葛文理 范小春 明海君 韋林 王帥

腰椎退行性病變已成為脊柱外科領域普遍性疾病，研究顯示其發(fā)病率隨著人口老齡化進程加劇而逐年升高，嚴重影響患者日常生產(chǎn)生活[1]。傳統(tǒng)后路椎間融合術是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術式，具有減壓徹底、有效重建及穩(wěn)定脊柱序等優(yōu)勢[2]，但其對脊柱椎旁肌、后方韌帶復合體等損傷較大，術后易產(chǎn)生頑固性腰背痛及腰椎失穩(wěn)等醫(yī)源性并發(fā)癥[3]。此后，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合 ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF ) 技術逐漸運用于腰椎融合，有效避免了傳統(tǒng)開放性腰椎融合術缺點，但其對椎旁肌及椎體附件的損傷問題依然存在[4-5]。目前隨著微創(chuàng)理念的不斷深入普及，脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡技術逐步運用于腰椎融合術中[6]。其中單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術( unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF ) 是目前腰椎融合術中最為新興的手術方式。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術 ( unilateral biportal endoscopic technique，UBE ) 理念最早由 De Antoni 等[7]提出，2017 年 Heo 等[8]正式將此技術命名為 UBE 技術。此后近 2 年國內(nèi)外學者相繼報道 ULIF 技術，但均為單篇小樣本量報道，且不同報道并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。此外，ULIF 技術屬近 2 年創(chuàng)新手術，目前尚無指南或循證醫(yī)學證據(jù)明確評估其安全性[9]。因此，本研究擬采用 Meta 分析方法，通過擴大樣本量，基于循證醫(yī)學角度綜合評估 ULIF 技術并發(fā)癥發(fā)生率，科學評估其安全性，為臨床提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 研究類型：觀察性研究，包括回顧性及前瞻性研究；( 2 ) 研究對象：接受 ULIF 的腰椎退變性疾病患者；( 3 ) 干預措施：單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下行腰椎間融合術；( 4 ) 結(jié)局指標：總并發(fā)癥發(fā)生率、硬膜撕裂發(fā)生率、硬膜外血腫發(fā)生率、神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率、其它并發(fā)癥發(fā)生率。

2. 排除標準：( 1 ) 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下單純減壓，未行融合的文獻；( 2 ) 無法獲得全文的文獻；( 3 ) 文獻語種非中英文；( 4 ) 非臨床論著，如綜述、實驗類文獻、會議論文等；( 5 ) 數(shù)據(jù)邏輯性及可信度較差的文獻；( 6 ) 樣本量較少的文獻 ( 不足 40 例 )。

二、文獻檢索策略

中文主要檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫，英文檢索 EMbase、Web of Science、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，搜集有關 ULIF 的臨床研究，文獻檢索時間從建庫至 2023 年 4 月 30 日。通過主題詞和自由詞兩者相結(jié)合的方式進行文獻檢索，中文檢索詞包括“單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術”“單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎間融合術”“雙通道內(nèi)鏡輔助下脊柱手術”“雙通道內(nèi)鏡減壓手術”“腰椎退變性疾病”“腰椎融合手術”“并發(fā)癥”；英文檢索詞包括“unilateral biportal endoscopy”“unilateral biportal endoscopic surgery”“biportal endoscopic spinal surgery”“unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion”“ULIF”“UBE”“UBES”“BESS”。以PubMed 檢索為例，檢索策略為：

#1 unilateral biportal endoscopy OR unilateral biportal endoscopic surgery OR biportal endoscopic spinal surgery OR unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion OR UBE OR UBES OR BESS OR ULIF

#2 Spinal Fusion [MeSH Terms]

#3 fusions spinal OR spinal fusions OR Spondylodesis OR Spondylodeses OR Spondylosyndesis OR interbody fusion OR lumbar fusion

#4 #2 OR #3

#5 #1 AND #4

三、文獻篩選及資料提取

根據(jù)事先計劃，將目標數(shù)據(jù)庫檢索到的所有文獻導入文件管理軟件中，安排 2 名文獻評價人員獨立對納入文獻進行篩選，之后相互進行交叉核對，如若對文獻評價結(jié)果產(chǎn)生分歧，則相互討論并邀請第三方協(xié)助解決。文獻資料提取主要內(nèi)容為納入文獻的相關信息：作者、年份、國家、研究類型、樣本量、年齡、并發(fā)癥情況等。

