趙蓉 王鑫 王惠

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才、提高我國醫(yī)療工作水平的重要措施之一，是一名醫(yī)學(xué)生從院校教育向醫(yī)師轉(zhuǎn)化的過程，現(xiàn)已成為培養(yǎng)臨床醫(yī)生所必經(jīng)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段[1]。在這一階段中，臨床帶教老師應(yīng)重點(diǎn)幫助提高住培學(xué)員積極主動(dòng)且獨(dú)立的臨床思維水平，輔佐學(xué)員在反復(fù)的臨床實(shí)踐過程中將理論知識(shí)內(nèi)化為熟練的臨床實(shí)踐能力，最終培養(yǎng)其成為高水平、高素質(zhì)、應(yīng)用型的醫(yī)學(xué)人才。心血管內(nèi)科（心內(nèi)科）是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)科室之一，其所需專業(yè)知識(shí)復(fù)雜、體系龐大，是一門知識(shí)豐富而又非常重視臨床實(shí)踐過程的學(xué)科[2]。我國心血管疾病患病人數(shù)快速增長，此類患者病情發(fā)展變化快，危急重癥者居多，同時(shí)涉及有創(chuàng)介入操作多、患者周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)，因而心內(nèi)科的臨床工作繁忙且其有時(shí)不可預(yù)測(cè)的性質(zhì)意味著臨床工作必須優(yōu)先于教學(xué)，以保證醫(yī)療安全。如何在繁忙的臨床工作中，利用有限的時(shí)間既做好住培帶教工作并保證高質(zhì)量的教學(xué)效果，又能維持醫(yī)療安全及質(zhì)量，需要心內(nèi)科的帶教老師打破常規(guī)并開拓新的教學(xué)模式。一分鐘教學(xué)法（one-minute preceptor，OMP），簡(jiǎn)稱OMP 模式，是美國華盛頓州立大學(xué)NEHER 等[3]于1992 年首次提出的一種替代傳統(tǒng)教學(xué)的教學(xué)方法，其幫助學(xué)習(xí)者展示他們的思維過程，然后讓指導(dǎo)者提供有針對(duì)性的教學(xué)點(diǎn)。該方法遵循以學(xué)員為主體、患者為中心的原則，兼顧到醫(yī)療安全及臨床教學(xué)，特別適用于教學(xué)時(shí)間非常有限的臨床一對(duì)一教學(xué)，可以在短時(shí)間內(nèi)高效完成某個(gè)內(nèi)容的完整教學(xué)[4]。蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院住培基地結(jié)合臨床實(shí)踐嘗試應(yīng)用一分鐘教學(xué)法聯(lián)合任務(wù)式教學(xué)法，即改良版的OMP，對(duì)心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)員開展臨床教學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)這種高效的實(shí)踐型臨床教學(xué)模式在提升住培學(xué)員的臨床能力方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。筆者總結(jié)了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 改良版OMP 的基本概念

現(xiàn)階段教學(xué)方式還是以教師為中心、學(xué)員被動(dòng)接受的傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，即由教師以授課為主，或由教師對(duì)臨床的一些具體病案進(jìn)行講解和分析的方式等，這些培訓(xùn)方式未重視學(xué)員自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立解決問題能力的培養(yǎng)，忽視了學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)的參差不齊，師生之間沒有互動(dòng)反饋，因而不利于培養(yǎng)學(xué)員良好的臨床思維及理解應(yīng)用理論知識(shí)的能力，亦無法有效提升帶教老師的教學(xué)水平。經(jīng)典的OMP 包括5 個(gè)微程序[5]：（1）獲取想法（get a commitment）。（2）挖掘依據(jù)（probe for supporting evidence）。（3）導(dǎo)入知識(shí)點(diǎn)（teaching general rules）。（4）肯定做得好的地方（reinforce what was done correctly）。（5）糾正錯(cuò)誤（correct mistakes）。在這5 步程序進(jìn)行過程中，臨床教師通過典型病例引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行深入的思考并獨(dú)立提出診療方案，然后給予即時(shí)的反饋，指出學(xué)員的盲點(diǎn)或誤判，鼓勵(lì)學(xué)員進(jìn)行病例學(xué)習(xí)和反思，以加深對(duì)實(shí)際臨床病例的理解和思考，從而提升其臨床診療技能。國內(nèi)曹玉萍等[6]將其中第4 和第5 步反饋環(huán)節(jié)合并為“三明治式反饋”（sandwich feedback），同時(shí)加入“指出進(jìn)一步學(xué)習(xí)的方向”，運(yùn)用于精神病學(xué)的臨床教學(xué)實(shí)踐中取得了較好的教學(xué)效果。筆者參照該改良版的OMP，將第5 步中的“指出進(jìn)一步學(xué)習(xí)的方向”進(jìn)一步優(yōu)化為任務(wù)式教學(xué)，即針對(duì)該學(xué)習(xí)項(xiàng)目給學(xué)員布置任務(wù)，并安排其學(xué)習(xí)掌握后向臨床診治小組進(jìn)行口頭報(bào)告[7-8]。將上述改良版OMP 應(yīng)用到心內(nèi)科住培學(xué)員的日常臨床工作中，循環(huán)往復(fù)，不僅有效提高了學(xué)員的臨床思維水平及實(shí)踐能力，還充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的主觀能動(dòng)性，同時(shí)臨床教師的教學(xué)水平及效率亦明顯提升。

