岳輝 岳文靜 王銳 張瑩瑩 付錦

醫(yī)患關(guān)系是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)話題，良好的醫(yī)患關(guān)系不僅有助于患者的康復(fù)，也有利于提高醫(yī)生自身的職業(yè)滿意度。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代，患者對(duì)于診療服務(wù)有了更高的需求，與此同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系緊張日趨嚴(yán)重。研究表明[1]，有37.76%的被調(diào)查者認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系不和諧，33.20%的被調(diào)查者對(duì)醫(yī)患關(guān)系不滿意。當(dāng)前導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系矛盾的原因繁雜，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言畢業(yè)后在這樣的復(fù)雜矛盾環(huán)境中如何與患者有效的溝通及和諧相處是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)[2]。心理彈性被視為個(gè)體面對(duì)困境、創(chuàng)傷、威脅或其他大型壓力時(shí)表現(xiàn)出的良好適應(yīng)狀態(tài)，因此在應(yīng)對(duì)今后的矛盾關(guān)系中提高心理彈性水平是一項(xiàng)關(guān)鍵措施。

1 醫(yī)學(xué)生心理彈性培養(yǎng)的必要性

醫(yī)學(xué)生心理彈性可理解為個(gè)體在面對(duì)困難、挫折、逆境時(shí)所表現(xiàn)出的一種具有靈活性的心理應(yīng)對(duì)策略。心理彈性高的學(xué)生適應(yīng)能力較好，同時(shí)具有一定的抗壓能力，當(dāng)遇到困難的時(shí)候會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行自我調(diào)整。但在當(dāng)今的教學(xué)模式下，很少有相關(guān)的課程培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)學(xué)生的心理彈性，但緊張的醫(yī)患關(guān)系對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入職場(chǎng)提出了更嚴(yán)格的要求。劉俊榮等[3]的研究表明，有25.7% 的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患沖突，且51.2%的沖突集中在口頭爭(zhēng)吵，從醫(yī)院層面的調(diào)查顯示，2019—2021 年3 年中65.5%的醫(yī)療單位發(fā)生了醫(yī)患沖突，說(shuō)明醫(yī)院層面的沖突較為普遍，矛盾主要表現(xiàn)在醫(yī)患的溝通過(guò)程中，這也說(shuō)明對(duì)于醫(yī)患的需求而言，患者需要的不僅是技術(shù)上的治療，更加需要心理層面的寬慰，當(dāng)前的醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變更加提示醫(yī)學(xué)生與患者溝通時(shí)需要具備較好的心理素質(zhì)。現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系更加注重的是建立良好的醫(yī)患關(guān)系，良好的醫(yī)患關(guān)系會(huì)讓患者對(duì)治療更加滿意，這也讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)先進(jìn)的科學(xué)的技術(shù)時(shí)更加注重人文學(xué)科的鍛煉，促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系的建立[4]。張勇等[5]研究表明，醫(yī)患沖突主要是由于雙方缺乏溝通，而不是由于缺乏知識(shí)和技能或?qū)颊叩闹委煵槐M人意。在建立良好的關(guān)系時(shí)，如何讓醫(yī)生消除不良的情緒是一個(gè)迫在眉睫的問(wèn)題，同時(shí)轉(zhuǎn)變對(duì)患者粗暴的態(tài)度是進(jìn)一步的要求，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言建立良好的心理健康狀態(tài)，提高心理彈性功能是醫(yī)學(xué)生在走入醫(yī)院后的一個(gè)繼續(xù)訓(xùn)練的心理能力。

醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，醫(yī)患關(guān)系沖突主要集中在缺乏溝通以及醫(yī)患關(guān)系需求的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式由原來(lái)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)模式，醫(yī)者仁心，在這種緊張的醫(yī)療關(guān)系下，對(duì)于醫(yī)學(xué)生生而言更是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。心理彈性與適應(yīng)性呈現(xiàn)為一種正相關(guān)，即彈性愈大，個(gè)體對(duì)外界環(huán)境的調(diào)控能力愈強(qiáng)，適應(yīng)性水平愈高。一個(gè)具有較高心理彈性水平的個(gè)體，具有與外界環(huán)境最佳匹配的認(rèn)知水平、豁求強(qiáng)度、情緒激活、應(yīng)激方式以及人格特質(zhì)，可以迅速地調(diào)控與適應(yīng)外界環(huán)境，且能夠以最有效的途徑外化出來(lái)[6-7]。此外國(guó)外關(guān)于醫(yī)學(xué)生招生的白皮書表明，在尋求錄取全面發(fā)展的學(xué)生時(shí)，毅力和心理彈性是必須考慮的因素[8]。心理彈性可以使個(gè)體在逆境中將消極情緒對(duì)個(gè)人的影響減少到最小化，使個(gè)體的生存適應(yīng)能力與成長(zhǎng)動(dòng)力放到最大化，將心理彈性加入醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中就顯得尤為重要，為醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)今后的醫(yī)療工作的壓力打下良好的心理基礎(chǔ)[9]。

