馬裕儉 施志約 李吳耀 代興飛 李啟堂 嚴(yán)榮爽 潘呈 費(fèi)德銳 張穎

腰椎融合術(shù)結(jié)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療退行性病變、感染、創(chuàng)傷和腫瘤等各種腰椎疾病的基本術(shù)式[1]。前路腰椎椎間融合術(shù) ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF ) 和斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù) ( oblique lateral interbody fusion，OLIF ) 都是通過(guò)腰椎橫突前方進(jìn)入椎間盤的，前方入路較后方入路可提供簡(jiǎn)單且完整的椎間盤準(zhǔn)備并獲得很高的融合率，可顯著糾正冠狀面和矢狀面的失衡，可植入較大面積和體積的融合器有效恢復(fù)椎間隙和椎間孔高度從而實(shí)現(xiàn)間接減壓效果。尤其是 OLIF，通過(guò)腰大肌與主動(dòng)脈之間的天然解剖間隙進(jìn)入椎間盤，具有組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后腰痛較輕、恢復(fù)快、融合率高、cage 沉降率低、改善放射學(xué)參數(shù)等優(yōu)勢(shì)[2-4]，因此 OLIF 在 L2～5節(jié)段特別適合，臨床也廣泛開(kāi)展。在 L5～S1椎間盤前方，左右髂血管斜向下走行至兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，理論上髂血管間隙為 L5～S1椎間前入路手術(shù)提供了良好的解剖條件，可以很好地顯露 L5～S1椎間盤，實(shí)際上不同個(gè)體腰骶前髂血管的位置存在巨大的解剖學(xué)差異，限制了部分患者 OLIF 和 ALIF 的應(yīng)用，因此該節(jié)段前入路腰椎融合術(shù)引起的并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、逆行射精、術(shù)后腸梗阻、尿路損傷較少見(jiàn)，常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是血管損傷。文獻(xiàn)報(bào)道 L5～S1處的 OLIF ( OLIF51 ) 血管損傷率：4.3% ( 4 / 94 )，均為輕微血管損傷[4]；15.0%( 4 / 26 )，其中 3 例為重大血管損傷[5]；7.7% ( 4 / 52 )，其中 2 例為重大血管損傷[3]；系統(tǒng)回顧顯示 OLIF51 血管損傷率為 2.5%[6]。文獻(xiàn)報(bào)道 L5～S1處的 ALIF ( ALIF51 ) 血管損傷率：2.7% ( 4 / 149 )，其中 2 例為重大血管損傷，1 例失血量達(dá) 4000 ml[7]；2.6% ( 9 / 337 )，其中 2 例為重大血管損傷，失血量達(dá) 1500 ml[8]；3.4% ( 3 / 87 )，其中 1 例為重大血管損傷，失血量達(dá) 3000 ml[9]；7.8% ( 3 / 39 )，其中 2 例為重大血管損傷[5]；Meta 分析顯示 ALIF51 血管損傷率為 3.6%[10]。該節(jié)段的血管損傷均以左髂總靜脈( left common ilac vein，LCIV ) 損傷多見(jiàn)，盡管血管損傷率較低，但重大血管損傷如血管撕裂往往是致命的術(shù)中并發(fā)癥，因此術(shù)前評(píng)估 L5～S1節(jié)段周圍血管的解剖位置是非常必要的，筆者旨在綜述該節(jié)段周圍血管的解剖位置，期望為 L5～S1的 OLIF 和 ALIF 術(shù)前血管評(píng)估提供解剖學(xué)依據(jù)，避免術(shù)中血管損傷。