四、文獻質(zhì)量評價

由 2 名評價人員獨立評價最終納入文獻的偏倚風險，本次納入的為回顧性及前瞻性研究，均屬非隨機對照研究，文獻質(zhì)量評估采用 ROBINS-I 量表[10]評估。依據(jù)評估工具中信號問題，回答“可能是”“可能不是”“是”“否”“沒有”等，對每個偏倚風險領域進行評估，評估結(jié)果為高、中、低或不清楚。

五、統(tǒng)計學處理

本 Meta 分析采用 RevMan 5.4 軟件進行單個率Meta 分析。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗和I2相結(jié)合進行判斷。當不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；當存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行分析，并且進行敏感性分析找到異質(zhì)性來源。Meta 分析結(jié)果以森林圖形式表示，Meta 分析檢驗水準 α = 0.05。采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻篩選過程及結(jié)果

通過文獻檢索策略，檢索各大數(shù)據(jù)庫，初步檢索出文獻 1125 篇，通過閱讀文題、摘要及全文后排除不相關文獻，最終納入 Meta 分析文獻 15 篇[8-9,11-23]，總樣本量 987 例，文獻具體篩選流程和結(jié)果具體見圖 1。

二、文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖。所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)具體如下：PubMed ( n = 262 )，Embase ( n = 338 )，Web of Science ( n =185 )，中國知網(wǎng) ( n = 154 )，萬方 ( n = 152 )，中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng) ( n = 34 )Fig.1 Literature screening flowchart: PubMed ( n = 262 ), Embase( n = 338 ), Web of Science ( n = 185 ), CNKI ( n = 154 ), Wanfang ( n =152 ), and the Chinese Biomedical Literature Service System ( n = 34 )

最終納入文獻的基本信息匯總具體見表 1，共納入 15 篇[8-9,11-23]觀察性研究，其中英文文獻 9 篇[8,11-12,15-18,22-23]，中文文獻 6 篇[9,13-14,19-21]；前瞻性研究6 篇[8-9,13,15,19,21]，回顧性研究 9 篇[11-12,14,16-18,20,22-23]。共納入 5 項結(jié)局指標：總并發(fā)癥發(fā)生率、硬膜撕裂發(fā)生率、硬膜外血腫發(fā)生率、神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率、其它并發(fā)癥發(fā)生率，其它并發(fā)癥發(fā)生情況見表 2。納入研究的質(zhì)量評價見表 3。

三、Meta 分析結(jié)果

1. 總并發(fā)癥發(fā)生率：15 篇[8-9,11-23]文獻提及ULIF 總并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示存在輕度統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2= 58%，P= 0.002 )，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結(jié)果顯示，ULIF 總并發(fā)癥的發(fā)生率為 9% (MD= 0.09，95%CI：0.06～0.11，P＜0.000 01 ) ( 圖 2 )。

2. 硬膜撕裂發(fā)生率：13 篇[8-9,11,13-19,21-23]文獻提及ULIF 硬膜撕裂發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2= 0.00%，P= 1.00 )，采用固定效應模型進行 Meta 分析，結(jié)果顯示，ULIF 術后硬膜撕裂并發(fā)癥的發(fā)生率為 3% [MD= 0.03，95%CI：0.02～0.04，P＜ 0.000 01 ) ( 圖 3 )。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic features of the included literature

表2 其它并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.2 Other complications

表3 納入研究的質(zhì)量評價Tab.3 Quality assessment of included studies

圖2 總并發(fā)癥發(fā)生率森林圖Fig.2 Forest plot of total complication rate

3. 硬膜外血腫發(fā)生率：8 篇[8,11-12,15,19-21,23]文獻提及 ULIF 硬膜外血腫發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示存在統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2= 81%，P＜ 0.000 01 )，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結(jié)果顯示，ULIF 術后硬膜外血腫的發(fā)生率為 5% (MD= 0.05，95%CI：0.01～0.08，P= 0.004 ) ( 圖 4 )。

4. 神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率：7 篇[12-14,18-19,21,23]文獻提及 ULIF 神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2=0.00%，P= 0.95 )，采用固定效應模型進行 Meta 分析，結(jié)果顯示，ULIF 術后神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率為 2% (MD= 0.02，95%CI：0.01～0.04，P=0.001 ) ( 圖 5 )。

5. 其它并發(fā)癥發(fā)生率：8 篇[9,11-15,19,22]文獻提及ULIF 其它并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2= 0%，P= 0.66 )，采用固定效應模型進行 Meta 分析，結(jié)果顯示，ULIF 其它并發(fā)癥發(fā)生率為 3% (MD= 0.03，95%CI：0.01～0.04，P=0.0001 ) ( 圖 6 )。