2 心理彈性影響因素及目前國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

目前研究表明，醫(yī)學(xué)生的心理彈性的重要影響因素與其應(yīng)對(duì)方式、是否擔(dān)任學(xué)生干部以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)[10]。積極的應(yīng)對(duì)方式能夠幫助醫(yī)學(xué)生對(duì)抗壓力，而擔(dān)任一定的學(xué)生職務(wù)能夠給醫(yī)學(xué)生提供一定學(xué)習(xí)處理壓力的機(jī)會(huì)。良好的家庭經(jīng)濟(jì)狀況給醫(yī)學(xué)生提供了穩(wěn)定的社會(huì)支持，可以為醫(yī)學(xué)生針對(duì)性地提供一定的心理彈性應(yīng)對(duì)的輔導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生群體在復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系面前形成良好的應(yīng)對(duì)方式。醫(yī)學(xué)生的心理彈性水平處于中等水平，性別、是否獨(dú)生子女、城鄉(xiāng)以及年齡等因素對(duì)醫(yī)學(xué)生的心理彈性有重要的影響[11]。李艷等[12]研究表明，醫(yī)學(xué)生心理彈性的培養(yǎng)會(huì)非常具有重要的意義，也會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的心理彈性培養(yǎng)起到重要的改變，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生群體學(xué)著換位思考，提高醫(yī)學(xué)生社會(huì)支持水平會(huì)改善醫(yī)學(xué)生群體的心理彈性。YK L等[13]的研究表明，醫(yī)學(xué)生群體有較高的壓力水平，醫(yī)學(xué)生的感知訓(xùn)練壓力緩解了他們的倦怠，對(duì)其同情心滿意度的恢復(fù)力方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。通過(guò)感知訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生將壓力內(nèi)歸因有助于促進(jìn)積極的應(yīng)對(duì)方式，從而減輕焦慮。Ana C Solis 等人[14]通過(guò)Meta 分析研究表明，醫(yī)學(xué)生的心理彈性與性別和年齡有關(guān)，與男生相比，女學(xué)生在身體健康和心理領(lǐng)域得分較低。這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)論一致，認(rèn)為女性在心理彈性方面要弱于男性，可能與女性更容易罹患情緒障礙有關(guān)。Galilee T 等[15]的研究表明，49.4%的醫(yī)學(xué)生會(huì)體驗(yàn)到壓力，與男性相比，女性表現(xiàn)出更多的不安全依戀感、更高的依戀焦慮、更高的感知壓力和較低的恢復(fù)力。

國(guó)外關(guān)于學(xué)生心理彈性干預(yù)訓(xùn)練的實(shí)踐研究有如下項(xiàng)目：美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)心理彈性項(xiàng)目（Penn Resiliency Program，PRP），該項(xiàng)目旨在通過(guò)改善人們處理信念和思想的方式來(lái)影響其情感和行為結(jié)果，從而幫助個(gè)體在逆境中變得更有彈性。加拿大心理彈性培訓(xùn)項(xiàng)目（Reaching in Reaching Out，RIRO），項(xiàng)目旨在培訓(xùn)成年人如何樹(shù)立榜樣思維和應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)增強(qiáng)親子關(guān)系來(lái)支持子女的適應(yīng)能力，掌握“受挫后彈性恢復(fù)”的處理技能。國(guó)際心理彈性項(xiàng)目（The International Resilience Project，IRP）以15 個(gè)情境為素材，旨在研究世界各地的青年如何有效應(yīng)對(duì)其面臨的逆境，發(fā)展一種具有文化敏感性的干預(yù)方案。

通過(guò)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)研究可以得出，醫(yī)學(xué)生群體的心理彈性處于中等偏下的水平[16]，與心理彈性相關(guān)的影響因素為社會(huì)支持、個(gè)人控制、積極的應(yīng)對(duì)方式等。在對(duì)醫(yī)學(xué)生心理彈性進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中需要考慮建立積極的應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生保持良好的人際關(guān)系，調(diào)節(jié)個(gè)體的不良情緒，并有意識(shí)地鍛煉醫(yī)學(xué)生的心理，改善學(xué)生群體的認(rèn)知思維，通過(guò)模擬醫(yī)患情景促進(jìn)醫(yī)學(xué)生心理彈性朝向健康的方向發(fā)展。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生心理彈性培養(yǎng)的初步建議與探討

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)關(guān)注點(diǎn)側(cè)重于專業(yè)知識(shí)和臨床技能的學(xué)習(xí)，針對(duì)醫(yī)患溝通問(wèn)題及醫(yī)學(xué)生和住培生的心理建設(shè)問(wèn)題的培養(yǎng)重視程度明顯不足[17]。雖然很多醫(yī)學(xué)院校都開(kāi)設(shè)了關(guān)于心理教育的課程，但多為選修課且課時(shí)較少，內(nèi)容枯燥刻板，常常只包含理論知識(shí)，而關(guān)于如何提高醫(yī)學(xué)生心理彈性的實(shí)踐課程少之又少，因此醫(yī)學(xué)生很難真正掌握如何提高心理彈性水平。

3.1 加強(qiáng)心理健康建設(shè)，提升對(duì)醫(yī)學(xué)生的心理彈性培養(yǎng)