一、髂總靜脈匯合和腹主動(dòng)脈分叉高度的評(píng)估

腹主動(dòng)脈分叉和髂總靜脈匯合作為腰骶椎前方的主要血管解剖結(jié)構(gòu)，限制了 L5～S1椎間盤的充分顯露。綜合既往文獻(xiàn)對(duì)髂總靜脈匯合及腹主動(dòng)脈分叉與椎體關(guān)系的報(bào)道：如圖 1 所示，髂總靜脈匯合主要位于 L5椎體，主動(dòng)脈分叉主要位于 L4椎體。髂總靜脈匯合處始終位于穿過(guò)主動(dòng)脈分叉的矢狀軸的右側(cè)方和主動(dòng)脈分叉下方，髂總靜脈匯合處至主動(dòng)脈分叉處的平均距離為 18.7 mm[11]。Pirró等[11]報(bào)道 100% 的患者 L5～S1節(jié)段的前入路不受限于主動(dòng)脈分叉，7% 的患者 L5～S1節(jié)段的前入路受限于髂總靜脈匯合和異常的 LCIV。Datta 等[12]報(bào)道髂總靜脈匯合限制了 3% 的患者進(jìn)入 L5～S1椎間盤。Molinares 等[13]認(rèn)為髂總靜脈匯合高低與進(jìn)入 L5～S1椎間盤密切相關(guān)，匯合程度越低，找到 L5～S1椎間盤前通路的可能性越小，這一結(jié)果使得髂總靜脈匯合的高低成為預(yù)測(cè) L5～S1椎間盤可達(dá)性的決定性因素。Chen 等[14]證實(shí)了髂總靜脈匯合度越低，找到L5～S1椎間盤的可能性就越小的結(jié)論，由于大多數(shù)人的髂總動(dòng)脈高于髂總靜脈，髂總靜脈的匯合可能是 L5～S1椎間盤易達(dá)性的決定性因素。文獻(xiàn)報(bào)道髂總靜脈匯合高度有：27.0 mm[15]、23.7 mm[16]、20.1 mm[17]、15.5 mm[11]，測(cè)量髂總靜脈匯合處到 L5～S1椎間盤中點(diǎn)的距離、到 L5椎體下緣的距離、到骶角的距離，不同的測(cè)量方法和測(cè)量樣本可以解釋髂血管匯合高度的差異。Liu 等[17]建議測(cè)量髂血管間隙夾角頂點(diǎn)至 L5椎體下緣的距離，因?yàn)?L5椎體的暴露可作為 L5～S1椎間放置內(nèi)固定裝置的參考。筆者認(rèn)為 L5～S1椎間盤的可達(dá)性是髂總靜脈匯合處到骶骨角的距離。

Liu 等[17]根據(jù) L4椎體下緣與腹主動(dòng)脈分叉和髂總靜脈匯合的位置關(guān)系進(jìn)行了 A、B、C 分型：A 型指腹主動(dòng)脈分叉和髂總靜脈匯合均位于 L4椎體下緣以下；B 型指腹主動(dòng)脈分叉和髂總靜脈匯合均位于 L4椎體下緣以上；C 型指腹主動(dòng)脈分叉位于 L4椎體下緣以上而髂總靜脈匯合位于 L4椎體下緣以下。并定義暴露百分比為 L5～S1椎間隙上邊界暴露面積 / 椎間隙總寬度×100%，計(jì)算出 A、B 和C 型的暴露百分比分別為 32.21%、82.58% 和 54.68%。該發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中具有重要意義。在 L5～S1椎間前路手術(shù)中，不需要分離大血管即可顯露 B 型和 C 型 L5～S1椎間盤，防止了對(duì)髂血管的損傷，對(duì)于 A 型，由于左髂血管穿過(guò) L5～S1椎間盤正中矢狀面，術(shù)中需要向左向上拉動(dòng)髂血管，極有可能損傷髂血管。Capellade 等[15]根據(jù)腰骶區(qū)髂腔交界處和 LCIV 的位置將髂腔交界處的位置分為 4 種：極高、高、低和極低，將 LCIV 位置分為 3 種：外側(cè)、中間側(cè)、內(nèi)側(cè)。髂腔交界處和 LCIV 位置合并成 12 ( 3×4 )種形態(tài)結(jié)構(gòu)，極高外側(cè)形態(tài)結(jié)構(gòu)和高外側(cè)形態(tài)結(jié)構(gòu)，占比51.88%，代表了一個(gè)寬闊的血管窗，是一個(gè)安全 L5～S1椎間盤前入路。低外側(cè)形態(tài)結(jié)構(gòu)，占比 15.04%，代表了一個(gè)中等大小的血管窗口，且由于 LCIV 位于外側(cè)，L5～S1前路腰椎融合術(shù)時(shí)不需要移動(dòng)血管，在剩余的 33.08% 的研究人群中，代表的血管窗口較窄，可能需要對(duì)血管進(jìn)行一些移動(dòng)。高內(nèi)側(cè)、低中間側(cè)、極低外側(cè)、極低中間側(cè)、極低內(nèi)側(cè)形態(tài)結(jié)構(gòu)，占比 18.05%，由于髂靜脈結(jié)構(gòu)與L5～S1椎間盤重疊，血管窗口非常小，這一類型的患者，手術(shù)時(shí)需要相當(dāng)謹(jǐn)慎的血管移動(dòng)，極大地增加了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