四、敏感性分析

本研究總共納入 15 篇[8-9,11-23]文獻，總共 5 項結(jié)局指標，其中硬膜撕裂發(fā)生率 (I2= 0.00%，P=1.00 )、神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率 (I2=0.00%，P= 0.95 )、其它并發(fā)癥發(fā)生率 (I2= 0%，P=0.66 ) 均不存在異質(zhì)性，只有總并發(fā)癥發(fā)生率 (I2=58%，P= 0.002 )、硬膜外血腫發(fā)生率 (I2= 81%，P＜ 0.000 01 ) 存在異質(zhì)性，對此兩項指標進行敏感性分析，剔除梁昌詳?shù)萚20]的文獻后，總并發(fā)癥發(fā)生率 (I2= 0%，P= 0.58 )、硬膜外血腫發(fā)生率 (I2=0.00%，P= 0.97 ) 異質(zhì)性明顯降低，考慮異質(zhì)性來源于此文獻。

圖3 硬膜撕裂發(fā)生率森林圖Fig.3 Forest plot of the incidence of dural tear

圖4 硬膜外血腫發(fā)生率森林圖Fig.4 Forest plot of the incidence of epidural hematoma

圖5 神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率森林圖Fig.5 Forest plot of the incidence of nerve root injury or transient paralysis

五、發(fā)表偏倚

對所有結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚制作漏斗圖，可見所有指標的漏斗圖對稱性較好。進一步對其進行對稱性 Begg’s Test 檢驗，總并發(fā)癥發(fā)生率 Begg’s Test 檢驗P= 0.347；硬膜撕裂發(fā)生率 Begg’s Test 檢驗P= 0.347；硬膜外血腫發(fā)生率 Begg’s Test 檢驗P= 0.536；神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率 Begg’s Test 檢驗P= 0.764，其它并發(fā)癥發(fā)生率 Begg’s Test檢驗P= 0.711，五項結(jié)局指標漏斗圖 Begg’s TestP值均 ＞ 0.05，意味著漏斗圖對稱，說明本 Meta 分析不存在發(fā)表偏倚 ( 圖 7 )。

討 論

ULIF 作為近年來興起的術式，通過國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)師不斷創(chuàng)新、改良，在腰椎退變性疾病中取得良好療效[24-25]。目前 ULIF 技術在腰椎融合術中的運用日漸成熟，相關臨床報道也日益增多[26]，但尚無指南或循證醫(yī)學證據(jù)明確評估其安全，本研究運用 Meta 分析方法通過擴大樣本量，客觀評價 ULIF并發(fā)癥發(fā)生率，科學評估 ULIF 安全性。

本研究結(jié)果顯示，ULIF 總并發(fā)癥的發(fā)生率為9%，而傳統(tǒng)開放性腰椎椎間融合術總并發(fā)癥的發(fā)生率可達 7.0%～13.6%[27]，ULIF 總并發(fā)癥低于傳統(tǒng)開放性腰椎間融合術。Meta 分析結(jié)果顯示，ULIF 最常見的并發(fā)癥分別為硬膜外血腫 ( 發(fā)生率為 5% )、硬膜撕裂 ( 發(fā)生率為 3% )、神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹 ( 發(fā)生率為 2% )，其次其它不常見并發(fā)癥 ( 感染、cage下沉、腦脊液漏、切口愈合不佳等 ) 發(fā)生率為 3%。

本研究結(jié)果顯示硬膜外血腫發(fā)生率為 5%，傳統(tǒng)開放腰椎融合術后硬膜外血腫發(fā)生率約為 2%[28]，ULIF 略高于傳統(tǒng)開放手術。分析其原因，筆者認為，硬膜外血腫原因通常是硬膜外靜脈叢破裂，而腰椎融合手術中，硬膜囊、神經(jīng)根與周圍軟組織粘連緊密，剝離過程中易導致硬膜外靜脈叢損傷破裂出血。而雙通道內(nèi)鏡下水介質(zhì)沖洗液壓力較高，具有壓迫止血作用，撤出通道后水壓作用消失，原有的出血點可能再次遲發(fā)性出血，引發(fā)硬膜外血腫。此外，ULIF 單側(cè)通道達到對側(cè)減壓，術中需要截除較多骨面，裸露較多松質(zhì)骨，松質(zhì)骨面慢性滲血也是導致術后硬膜外血腫原因。本研究顯示硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹也是最常見并發(fā)癥。ULIF 硬膜撕裂并發(fā)癥發(fā)生率為 3%，而傳統(tǒng)腰椎融合手術硬膜撕裂并發(fā)癥發(fā)生率范圍波動較大，約 1.8%～17.4%[29]。筆者認為硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹原因可能如下，一方面單側(cè)雙通道技術需雙手同步操作，學習曲線相對較長，開展初期，醫(yī)師操作技術不熟練導致出現(xiàn)硬膜囊撕裂或神經(jīng)根損傷[30]。另一方面，UBE 術中沖洗液由于高壓容易導致硬膜囊變形褶皺，從而將受壓變形的硬膜囊誤認為是硬膜囊周圍軟組織，將其咬除減壓，從而損傷硬膜囊。而神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹可能由于術中水介質(zhì)壓力過高，ULIF 手術時間較長，長時間高水壓壓迫神經(jīng)根，輕則神經(jīng)根激惹，產(chǎn)生一過性神經(jīng)麻痹癥狀，重則神經(jīng)根損傷。此外，術中鏡下電凝止血、切割分離軟組織時，均可能誤碰神經(jīng)根，產(chǎn)生不同程度神經(jīng)根損傷癥狀。本研究結(jié)果顯示 ULIF 存在其它不常見并發(fā)癥 ( 如感染、cage 下沉、腦脊液漏、切口愈合不佳等 )，發(fā)生率相對較低，發(fā)生原因可能與傳統(tǒng)開放性腰椎融合術類似。

