嚴(yán)康明 黃干 曹家俊 趙珍玉 張軍

腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH )是在椎間盤退變基礎(chǔ)上，髓核從破裂纖維環(huán)和軟骨終板突出并刺激或壓迫神經(jīng)脊髓，進(jìn)而引起臨床綜合征的一種退行性腰椎疾病，表現(xiàn)為腰部和腿部疼痛[1]。保守治療是主要治療策略，但當(dāng)臨床癥狀無法緩解或復(fù)發(fā)頻率較高時(shí)，需行椎間盤切除術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)脊柱手術(shù)逐漸取代開放式椎間盤切除術(shù)，已成為治療 LDH 的重要方法[2]。近年來，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡 ( unilateral biportal endoscopy，UBE ) 技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，被用于治療 LDH，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和成本效益高等優(yōu)勢[3]。但在充分圍術(shù)期管理后，部分 LDH 患者術(shù)后血紅蛋白 ( hemoglobin，Hb ) 下降且低于預(yù)期值，與圍術(shù)期失血量并不對應(yīng)[4]。麻醉醫(yī)師和骨科醫(yī)師術(shù)中主要考慮可見失血量，也包括術(shù)后引流量，而忽略穿透組織成分、椎管內(nèi)殘留血液和溶血導(dǎo)致的失血量，該部分失血稱之為隱性失血 ( hidden blood loss，HBL )[5]，其概念最初在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中被提出[6]，因 HBL 不可見性，通常不會被當(dāng)作常規(guī)臨床項(xiàng)目評估和計(jì)算。大量 HBL 可能增加輸血率、感染率、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及貧血等不良癥狀，影響術(shù)后恢復(fù)速度，延長住院時(shí)間，增加診療成本[7]。研究顯示，相較開放式椎間盤切除術(shù)，顯微椎間盤切除術(shù)并不能降低 LDH 患者 HBL[8]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù) ( unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED ) 作為一種微創(chuàng)手術(shù)，大多數(shù)醫(yī)師在圍術(shù)期會忽略 HBL，這與切口小、創(chuàng)傷小主觀印象有關(guān)。因此，回顧分析 2018 年 6 月至 2022 年12 月間接受 UBED 治療的 200 例 LDH 患者臨床資料，并計(jì)算 HBL 量，通過確定影響 HBL 量的風(fēng)險(xiǎn)因素來識別高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，以便更加關(guān)注術(shù)中止血和圍術(shù)期失血管理。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) CT 和 ( 或 ) MRI 診斷為單節(jié)段者；( 2 ) 癥狀表現(xiàn)腰腿疼痛，伴有下肢放射痛、酸、麻，伴或不伴神經(jīng)功能障礙者；( 3 ) 保守治療4 周以上效果不佳或頻繁復(fù)發(fā)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎腫瘤、感染、外傷及手術(shù)史者；( 2 ) 復(fù)發(fā)性 LDH、嚴(yán)重中央椎管狹窄、化膿性椎間盤炎和椎間盤鈣化者；( 3 ) 脊柱側(cè)凸、強(qiáng)直性脊柱炎或其它脊柱畸形以及馬尾綜合征者；( 4 ) 阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥或酗酒史者；( 5 )糖尿病、嚴(yán)重風(fēng)濕病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等全身性疾病者；( 6 ) 使用抗凝或抗血小板藥物者；( 7 ) 肝、腎功能障礙，異常出血和凝血功能異常者。