二、髂血管間隙夾角的評(píng)估

普遍認(rèn)為髂血管間隙夾角由 LCIV 和右髂總動(dòng)脈構(gòu)成，Barrey 等[18]研究顯示，髂血管間隙夾角由左髂靜脈和右髂動(dòng)脈構(gòu)成的占 65%，由左右髂靜脈構(gòu)成的占 30%，由左右髂動(dòng)脈構(gòu)成的 5%。Liu 等[17]研究顯示，髂血管間隙夾角由 LCIV 和右髂總動(dòng)脈構(gòu)成的只占 87.00%，由左右髂總動(dòng)脈構(gòu)成的占 6.45%，由左右髂總靜脈構(gòu)成的占 3.23%，由 LCIV 和右髂總靜脈構(gòu)成的占 3.23%，髂間隙夾角平均為 ( 76.63±17.29 ) °，正中矢狀線將髂血管間隙夾角分為左右兩個(gè)亞角，分別為 ( 45.81±11.57 ) ° 和( 31.37±11.87 ) °，左下角更大，夾角頂點(diǎn)大部分位于正中矢狀面右側(cè) 1 cm 處，因此大部分左側(cè)髂血管斜行穿過(guò)L5～S1椎間盤，這一定位代表了 L5～S1椎間前路手術(shù)容易損傷左側(cè)髂血管的解剖學(xué)原因，還可作為 L5～S1椎間融合術(shù)植入物的參考依據(jù)[17]。不同學(xué)者測(cè)得的髂血管間隙夾角如表 1 所示[11,15,17,19-20]，平均大小為 74.1°，Capellades等[15]研究發(fā)現(xiàn)，髂總靜脈夾角的大小取決于髂腔交界處的高度，較高的髂腔交界具有較窄的夾角，同時(shí)意味著手術(shù)窗口也越小，該發(fā)現(xiàn)是基于髂血管在骨盆內(nèi)有固定的內(nèi)路徑的認(rèn)識(shí)，當(dāng)髂腔交界處較低且靠近骨盆時(shí)，髂靜脈從骨盆到中線有一水平軌跡。然而因?yàn)?LCIV 極外側(cè)和中間側(cè)位置的存在，即使髂腔交界處較高，髂總靜脈夾角較小的患者往往也有較寬的手術(shù)窗口。劉列華等[21]根據(jù)髂間三角頂點(diǎn) A 至 L5椎體下緣 D 的距離 ( AD ) 將髂間三角分為 4 型：AD 距離 ＞ 1.2 cm 為 Ⅰ 型髂間三角，較大，術(shù)野有良好顯露；AD 距離在 0.6～1.2 cm 之間為 Ⅱ 型髂間三角，中等大小，術(shù)野有中等顯露；AD 距離 ＞ 0～0.6 cm 為Ⅲ 型髂間三角，較小，顯露較差；AD 距離 ≤ 0 cm 為 Ⅳ型，沒(méi)有髂間三角或呈倒髂間三角，顯露極差。并定義L5～S1椎間盤暴露百分比 = ( L5椎體下緣髂血管間距 + S1椎體上緣髂血管間距 )÷2÷L5～S1椎間隙寬度×100%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型 L5～S1椎間盤顯露百分比分別為 78.3%、59.4%、42.5%[21]。

圖1 髂總靜脈匯合和腹主動(dòng)脈分叉與椎體的關(guān)系Fig.1 Relationship between confluence of common iliac vein, bifurcation of abdominal aorta and vertebral body