2 改良版OMP 的具體實(shí)施

臨床教師按過程了解學(xué)員想法，引導(dǎo)學(xué)員自主制定臨床決策，并提出建設(shè)性的、具體的、非批判性的教學(xué)反饋，是OMP 的基本核心要素。下面以最常見的“胸痛”為例，探討改良版OMP 中“5 步法”的具體實(shí)施過程及注意事項(xiàng)。

2.1 獲取學(xué)員的想法和判斷

帶教老師在臨床教學(xué)指導(dǎo)之前，應(yīng)運(yùn)用提問的方式充分抓取學(xué)員對(duì)診斷、檢查、治療計(jì)劃或隨訪的想法。應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)員積極提出自己的見解，這樣學(xué)員會(huì)主動(dòng)對(duì)患者的診療負(fù)責(zé)，并在解決問題方面發(fā)揮出更多的協(xié)作作用。關(guān)于提問方式，宜采用開放式提問，如學(xué)員匯報(bào)完病史后，教師提問“你覺得這個(gè)患者是怎么回事？”“你認(rèn)為這個(gè)患者該怎么辦？”。不應(yīng)采用封閉式提問，如“我認(rèn)為這位患者冠心病可能大，你贊同嗎？”。此步驟中不宜給學(xué)生任何提示，以免讓學(xué)員產(chǎn)生依賴性；同時(shí)教師應(yīng)控制提及與此次教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的其他信息數(shù)量，避免過多的提問干擾學(xué)員的集中注意力。

該步驟旨在鼓勵(lì)學(xué)員積極思考，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立分析和解決問題的能力，同時(shí)能有效促使學(xué)員進(jìn)入醫(yī)師角色，承擔(dān)責(zé)任并尊重其想法及治療意見。

2.2 挖掘?qū)W員判斷的理論依據(jù)

當(dāng)學(xué)員初次回答帶教老師的問題并闡述個(gè)人觀點(diǎn)后，帶教老師應(yīng)克制住立即下判斷的欲望，并以提問的方式進(jìn)一步挖掘?qū)W員作出該判斷的理論依據(jù)，幫助學(xué)員反思做出該決定的思維過程。一般通過5 個(gè)問題（who、what、where、when、why）之一進(jìn)行提問[6]。通常采取以下提問方式：如“你是怎樣得出這個(gè)結(jié)論的？”“你還考慮了哪些？”“鑒于許多其他藥物的可用性，你為什么選擇這種抗血小板聚集藥物？”；不可取的提問方式如“我認(rèn)為你的判斷不正確，你還考慮了其他疾病嗎”。提問時(shí)應(yīng)緊扣該病例，不要提問理論知識(shí)，以教導(dǎo)學(xué)員面對(duì)臨床問題時(shí)如何思考并提出解決問題的方法為目的。

該步驟在診斷患者同時(shí)也診斷了學(xué)員的邏輯思維過程，幫助教師和學(xué)員識(shí)別學(xué)員知道什么和不知道什么，有利于鼓勵(lì)學(xué)員發(fā)展邏輯推理能力，讓教師獲悉學(xué)員掌握臨床知識(shí)的程度及解決問題的能力，通過個(gè)體化教學(xué)更好地將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。通過提問，教師可以了解學(xué)員臨床知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)，還能夠給學(xué)員提供機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他們大膽地表達(dá)自己的想法?！按舐曊f出自己的想法”一定是住院醫(yī)師犯錯(cuò)的低風(fēng)險(xiǎn)方式，也是臨床教師為后續(xù)指導(dǎo)確定主要教學(xué)點(diǎn)的絕佳方式。

