潘汝南 唐承杰 李峰 蔣柒 劉晶晶 賈軍鋒

膝關節(jié)后交叉韌帶 ( posterior cruciate ligament，PCL ) 是維持膝關節(jié)屈伸及旋轉活動的主要穩(wěn)定結構[1]。PCL 脛骨止點撕脫性骨折是膝關節(jié)損傷中一類特殊類型，若未能得到及時有效治療，將導致PCL 松弛、膝關節(jié)不穩(wěn)定，從而加速膝關節(jié)退變[2]。嚴重影響患者膝關節(jié)功能及近遠期生活質量[3]。PCL脛骨止點撕脫性骨折常見于中青年，而老年患者相對少見。隨著人口老齡化和老年患者外傷及交通事故的增多，PCL 脛骨止點撕脫性骨折在老年患者中也不足為奇。然而，針對老年 PCL 脛骨止點撕脫性骨折的研究較少。本研究回顧分析自 2019 年 1 月至 2021 年 10 月，我科采用帶線錨釘縫合固定老年PCL 脛骨止點撕脫骨折的臨床療效，現將結果報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ＞ 65 歲者；( 2 ) PCL 脛骨止點骨折移位 ＞ 5 mm 者；( 3 ) 新鮮骨折 ( 受傷至接受手術時間 ＜ 3 周 ) 者；( 4 ) PCL 實質部完整者。

2. 排除標準：( 1 ) 合并嚴重內科疾病者；( 2 )多發(fā)傷患者，合并側副韌帶損傷、脛骨平臺骨折等者；( 3 ) 隨訪時間 ＜ 6 個月者；( 4 ) 不能有效配合康復鍛煉者。

二、一般資料

共納入 22 例老年患者，其中男 17 例、女5 例；年齡 65～72 歲，平均 68.6 歲。右膝 6 例、左膝 16 例。致傷原因：交通傷 14 例、跌倒 6 例、高墜傷 2 例。根據 Meyers-Mckeever-Zaricnyj 分型：Ⅱ 型 4 例，Ⅲ 型 6 例，Ⅳ 型 12 例。

三、一般治療

1. 手術方法：采用全麻后，下肢上止血帶，患者取俯臥位，膝關節(jié)后內側行長約 4.0 cm 手術切口，暴露半膜肌、腓腸肌內側頭。把腓腸肌內側頭和腘窩神經血管束同時拉向外側，切開關節(jié)囊，充分暴露 PCL 脛骨止點。屈曲膝關節(jié) 20°～30°，清理骨床，復位骨折塊。于骨床前緣 5.0 mm 處與脛骨關節(jié)面呈 45°，向脛骨前外側方向擰入 1 枚 4.5 mm 帶線錨釘，圓針將 4 根縫線均勻分布穿過撕脫骨折腱骨交界處；將復位良好的骨折塊予以 1 枚克氏針臨時固定，將 4 根縫線相互交叉打結，編制成網，均勻覆蓋骨折處；于斷端遠側約 1.0 cm 處垂直脛骨方向擰入 1 枚 5.5 mm 外排錨釘，收緊內排錨釘縫線，擰緊外排錨釘，拔出臨時克氏針 ( 圖 1 )?；顒酉リP節(jié)觀察骨折塊穩(wěn)定情況及錨釘牢固程度。沖洗關閉切口并加壓包扎。術后支具保護下膝關節(jié)屈曲 15°～20° 固定。

2. 術后處理：指導患者在鉸鏈式膝關節(jié)支具保護下行肌肉主動收縮訓練。術后 2 周屈曲位固定( 15°～20° )，指導患者于支具保護下行股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉、踝泵練習及直腿抬高訓練，如腘窩后壓、足跟壓床及踝關節(jié)屈伸活動，每天3 次，每次 15 min；2 周后完全伸直膝關節(jié)，并行股四頭肌及腘繩肌抗阻訓練，根據膝關節(jié)恢復情況，逐漸增加膝關節(jié)屈曲度數及活動強度，每周增加約30°，術后第 5～8 周屈膝達 90°；根據隨訪時骨折愈合情況，可逐步增加患肢的運動量及運動幅度，約第 8 周時拆除膝關節(jié)支具，扶拐部分負重行走，10 周棄拐完全負重活動。

四、療效評價指標

1. 膝關節(jié)影像學評價：所有患者術前均拍攝X 線片、CT 及 MRI 檢查。判斷骨折移位及韌帶損傷情況。術后 1 天復查膝關節(jié) X 線、CT，判斷骨折復位及內植物位置。術后 1 個月、2 個月、3 個月、6 個月及 12 個月門診隨訪，了解骨折愈合及膝關節(jié)穩(wěn)定性。