三、髂總靜脈位置的評(píng)估

LCIV 斜向左下走行在 L5～S1椎間盤前方，L5～S1的ALIF 和 OLIF 術(shù)中暴露椎間盤時(shí)易導(dǎo)致 LCIV 牽拉損傷，因此術(shù)中安全地松動(dòng)、牽拉、保護(hù) LCIV 是 L5～S1節(jié)段OLIF 和 ALIF 手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)之一，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)評(píng)估 LCIV 的位置和形態(tài)對(duì)降低其血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的。Chung 等[5]根據(jù) LCIV 的位置和移動(dòng)困難程度將其分為三型，如圖 2 所示：Ⅰ 型，LCIV 不需要移動(dòng)，LCIV 位于 L5～S1椎間盤左側(cè)長(zhǎng)度的 2 / 3 以上或位于浮動(dòng)位置；Ⅱ 型，LCIV 容易移動(dòng)，LCIV 位于 L5～S1椎間盤左側(cè)長(zhǎng)度的 2 / 3 內(nèi)側(cè)范圍內(nèi)，但 LCIV 下方有血管周圍脂肪組織；Ⅲ 型，LCIV 可能移動(dòng)困難，LCIV 下無(wú)血管周圍脂肪組織。Chung 等[3,5]認(rèn)為 Ⅲ 型 LCIV 下缺乏血管周圍脂肪組織的保護(hù)，不能提供足夠的活動(dòng)空間且 LCIV 與后腹膜和 L5～S1椎間隙周圍骨贅的粘連在 Ⅲ 型患者中很常見(jiàn)，也增加了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在沒(méi)有血管周圍脂肪組織的髂靜脈患者中，LCIV 損傷的發(fā)生率高達(dá) 26.7%，因此Ⅲ 型 LCIV 在術(shù)中牽拉時(shí)更容易發(fā)生血管損傷，L5～S1節(jié)段的 OLIF 一般不推薦用于 Ⅲ 型 LCIV。值得注意的是 Ko等[22]研究發(fā)現(xiàn) LCIV 周圍脂肪組織并不是包裹在血管周圍的，而是位于 LCIV 與椎體和椎間盤的前表面之間，另外前縱韌帶、骨膜和椎間盤周圍還存在一層椎體周圍膜，當(dāng)沒(méi)有脂肪組織時(shí)，椎體周圍膜附著在 LCIV 上，切斷并鈍性分離椎體周圍膜下的潛在間隙便可動(dòng)員 LCIV。Vargas-Moreno 等[23]針對(duì) L5～S1節(jié)段的 ALIF，提出了髂總靜脈血管解剖的 Berbeo-Diaz-Vargas ( BDV ) 4 種分型，如圖 3 所示 ：1A 型，左右髂總靜脈均與 Ⅰ 區(qū)接觸，左右髂靜脈相距不到 1 個(gè)區(qū)；1B 型，LCIV 與 Ⅰ 區(qū)接觸，右髂總靜脈與 Ⅰ 區(qū)無(wú)接觸但與 LCIV 相距不到 1 個(gè)區(qū)；1C 型，LCIV與 Ⅰ 區(qū)接觸，右髂總靜脈與 Ⅰ 區(qū)無(wú)接觸且與 LCIV 相距至少 1 個(gè)區(qū)，1D 型，LCIV 與 Ⅰ 區(qū)接觸，右髂總靜脈與Ⅰ 區(qū)無(wú)接觸且與 LCIV 相距至少 1 個(gè)區(qū)，但是右髂總靜脈的內(nèi)側(cè)分支與 LCIV 相距不到 1 個(gè)區(qū)；2 型，Ⅰ 區(qū)無(wú)髂血管接觸，左右髂血管與 Ⅱ 區(qū)接觸且相距至少 2 個(gè)區(qū)；3 型，Ⅰ 區(qū)無(wú)髂血管接觸，只有一側(cè)的髂血管超過(guò) 50%的面積位于 Ⅲ 區(qū)；4 型，左右髂血管超過(guò) 50% 的面積位于 Ⅲ 區(qū)。研究發(fā)現(xiàn) 4 型最常見(jiàn)，占 43.9%，出血程度、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)復(fù)雜性與 BDV 分類系統(tǒng)顯著相關(guān)，3 型和4 型出血率較低，分型越低手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)[23]。

表1 髂血管間隙夾角 ( ° )Tab.1 Included angle of the iliac vascular space ( ° )

圖2 OLIF 左髂總靜脈位置分型 [5]Fig.2 Location classification of OLIF left common iliac vein [5]

圖3 ALIF 左右髂總靜脈的 BDV 分型 [23]Fig.3 Location classification of ALIF left and right common iliac vein [23]