2.3 引入相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)

經(jīng)過以上兩步程序，教師大致獲悉了學(xué)員理論知識(shí)的掌握程度及臨床思維能力，此時(shí)教師可以根據(jù)學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)開展針對(duì)性的教學(xué)，提供關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)并引出相關(guān)的診療原則，以便日后熟練應(yīng)用到此類病例的診治中。比如，該患者以胸痛為主要癥狀就診，導(dǎo)致胸痛的病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大，如何快速地識(shí)別高危的急性胸痛患者并給予及時(shí)準(zhǔn)確的診療措施對(duì)患者的預(yù)后影響巨大，故面對(duì)主訴胸痛就診的患者，首先需進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查[9]。對(duì)于這一部分，這幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要澄清：一是胸痛病史的采集要點(diǎn)需包含胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、有無放射痛、既往類似發(fā)作史、伴隨癥狀及相關(guān)的基礎(chǔ)疾病等；二是胸痛的體格檢查中生命體征是否穩(wěn)定，對(duì)于評(píng)估病情嚴(yán)重程度尤為重要。若出現(xiàn)血壓、血氧低，面色蒼白、多汗、煩躁、喘憋等紅旗癥狀時(shí)需立即治療，搶救生命；三是胸痛的體格檢查中需詳細(xì)進(jìn)行心、肺、血管等體征的檢查，如四肢血壓、脈搏是否對(duì)稱或周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失、新發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音、腹部血管雜音提示主動(dòng)脈夾層，呼吸困難、心動(dòng)過速、低血氧提示肺栓塞或氣胸；急性心肌梗死若出現(xiàn)心臟奔馬律、新發(fā)雜音，提示心肌梗死合并左心衰竭或機(jī)械并發(fā)癥等。

該步驟應(yīng)根據(jù)學(xué)生的知識(shí)水平來實(shí)施，如果學(xué)員表現(xiàn)不錯(cuò)，并且教師沒有新的信息要補(bǔ)充，這一步可以跳過；或者進(jìn)一步拓展知識(shí)點(diǎn)，指導(dǎo)其掌握獲取最新專科知識(shí)進(jìn)展的方式方法；基礎(chǔ)差的學(xué)員則要求掌握最基本的知識(shí)點(diǎn)。

2.4 “三明治式”教學(xué)反饋

相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，OMP 教學(xué)法的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)之一就是有效的反饋機(jī)制，其能提升學(xué)員的主觀能動(dòng)性。改良版OMP 將經(jīng)典OMP 中第4 和第5 步的反饋環(huán)節(jié)整合為經(jīng)典的“三明治式”反饋，即肯定-糾正-肯定。積極的反饋有助于建立學(xué)員的職業(yè)自信，故臨床教師首先要肯定學(xué)員分析恰當(dāng)?shù)脑\療思維，同時(shí)對(duì)于不當(dāng)甚至錯(cuò)誤的臨床思維也要給予糾正，提供有建設(shè)性的、具體的改進(jìn)建議并提出期望[4]。通過反饋，學(xué)員首先得到肯定，然后獲得需要改進(jìn)的不足之處，最后教師通過表揚(yáng)的方式再次提出如何做得更好的建議并給予期望。這種反饋方式不斷強(qiáng)化學(xué)員正確的行為，并積極糾正其錯(cuò)誤，是一種有效且容易被師生接受的反饋方式，在提高學(xué)員學(xué)習(xí)效果的同時(shí)增進(jìn)了師生感情[10-12]。