二、一般資料

本組共納入 200 例患者，平均年齡 ( 49.64±9.51 ) 歲；性別：男 122 例，女 78 例；平均體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 24.68±1.89；美國麻醉師協(xié)會 ( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 評分：1～2 分 169 例，3 分 31 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4 例，糖尿病 26 例；TC ( 4.74±1.21 ) mmol / L，TG( 1.85±1.72 ) mmol / L，HDL ( 1.14±0.31 ) mmol / L，LDL ( 2.74±0.76 ) mmol / L，Hb ( 121.17±16.58 ) g / L，ALB ( 38.74±3.28 ) g / L，PLT ( 241.68±72.16 )×109/ L，PT ( 11.97±1.18 ) s，APTT ( 29.19±5.26 ) s，F(xiàn)IB ( 2.64±0.67 ) g / L，D-D ( 0.47±0.56 ) μg / ml，軟組織厚度，椎旁肌厚度，皮下層厚度，LDH 位置：L3～4椎體 12 例，L4～5椎體 123 例，L5～S1椎體65 例；手術(shù)時(shí)間 ( 102.24±46.05 ) min。

三、研究方法

1. 數(shù)據(jù)收集：收集所有患者年齡、性別、BMI、ASA 評分、基礎(chǔ)疾病、總膽固醇 ( total cholesterol，TC )、甘油三酯 ( triglycerides，TG )、高密度脂蛋白( high density lipoprotein，HDL )、低密度脂蛋白 ( low density lipoprotein，LDL-C )、血紅蛋白 ( hemoglobin，Hb )、白蛋白 ( albumin，ALB )、血小板計(jì)數(shù) ( platelet count，PLTc )、凝血酶原時(shí)間 ( prothrombin time，PT )、活化部分凝血活酶時(shí)間 ( activated partial thromboplastin time，APTT )、纖維蛋白原 ( fibrinogen，F(xiàn)IB )、D-二聚體 ( D-dimer，D-D )、軟組織厚度、椎旁肌厚度，皮下層厚度、LDH 位置、手術(shù)時(shí)間。

2. 手術(shù)方法：參考高速等[9]學(xué)者描述的手術(shù)方案，患者完善術(shù)前檢查確定 LDH 位置 ( 圖 1a、b )。麻醉滿意后，患者取俯臥位，臥于脊柱手術(shù)托架上，C 型臂 X 線機(jī)定位 LDH 位置 ( 圖 1c )，常規(guī)消毒鋪巾，中線外側(cè) 1.0～1.5 cm 處做 2 個(gè)皮膚切口，分別長約 0.6 cm 和 0.8 cm ( 圖 1d )，上椎板下緣表面為內(nèi)鏡插入切口，下椎板上緣表面為手術(shù)器械插入切口。建立工作通道，左手持鏡，離子刀鏡下剝離軟組織，磨鉆擴(kuò)大椎板間隙，進(jìn)行開窗，切除腰椎間隙黃韌帶，顯露硬膜 ( 圖 1e )。以神經(jīng)剝離器分離硬膜、周圍組織和神經(jīng)根膜，以髓核鉗逐一清除突出髓核組織 ( 圖 1f )，清除徹底后，多方位探查，給予縫合皮膚切口 ( 圖 1g )。

3. HBL 計(jì)算：根據(jù)患者性別、身高、體重?cái)?shù)據(jù)，采用 Kara 等[10]學(xué)者報(bào)道計(jì)算方法：( 1 ) 血容量 ( blood volume，BV ) = k1×身高 ( m )3+ k2×體重 ( kg ) + k3。其中，k1、k2、k3 是根據(jù)患者性別不同而變化的常數(shù)。男性患者：k1 = 0.3669，k2 =0.03219，k3 = 0.6041；女性患者：k1 = 0.3561，k2 =0.03308，k3 = 0.1833；( 2 ) 總失血量 ( total blood loss，TBL ) = BV× [ 術(shù)前 1 天紅細(xì)胞壓積 ( hematocrit，Hct ) - 術(shù)后第 3 天 Hct ] / [ ( 術(shù)前 1 天 Hct + 術(shù)后第 3 天 Hct ) / 2 ]；( 3 ) HBL = TBL + 輸血量 - 可見失血量 ( visible blood loss，VBL )[11]。其中 VBL = 吸引瓶液體體積 - 灌洗液體積 - 紗布血量體積。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率 ( % ) 表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用 Pearson 相關(guān)性和多元線性回歸分析 HBL 獨(dú)立影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、200 例 LDH 患者 HBL 特征分析