四、髂腰靜脈 ( iliolumbar vein，ILV ) 和骶正中動(dòng)脈的評(píng)估 ( middle sacral artery，MSA )

Davis 等[24]標(biāo)本研究顯示：ILV 起自髂總靜脈最常見(jiàn)，左側(cè) ILV 往往比右側(cè) ILV 有更遠(yuǎn)的起始點(diǎn)，ILV 平均長(zhǎng) 3.7 cm，平均寬 0.9 cm，右側(cè)明顯大于左側(cè)，左側(cè) ILV往往比右側(cè) ILV 有更多的分支。ILV 在髂總靜脈分叉下方約 3～4 cm 處橫向走行，然后在 L5椎體旁向內(nèi)側(cè)至外側(cè)走行，特別是 ILV 的垂直分支在 L4和 L5椎骨附近走行。Hamid 等[25]將 ILV 描述為靜脈系統(tǒng)，而不是單個(gè)靜脈。由于這些靜脈是無(wú)瓣膜的，血流方向隨不同的因素而變化，如果在手術(shù)中 ILV 損傷會(huì)發(fā)生大出血。Silvestre 等[26]回顧了 179 例行 OLIF 患者的數(shù)據(jù)，由于 ILV 和 LCIV 回縮困難，只有 3.4% 的患者在 L5～S1節(jié)段接受了 OLIF。因此 Zairi 等[27]建議行 L5～S1OLIF 時(shí)先識(shí)別并結(jié)扎 ILV，然后再向前收縮髂動(dòng)靜脈，而不是在髂血管之間直接進(jìn)入椎間盤，這種方法降低了 ILV 和腹下神經(jīng)叢受損的可能性。標(biāo)本研究顯示 MSA 作為定位 L5～S1中線的解剖學(xué)標(biāo)志，起自左髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，多位于骶前區(qū)的中線左側(cè)，距正中矢狀線的距離 2～4 mm，其平均寬度為 2.14～2.50 mm[21,28]。從髂總血管涌出點(diǎn)至骶角的距離是 MSA 損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，平均距離為 2.73 cm，脊柱醫(yī)師可以沿著 MSA 向上 2.47～2.99 cm，很容易地識(shí)別和保護(hù)髂總血管[29]。在 L5～S1的前路手術(shù)中，進(jìn)入椎間盤之前先識(shí)別和控制 ILV 和 MSA 是非常關(guān)鍵的步驟。

五、血管窗大小的評(píng)估

L5～S1椎間水平左側(cè)髂血管內(nèi)側(cè)緣到正中矢狀線的距離構(gòu)成 OLIF51 的血管窗、左右髂血管之間的距離構(gòu)成ALIF51 的血管窗，血管窗是可以直接手術(shù)的區(qū)域，血管窗等于實(shí)際手術(shù)窗，因此血管窗的大小對(duì)手術(shù)至關(guān)重要，血管窗越大，術(shù)中需要?jiǎng)訂T髂血管的可能就越小，術(shù)中損傷髂血管的風(fēng)險(xiǎn)就越低。文獻(xiàn)中記錄的血管窗大小如表 2和表 3，不同研究得到的血管窗平均值存在差異，這可能是研究方式、研究對(duì)象、樣本量造成的，同一研究血管窗最大值與最小值相差巨大，這是由髂總靜脈匯合位置和主動(dòng)脈分叉位置的高低決定的，位置越低血管窗越小。Liu等[17]、Molinares 等[13]研究顯示女性血管窗大于男性血管窗，在女性中似乎觀察到更大的進(jìn)入 L5～S1椎間盤的窗口，但血管窗的大小在性別中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，Chen 等[14]研究顯示，血管窗的大小在性別中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管男性和女性在解剖學(xué)上存在差異，但性別不會(huì)顯著影響血管窗的大小，性別不應(yīng)被視為預(yù)測(cè)血管窗大小的決定因素。髂總靜脈匯合的高低、LCIV 的位置及髂血管間隙夾角的大小才是決定血管窗大小的解剖學(xué)因素。