2. 膝關節(jié)功能評分：所有患者術前及末次隨訪時均評估雙膝關節(jié)活動度 ( ° )、Lysholm 評分、國際膝關節(jié)評分委員會 ( International Knee Documentation Committee，IKDC ) 評分。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x-±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以率 ( % ) 表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準 α = 0.05。

圖1 手術方法示意圖 a：側面觀示意圖，術中 2 枚錨釘植入方向及角度；b：后面觀示意圖，術中錨釘縫線打結及編織方式Fig.1 Schematic diagram of surgical methods a: The orientation and angle of two anchors were shown by lateral view; b: The knot and weave method of anchor suture was shown by posterior view

結 果

術后 22 例均獲得 9～18 個月隨訪，平均11.3 個月，X 線及 CT 檢查提示骨折均獲得骨性愈合。末次隨訪時，所有患者均無伸屈膝關節(jié)受限，2 例患者膝關節(jié)后抽屜試驗弱陽性，余患者膝關節(jié)穩(wěn)定性良好?；颊咝g后 11 個月 Lysholm 評分：良18 例，尚可 4 例，差 0 例，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )?；颊咝g后 11 個月 IKDC 評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )。術前患側膝關節(jié)伸直活動度及屈曲活動度與健側差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )；患側膝關節(jié)伸直活動度及屈曲活動度術前同末次隨訪時差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；末次隨訪時，患側膝關節(jié)伸直活動及屈曲活動度同健側差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 )。統(tǒng)計結果見表 1、2。典型病例 ( 65 歲老年男性患者，下樓梯時跌倒致傷左膝關節(jié) ) 術前、術后 9 個月隨訪影像見圖 2、3。

表1 患者手術前后膝關節(jié)功能評分的比較 (±s )Tab.1 Comparison of knee joint function scores before and after surgery ( ±s )

表1 患者手術前后膝關節(jié)功能評分的比較 (±s )Tab.1 Comparison of knee joint function scores before and after surgery ( ±s )

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表2 雙膝關節(jié)活動度評分 (±s )Tab.2 The score of range of motion of both knee joints ( ±s )

表2 雙膝關節(jié)活動度評分 (±s )Tab.2 The score of range of motion of both knee joints ( ±s )

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圖2 典型病例術前影像 a：術前 CT 矢狀位；b：術前 CT 三維；c：術前 MRI 矢狀位；d：手術切口Fig.2 Preoperative imaging of a typical case a: Sagittal CT view before operation; b: Three-dimensional reconstruction of CT before operation;c: Sagittal MRI view before operation; d: Surgical incision

圖3 典型病例術后 3 天復查影像 a：術后 CT 矢狀位見骨折復位良好；b：術后 CT 三維；c：術后 MRI 矢狀位F i g.3 Typicalcase imaging 3 days after surgery a: Postoperative sagittal CT imaging showed good fracture reduction;b: CT three-dimensional reconstructionafter operation; c: Sagittal MRI view after operation

討 論

膝關節(jié) PCL 起于股骨內側髁的外側面，止于脛骨平臺后緣的髁間凹陷處，距離脛骨后方的關節(jié)面約 10 mm，是膝關節(jié)內最堅強的韌帶。PCL 在膝關節(jié)的各方向活動中具有重要的穩(wěn)定作用，阻止脛骨后移及限制膝關節(jié)過伸[4]。Bulter 等[5]在進行生物力學測定指出：PCL 承擔阻止脛骨上段后移 95% 的功能。因此，可使 PCL 張力超負荷的損傷均可使脛骨止點撕脫骨折，骨折后可造成膝關節(jié)后方不穩(wěn)定[6]。骨折后的治療目的是保持 PCL 的張力，恢復膝關節(jié)的解剖學穩(wěn)定，避免早期骨關節(jié)炎的發(fā)生[7]。

PCL 脛骨止點部位處于跨關節(jié)囊區(qū)，部分位于關節(jié)囊外。急性期 PCL 脛骨止點撕脫骨折，如果移位 ＜ 3.0 mm，可實行保守治療，給予石膏或支具固定 6 周。Zhao 等[8]提出骨折塊移位 ＞ 5.0 mm 時建議行手術治療。PCL 脛骨止點撕脫骨折后，由于 PCL 的牽拉作用，骨塊常呈分離狀態(tài)，周圍軟組織易于嵌入骨折斷端，造成復位困難，影響骨折愈合[9]。Kocher 等[10]報道，在脛骨止點撕脫骨折中，Mckeever Ⅱ 型軟組織嵌入率為 26.1%，Mckeever Ⅲ型軟組織嵌入率高達 64.9%。因此，PCL 脛骨止點撕脫骨折大多需要切開復位內固定，以促進骨折愈合，恢復 PCL 張力。