圖6 其它并發(fā)癥發(fā)生率森林圖Fig.6 Forest plot of incidence of other complications

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖 a：總并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖；b：硬膜撕裂發(fā)生率漏斗圖；c：硬膜外血腫發(fā)生率森林圖；d：神經(jīng)根損傷或短暫性麻痹發(fā)生率漏斗圖；e：其它并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖Fig.7 Funnel chart of publication bias a: Total complication rate; b: Incidence of dural tear; c: Incidence of epidural hematoma; d: Incidence of nerve root injury or transient paralysis; e: Other complications

本研究結(jié)果顯示，ULIF 發(fā)生率最高的并發(fā)癥是硬膜外血腫、硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷。多數(shù)學者認為沖洗液壓力太高易損傷硬膜組織，且過高壓力一定程度上雖能壓迫止血，但同時亦將出血點掩蓋，導致術后硬膜外血腫發(fā)生，另一方面，沖洗液高壓狀態(tài)，易引起高顱壓，術后遺留頭痛[31]。因此內(nèi)鏡下水介質(zhì)沖洗液壓力須控制在合適范圍內(nèi)，進一步降低硬膜外血腫發(fā)生率。此外，Kim 等[32]認為 ULIF手術學習曲線較長，術者需不斷提高操作技能，熟練掌握雙手手眼配合，適應雙通道內(nèi)鏡下手眼契合度，進一步縮短手術時長，硬膜外血腫發(fā)生率也隨之降低。對于硬膜撕裂原因，除了與術者本身操作不熟練有關，還因硬膜常與周圍黃韌帶及軟組織粘連有關[26]。因此術中需仔細辨認黃韌帶，小心分離黃韌帶與硬膜囊粘連，此外，椎間隙植入融合器時，切勿暴力牽拉神經(jīng)根及硬膜，避免造成硬膜及神經(jīng)根損害[33]。

局限性分析：( 1 ) 由于 ULIF 近兩年內(nèi)才逐漸興起，相關文獻報道較少，樣本量不足，且手術難度較大，能熟練大范圍開展該技術的醫(yī)療機構(gòu)不多，缺乏開展相應前瞻性隨機對照試驗條件，這也是此次所納入的文獻均為非隨機對照研究原因；( 2 ) 本文 ULIF 對象雖均為腰椎退變性疾病患者，但疾病不統(tǒng)一，可能導致結(jié)果產(chǎn)生偏倚；( 3 ) 本研究僅合并分析總并發(fā)癥發(fā)生率及硬膜外血腫發(fā)生率、硬膜撕裂發(fā)生率，神經(jīng)根損失或短暫性麻痹發(fā)生率，對于其它并發(fā)癥發(fā)生率由于原始數(shù)據(jù)未提及或無法提取，導致無法 Meta 分析，是本研究一大缺憾。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，ULIF 并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放腰椎間融合術并發(fā)癥發(fā)生率，且ULIF 比傳統(tǒng)腰椎融合術創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。較為遺憾的是，ULIF 手術學習曲線長，對術者要求高，目前能熟練開展該手術的醫(yī)療機構(gòu)尚不多。此外，ULIF 屬近年來興起的新術式，目前臨床報道尚不多，該技術尚處起步階段，其確切安全性及有效性有待更多高質(zhì)量研究進一步證實。隨著學術界對ULIF 研究不斷深入，有理由相信，ULIF 未來將成為微創(chuàng)融合術的主流手術。