血管窗的大小對(duì)前路進(jìn)入 L5～S1椎間盤起著決定性的作用：Nagamatsu 等[16]通過(guò)窗口 A ( 在 L5椎體下終板水平上測(cè)量了左右髂血管之間的距離 ) 對(duì) OLIF51 的可行性進(jìn)行評(píng)估：1 級(jí)，A 窗 ＞ 20 mm，易于操作；2 級(jí)，A 窗 15～20 mm，可能操作但困難；3 級(jí)，A 窗 ＜ 15 mm，不可能操作；Liu 等[30]認(rèn)為，如果實(shí)際血管窗 ( L5～S1椎間盤前左髂血管至正中矢狀線的距離 ) ＜ 1 cm，髂血管損傷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，外科醫(yī)師應(yīng)改用其它腰椎融合術(shù)；Choi 等[31]建議對(duì)于血管窗 ( L5～S1椎間盤前 LCIV 至右髂總靜脈間的距離 ) ＜ 1.5 cm 且無(wú)血管周圍脂肪的患者，手術(shù)窗是不夠的，L5～S1節(jié)段行 OLIF 入路時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎，而不是基于 LLIF 椎間融合器尺寸早期推薦的血管窗 ＜ 1 cm。目前L5～S1節(jié)段的 OLIF 存在髂血管間隙左側(cè)入路、左側(cè)腰大肌前入路、右側(cè)腰大肌前入路[32]，Berry 等[33]建議當(dāng)LCIV 內(nèi)側(cè)緣位于經(jīng) L5～S1上下關(guān)節(jié)突的旁正中矢狀線內(nèi)側(cè)且血管周圍無(wú)脂肪組織時(shí)，OLIF51 經(jīng)左髂血管內(nèi)側(cè)間隙入路可能具有挑戰(zhàn)性，可以考慮右側(cè)腰大肌前入路。Gong 等[34]認(rèn)為當(dāng)髂總靜脈位于安全線 ( 一條橫跨髂翼左右最高點(diǎn)與“小關(guān)節(jié)線”和椎體后緣交點(diǎn)的線 ) 上方時(shí)，腰大肌前入路是可行的。術(shù)中牽引腰大肌可顯著擴(kuò)大手術(shù)窗，Tannoury 等[35]報(bào)道術(shù)中右側(cè)腰大肌與髂血管的距離為 3.0 mm，牽引腰大肌后為 34.5 mm；術(shù)中左側(cè)腰大肌與髂血管的距離為 1 mm，牽引腰大肌后為 31 mm。Ng 等[36]通過(guò)評(píng)估 LCIV 的位置、LCIV 是否存在周圍脂肪組織、左右髂總靜脈之間血管窗的大小，將 L5～S1節(jié)段 ALIF 的可行性分為 3 個(gè)等級(jí)，容易：血管窗 ＞ 35 mm 且 LCIV 周圍存在脂肪組織且 LCIV 位于 A 區(qū)，困難：血管窗 ＜ 25 mm且 LCIV 周圍不存在脂肪組織且 LCIV 位于 C 區(qū)或 D 區(qū)。稍困難：所有不能完全滿足容易和困難的標(biāo)準(zhǔn)。OLIF 血管窗的定義尚存爭(zhēng)議，Nagamatsu 等[16]、Choi 等[31]認(rèn)為L(zhǎng)5～S1的 OLIF 血管窗定義為軸位上 LCIV 與右髂總靜脈的距離比左側(cè)髂血管內(nèi)側(cè)緣到正中矢狀線的距離更切合實(shí)際。

表2 OLIF 血管窗：左髂血管至正中矢狀線的距離 ( x-±s，mm )Tab.2 OLIF vascular window: the distance from the left iliac vessel to the median sagittal line ( ±s , mm )

表2 OLIF 血管窗：左髂血管至正中矢狀線的距離 ( x-±s，mm )Tab.2 OLIF vascular window: the distance from the left iliac vessel to the median sagittal line ( ±s , mm )

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表3 ALIF 血管窗：左右髂血管之間的距離 ( x-±s，mm )Tab.3 ALIF vascular window: the distance between the left and right iliac vessels ( ±s , mm )

表3 ALIF 血管窗：左右髂血管之間的距離 ( x-±s，mm )Tab.3 ALIF vascular window: the distance between the left and right iliac vessels ( ±s , mm )

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六、體位改變導(dǎo)致血管移動(dòng)的評(píng)估