PCL 脛骨止點撕脫骨折主要見于中青年，因此，既往文獻報道關于 PCL 脛骨止點撕脫骨折的研究主要集中于年輕患者，針對偶發(fā)于老年患者的 PCL 脛骨止點撕脫骨折常常被忽略或建議保守治療。然而，近年老年群體顯著增大，老年群體的生活習慣及運動和出行方式也發(fā)生了巨大的變化，致老年患者 PCL 脛骨止點撕脫骨折發(fā)病率也增加。PCL 脛骨止點撕脫骨折的主要手術方式包括切開復位內固定或關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療[11-12]，選用何種術式及內固定方法，應根據骨折類型及術者的手術技術決定。

PCL 脛骨止點撕脫骨折通常為大骨塊合并多個小骨片，臨床觀察大多骨折為粉碎性[13]，本組病例研究發(fā)現，老年性 PCL 脛骨止點撕脫骨折以 Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ 型多見。目前常用的固定材料包括空心釘，可吸收釘，鋼絲，錨釘等[14-15]。老年患者因骨質疏松、骨折粉碎等因素限制了手術及固定方式的選擇?？招穆葆斠话阒睆捷^大，很難固定粉碎性骨折塊。傅仰攀等[16]觀察發(fā)現空心螺釘易造成骨折碎裂、骨質丟失。鋼絲固定需建立骨隧道，一般需要關節(jié)鏡下輔助完成，需具有關節(jié)鏡技術的專業(yè)醫(yī)師參與，且增加了手術創(chuàng)傷及時間，容易出現骨折復位不理想。采用螺釘或鋼絲固定老年性PCL 脛骨止點撕脫骨折時，因上述因素易出現內固定失效或無法有效固定粉碎性撕脫骨折。近年來，因錨釘使用方便、抗拉伸力強，采用錨釘縫合固定 PCL 脛骨止點撕脫骨折受到了很多臨床醫(yī)師的肯定[15]。Tingart 等[17]研究發(fā)現，生物錨釘隨時間推移，固定作用力會明顯降低，在骨質疏松患者中，金屬錨釘在抗拔出方面更有優(yōu)越性。李紅川等[18]采用雙排錨釘橋式縫合固定 PCL 脛骨止點撕脫骨折取得了較好的臨床效果。本組病例采用雙排錨釘縫合固定老年患者 PCL 脛骨止點撕脫骨折取得較好的臨床效果，平均隨訪 11.3 個月，末次隨訪時患者骨折均良好愈合，膝關節(jié)主被動功能均良好。

考慮老年患者骨折特殊性，本組病例均采用小切口下雙排錨釘縫合固定老年 PCL 脛骨止點撕脫骨折，具有很多優(yōu)點：( 1 ) 第一枚錨釘于骨床前緣5 mm 處與脛骨關節(jié)面呈 45°，向脛骨前外側方向擰入，選擇骨床前緣，不經骨塊中穿出擰入骨折面，可避開骨床處松質骨面，增強抗拔出能力，也避免了經骨塊中擰入錨釘時鉆碎骨折塊的風險；( 2 ) 帶線錨釘僅縫線經腱骨處穿出編織縫合，以織網方式覆蓋骨面，避免了經骨穿出時縫線對骨塊的切割；( 3 ) 錨釘縫線橋式編織縫合固定后并以外排錨釘加強固定，通過雙排錨釘固定可較好地恢復足印區(qū)的接觸，有利于骨塊表面均勻受力，避免應力集中后因韌帶牽拉致骨塊翹起移位而影響骨折愈合。既往關于錨釘在老年骨質疏松癥患者中的應用已證實，與單錨釘相比，雙排錨釘可明顯降低固定點的負荷，降低錨釘脫出風險[19-20]；( 4 ) 外排錨釘選擇與脛骨垂直方向植入，可避免傾斜角度植入時損失更多皮質骨的弊端，錨釘垂直植入時能獲得最佳把持力。近幾年通過力學研究及臨床試驗也證實了錨釘90° 方向植入骨面能獲得最佳力學效果[21-22]；( 5 ) 直視下復位固定，無須術中透視或在脛骨上另開隧道，此法操作簡單，創(chuàng)傷小，時間短，易于臨床掌握和推廣。

綜上所述，雙排帶線錨釘縫合固定老年 PCL 脛骨止點撕脫骨折效果顯著，手術操作簡單、可重復性高、手術時間短、固定牢靠，術后患者可早期功能鍛煉。但本研究仍存在一定的不足，本研究為回顧性分析研究，僅針對老年患者，未與年輕患者對照，且納入病例較少，患者隨訪時間短，未與保守治療及其它固定方式進行隨機對照，還需大樣本長期隨訪研究。