200 例 LDH 患者術(shù)前 1 天和術(shù)后第 3 天 Hct分別為 ( 38.01±5.36 ) % 和 ( 31.31±5.11 ) %，PBV、TBL、VBL 和 HBL 分別為 ( 4.84±0.68 ) L、( 469.98±35.41 ) ml、( 174.42±33.47 ) ml 和 ( 295.56±42.41 ) ml。HBL 占 TBL 的 62.9%。

二、LDH 患者一般臨床資料與 HBL 量關(guān)系分析

男性，ASA 評分 3 分，高血壓和糖尿病患者HBL 量分別高于女性，ASA 評分 1～2 分，無高血壓和糖尿病患者 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )。年齡 (r=0.352 )、BMI (r= 0.254 )、手術(shù)時(shí)間 (r= 0.385 )和椎旁肌厚度 (r= 0.311 ) 與 LDH 患者 HBL 量呈正相關(guān) (P＜ 0.05 )，Hb (r= -0.534 )、ALB (r=-0.425 )、APTT (r= -0.301 ) 和 FIB (r= -0.421 ) 與LDH 患者 HBL 量呈負(fù)相關(guān) (P＜ 0.05 )，余指標(biāo)與LDH 患者 HBL 量呈無相關(guān)性 (P＞ 0.05 )。

三、LDH 患者 HBL 的多元線性回歸分析

將上述分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床變量納入多元線性回歸模型中，結(jié)果顯示男性、BMI 越高、高血壓、FIB 越低、手術(shù)時(shí)間越長和椎旁肌厚度增加是 HBL 量增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

表1 LDH 患者計(jì)量資料與 HBL 量的分析結(jié)果Tab.1 Results of the analysis of LDH patients' measures and HBLvolume

表2 LDH 患者 HBL 量的多元線性回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of multiple linear regression analysis of HBL volume in LDH patients

討 論

LDH 治療方法包括保守治療 ( 物理治療、藥物治療和臥床休息等 ) 和手術(shù)治療 ( 各種椎間盤切除術(shù) )。約 60%～90% 的 LDH 患者可通過保守治療緩解，但保守治療無效患者則采取手術(shù)治療來緩解臨床癥狀。UBED 作為近期新主流手術(shù)方法之一，具有明顯臨床微創(chuàng)優(yōu)勢。其中，內(nèi)鏡下視野清晰是術(shù)中最為關(guān)鍵一步，而術(shù)中出血是影響其主要因素。鏡下大量出血會嚴(yán)重影響手術(shù)甚至終止手術(shù)，可引起硬膜囊撕裂、硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷、切除不完全和感染等并發(fā)癥。然而，UBED 因術(shù)中失血不明顯，常常忽視滲入組織、殘留在無效腔內(nèi)、因溶血引起失血，低估 UBED 實(shí)際失血量，導(dǎo)致失血相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是貧血的老年患者。高HBL 量可能導(dǎo)致器官灌注不足，增加心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后康復(fù)水平，延長住院時(shí)間和增加診療成本?？陀^和準(zhǔn)確評估 HBL 量有助于全面掌握患者全身狀況，確?；颊邍g(shù)期安全。幾項(xiàng)開放性和微創(chuàng)性脊柱手術(shù)患者中均觀察到高于預(yù)期失血量。頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者平均 HBL 為 ( 337.2±187.8 ) ml，占圍術(shù)期 TBL 的 46.8%[12]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者平均 HBL 為 ( 164.00±112.02 ) ml，占圍術(shù)期 TBL 的 40.65%[13]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者平均 HBL ( 204.0±89.6 ) ml[14]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)患者中也觀察到 HBL 量高達(dá) ( 341.04±191.15 ) ml[15]。出乎意料的是，本研究患者平均 HBL 量為 ( 295.56±42.41 ) ml，占圍術(shù)期 TBL 的 62.9%，其 HBL 量遠(yuǎn)高于預(yù)期量且高于微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者。實(shí)際上，這些研究結(jié)果提示 UBED 治療的 LDH 患者 HBL 量高于預(yù)期值且被臨床忽略。