目前針對(duì) L5～S1節(jié)段前方入路術(shù)前血管評(píng)估的研究主要是利用仰臥位患者的影像學(xué)檢查，OLIF 術(shù)中患者取側(cè)臥位，必須考慮體位改變帶來(lái)的血管窗改變。Choi 等[31]研究了 20 例患者腰椎術(shù)前 MRI，于同一天在同一中心分別行仰臥位和側(cè)臥位的 MRI 成像掃描，在軸位圖像上測(cè)量 L5～S1椎間盤前 LCIV 至右髂總靜脈間的距離，該距離定義為裸窗，仰臥位時(shí)裸窗平均大小為 ( 27.0±9.4 ) mm，側(cè)臥位時(shí)裸窗平均大小為 ( 22.0±8.3 ) mm，仰臥位和側(cè)臥位最大裸窗值分別為 46 mm 和 40 mm，最小裸窗值分別為 8 mm 和4 mm。體位從仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位后裸窗平均縮小 ( 5.2±3.6 ) mm，減少了 ( 20±12 ) %，體位改變后裸窗縮小具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明當(dāng)患者處于側(cè)臥位時(shí)，髂總靜脈之間的絕對(duì)寬度減小，這一效應(yīng)是由于重力拉動(dòng) LCIV 和左髂總動(dòng)脈所致。這突出了術(shù)前測(cè)量和評(píng)估裸窗的存在和大小在計(jì)劃 L5～S1節(jié)段行 OLIF 入路時(shí)的重要性。他們建議，接受 OLIF 的患者應(yīng)常規(guī)通過(guò)術(shù)前側(cè)臥位 MRI 檢查，以準(zhǔn)確評(píng)估進(jìn)入 L5～S1椎間盤的可行性。Farah 等[40]研究了 10 位受試者分別在仰臥位和右側(cè)臥位時(shí)左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲 30°～40°、伸展?fàn)顟B(tài)下的 MRI。當(dāng)受試者保持左側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)時(shí)，體位由仰臥位變?yōu)橛覀?cè)臥位后，左側(cè)髂總動(dòng)脈向右側(cè)移動(dòng)了 5.61 mm，而左側(cè)髂總靜脈向右側(cè)移動(dòng)了 0.92 mm；當(dāng)受試者保持左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲 30°～40° 狀態(tài)時(shí)，體位由仰臥位變?yōu)橛覀?cè)臥位后，左側(cè)髂總動(dòng)脈向右側(cè)移動(dòng)了 0.47 mm，而左側(cè)髂總靜脈向左側(cè)移動(dòng)了0.94 mm。當(dāng)受試者保持右側(cè)臥位時(shí)，髖關(guān)節(jié)由伸展體位變?yōu)榍w位后，左髂總動(dòng)脈向左移動(dòng) 5.14 mm，LCIV 向左移動(dòng) 1.86 mm。Farah 等[40]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)位置的改變與手術(shù)通道的顯著加寬無(wú)關(guān)，OLIF 手術(shù)時(shí)推薦體位采用左髖關(guān)節(jié)伸展的右側(cè)臥位，這種姿勢(shì)會(huì)移位血管結(jié)構(gòu)并減少腰大肌的體積，可以避免和減少術(shù)中血管損傷。

目前 OLIF51 手術(shù)血管窗的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和適合手術(shù)的大小標(biāo)準(zhǔn)具有爭(zhēng)議性且手術(shù)入路具有個(gè)性化，共識(shí)認(rèn)為應(yīng)在 L5下終板水平的軸位 MRI 圖像測(cè)量血管窗的大小，術(shù)者應(yīng)根據(jù)血管窗大小和髂血管的位置選擇合適的入路[41]。髂總靜脈匯合高度、LCIV 位置、髂血管間隙夾角、血管窗大小是進(jìn)入 L5～S1椎間盤的決定性解剖因素，血管窗最大值與最小值之間巨大的差異性突出了術(shù)前評(píng)估 L5～S1周圍血管位置、形態(tài)、血管裸窗大小的重要性，MRI 和MRA 只能在二維平面上進(jìn)行術(shù)前血管評(píng)估，3D-CTA 成像雖然能在三維上評(píng)估血管，但有造影劑過(guò)敏性的風(fēng)險(xiǎn)，融合 CT-MRI 的成像技術(shù)[16]既能在三維上為 L5～S1節(jié)段的ALIF 和 OLIF 術(shù)前血管評(píng)估提供多種信息，也能避免造影劑過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。