例如，當(dāng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)胸痛考慮冠心病，但是無法判斷是否為急性心肌梗死時(shí)，教師可以充分肯定學(xué)員：“根據(jù)患者胸痛多為體力活動(dòng)后誘發(fā)，發(fā)作時(shí)向咽喉部放射，持續(xù)數(shù)分鐘即緩解，同時(shí)合并高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素，你考慮患者胸痛為冠心病、心絞痛的可能性較大，并排查了其他引起胸痛的嚴(yán)重疾病，已經(jīng)為臨床決策給出初步的肯定答案，做得很好！”，同時(shí)指出“雖然該患者心電圖未見明顯ST 段抬高或壓低，此次發(fā)病2 h 內(nèi)肌鈣蛋白Ⅰ正常，但患者胸痛癥狀較典型，且今日胸痛發(fā)作頻繁，仍不能除外急性心肌梗死，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及肌鈣蛋白Ⅰ，也許3～6 h 后肌鈣蛋白Ⅰ較前明顯升高，則可診斷急性心肌梗死”“但是你已經(jīng)很好地進(jìn)行了對(duì)常見疾病所致胸痛的鑒別診斷，并能提出正確的后續(xù)治療方案，這方面做得很棒”。

該步驟中，反饋應(yīng)為描述性，而非批判性；應(yīng)針對(duì)某些具體特點(diǎn)行為，而不是泛化；反饋的內(nèi)容應(yīng)該適量，不應(yīng)過多或過少。

2.5 提出針對(duì)性的學(xué)習(xí)任務(wù)

完成以上4 步程序后，教師可針對(duì)學(xué)員臨床知識(shí)及診療思維的薄弱點(diǎn)，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)，并提出深入思考的方向，以拓展學(xué)員在該教學(xué)內(nèi)容方面的知識(shí)維度。此步中應(yīng)用任務(wù)式教學(xué)法，促使學(xué)員轉(zhuǎn)為“教導(dǎo)者”，通過查文獻(xiàn)、讀書等途徑進(jìn)一步掌握相關(guān)知識(shí)后向臨床診治小組進(jìn)行口頭報(bào)告，這種向他人傳授知識(shí)的方式可使學(xué)員更牢固地掌握相關(guān)知識(shí)。

這樣按照上述5 步法完成改良版OMP，形成相對(duì)固定的教學(xué)模式，并針對(duì)個(gè)體情況適當(dāng)改動(dòng)，盡可能按順序進(jìn)行，可在有限的時(shí)間內(nèi)完成一次高效的教學(xué)。

3 改良版OMP 的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

選擇2021 年4—12 月于常州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的81 名住培醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組（40 名）和改良版OMP 組（41 名），心內(nèi)科住培周期結(jié)束后對(duì)臨床教師及學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)教學(xué)，教師及學(xué)員均更傾向于改良版OMP模式，認(rèn)為該教學(xué)方法能有效地激發(fā)學(xué)員在臨床實(shí)踐中的主觀能動(dòng)性，同時(shí)能讓教師充分發(fā)現(xiàn)學(xué)員知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)和評(píng)估學(xué)員的診療思維過程，并通過布置一系列具有實(shí)際意義的任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中來，通過解決問題和完成任務(wù)，從而達(dá)到對(duì)教學(xué)內(nèi)容的深刻理解，有的放矢地提升學(xué)員的臨床推理及實(shí)踐能力。此外，臨床教師認(rèn)為改良版OMP 教學(xué)法在繁忙的臨床工作中完成了高效的教學(xué)任務(wù)，做到了醫(yī)療教學(xué)兩不誤。

4 改良版OMP 的優(yōu)勢(shì)和需要注意的問題

改良版OMP 起始于開放式問題，結(jié)束于問題，這促使學(xué)員與患者信息一起揭示他們的思維過程，通過三明治反饋強(qiáng)化其正確的行為及思維方式，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，同時(shí)指出進(jìn)一步學(xué)習(xí)方向，配合任務(wù)式教學(xué)，進(jìn)一步鞏固和加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，從而因地制宜地培養(yǎng)了學(xué)員的臨床思維及實(shí)踐能力。同時(shí)OMP 將教學(xué)與臨床診療工作相結(jié)合，為學(xué)員提供高質(zhì)量的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，而不會(huì)嚴(yán)重影響正常的臨床工作。需要注意的是，該方法雖簡(jiǎn)便易行，但因教師的教學(xué)水平不同，其教學(xué)效果也參差不齊，故教學(xué)管理部門需積極開展OMP相關(guān)的師資培訓(xùn)，督促臨床教師更好地掌握 OMP 模式的步驟和注意事項(xiàng)，同時(shí)自身不斷提升理論水平，以達(dá)到明顯提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的[13-15]。

綜上所述，改良版OMP 為心血管內(nèi)科的臨床教師提供了一種高效便捷的教學(xué)方法，有助于提高心內(nèi)科的臨床教學(xué)質(zhì)量。