大約 60% 的 HBL 主要是組織外滲導(dǎo)致，40%可歸因于溶血[16]，但 HBL 確切機(jī)制依然尚未完全闡明。本研究通過多元線性回歸篩選和識別出男性、BMI 越高、高血壓、手術(shù)時(shí)間越長、FIB 越高和椎旁肌厚度增加是 HBL 量增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性肌肉含量通常多于女性，術(shù)間肌肉和軟組織損傷更大。BMI 越高患者有更多血液外滲空間。高血壓患者比血壓正常患者更易出血，這與血流動力學(xué)和血液成分變化有關(guān)[17]。手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中創(chuàng)傷越大，術(shù)后無效腔內(nèi)殘余失血量增加；也會導(dǎo)致術(shù)后高炎癥反應(yīng)，增加機(jī)體溶血風(fēng)險(xiǎn)[18]。FIB 是一種炎癥蛋白，在凝血酶存在下會轉(zhuǎn)化為纖維蛋白并直接影響血小板黏附和活化。有趣的是，其它研究結(jié)果[19]顯示 FIB 水平越高，腰椎后路融合術(shù)患者 HBL量越高。這與本研究結(jié)果相反。筆者分析，F(xiàn)IB 水平較高患者處于高凝狀態(tài)，出血可能會在腔隙或無效腔中凝固，術(shù)后引流量降低。因此，計(jì)算的 HBL量會高于真實(shí)量。相反，UBED 治療的 LDH 患者術(shù)后均無引流，F(xiàn)IB 水平較高患者易形成血栓并自行止血，所有患者術(shù)后出血均可視為 HBL。椎旁肌越厚 HBL 量越大?？赡軆煞N解釋：( 1 ) 肌肉組織血液供應(yīng)豐富，術(shù)中需要建立更長工作通道，增加切口和術(shù)中出血；( 2 ) 椎旁肌肉組織厚度與大量血液浸潤有關(guān)，血液滲透到組織空間。在術(shù)前通過 MRI 評估患者腰椎椎旁肌厚度，盡可能術(shù)中實(shí)現(xiàn)滿意的肌肉組織止血，能有助于降低 HBL 量。

本研究提示 UBED 治療的 LDH 患者 HBL 須被額外關(guān)注，包括制訂降低 HBL 量的策略和方案。筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，即合理手術(shù)策略和術(shù)中止血藥物。具體包括熟練掌握解剖學(xué)和手術(shù)技術(shù)，避免不必要術(shù)中創(chuàng)傷。術(shù)中可靜脈滴注氨甲環(huán)酸，這被證實(shí)能有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者 HBL 量[20]。

本研究存在一定局限性。( 1 ) 為單中心回顧性研究，例數(shù)較少。因此，結(jié)果普遍性需進(jìn)一步證實(shí)；( 2 ) 很難準(zhǔn)確計(jì)算手術(shù)巾和敷料附著血液量，因此影響 HBL 量；( 3 ) 本研究在術(shù)后第 3 天評估Hct，術(shù)后靜脈輸液可能會稀釋 Hct 而影響 HBL 量。

綜上所述，UBED 治療的 LDH 患者存在大量HBL。男性、BMI、高血壓、手術(shù)時(shí)間、FIB 和椎旁肌厚度是影響 HBL 量的因素。通過評估和定位這些因素可以重點(diǎn)關(guān)注高?；颊?，確保圍術(shù)期安全及提高預(yù)后。