加大對(duì)心理彈性培養(yǎng)的投入，提高教師對(duì)心理彈性的重視，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知的改變。學(xué)校要真正重視心理彈性的培養(yǎng)，對(duì)心理彈性的認(rèn)識(shí)提高到重要的位置上，了解心理彈性在個(gè)體面對(duì)壓力和困境時(shí)扮演的重要作用，發(fā)覺(jué)個(gè)體的內(nèi)在品質(zhì)和社會(huì)資源，探尋積極的應(yīng)對(duì)策略，促進(jìn)心身健康發(fā)展。讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)文化知識(shí)時(shí)就感受到心理彈性的重要，形成良好的心理狀態(tài)，為將來(lái)的臨床工作打下一定的基礎(chǔ)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生心理科普的力度，幫助醫(yī)學(xué)生形成科學(xué)的心理觀，以認(rèn)知教育培養(yǎng)正確合理的心理應(yīng)對(duì)方式。同時(shí)，以心理學(xué)的視角看待問(wèn)題，促進(jìn)積極情緒的改善，增強(qiáng)學(xué)生的適應(yīng)性，提高學(xué)生的自信心。

心理學(xué)家Albert Ellis 的ABC（activating events-beliefsconsequences）理論指出，在事件和行動(dòng)之間有個(gè)重要的中介——信念，個(gè)體的情緒和行為結(jié)果（C）不是由于某一激發(fā)事件（A）直接引發(fā)的，而是由于經(jīng)歷這一事件的個(gè)體對(duì)它的認(rèn)知和評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的信念（B）所直接引起[18]。ABC 模型被廣泛用作心理彈性的理論課程，個(gè)人學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)并尋找不合理的情緒和想法，通過(guò)調(diào)整對(duì)事件的看法從而改變情緒，幫助醫(yī)學(xué)生在逆境中變得更具有心理靈活性。通過(guò)形成科學(xué)的心理認(rèn)知觀，讓醫(yī)學(xué)生群體意識(shí)到醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵并不在于醫(yī)患矛盾這件事自身的嚴(yán)重性，而是在于個(gè)體對(duì)這件事情的看法將決定著醫(yī)患矛盾的最終走向。在這場(chǎng)醫(yī)患關(guān)系的角逐中，醫(yī)學(xué)生不合理的想法、認(rèn)知可能會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，這些思想被什么樣的個(gè)性影響，值得醫(yī)學(xué)生群體深度思考，這也將再次引發(fā)醫(yī)學(xué)生探索如何調(diào)整個(gè)體心理彈性的強(qiáng)大動(dòng)力，從而形成從理論到實(shí)踐的循環(huán)。

3.2 改善教學(xué)模式，加強(qiáng)教學(xué)查房，提升醫(yī)學(xué)生心智化水平

當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生應(yīng)更加重視自己心理社會(huì)的培養(yǎng)，提升服務(wù)的意識(shí)，將服務(wù)意識(shí)與服務(wù)醫(yī)療治療雙手并抓。當(dāng)醫(yī)學(xué)生群體在醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)，觀察學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)處理醫(yī)患關(guān)系最直接、最生動(dòng)形象的學(xué)習(xí)方式。在實(shí)習(xí)崗位上，帶教老師就是醫(yī)學(xué)生模仿的典型榜樣。當(dāng)醫(yī)患矛盾處理結(jié)束后，帶教老師的總結(jié)以及與醫(yī)學(xué)生群體的交流討論，使醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步掌握處理醫(yī)患關(guān)系的竅門。

結(jié)合實(shí)際，將情感教育融入常規(guī)課堂教學(xué)，將文化育人和心理教育融入人才培養(yǎng)全過(guò)程，提升學(xué)生內(nèi)在保護(hù)性因素的培養(yǎng)。在醫(yī)患關(guān)系矛盾沖突的背后，問(wèn)題的本質(zhì)是學(xué)會(huì)如何處理個(gè)體的不良情緒，學(xué)會(huì)化解患者的負(fù)能量。學(xué)會(huì)處理個(gè)體不良情緒的能力是一種操作性的能力，難以通過(guò)書本教學(xué)，更多地需要向身邊的榜樣學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)帶教老師的處理方式，學(xué)會(huì)調(diào)整個(gè)體的不良情緒。在教學(xué)方法上，教師結(jié)合實(shí)際案例和自己的教學(xué)反思，向醫(yī)學(xué)生展示如何應(yīng)對(duì)沖突的醫(yī)患沖突，使醫(yī)學(xué)生從理性知識(shí)理解上升到情感操作技能，并改變個(gè)人在面對(duì)沖突時(shí)的心理應(yīng)對(duì)方式。在教學(xué)形式方面，教師旨在為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)，從課堂知識(shí)拓展到素質(zhì)培訓(xùn)，開(kāi)展心理韌性講座、正念講習(xí)班、心理成長(zhǎng)小組、俱樂(lè)部活動(dòng)和生活發(fā)現(xiàn)會(huì)等專業(yè)活動(dòng)，協(xié)助醫(yī)學(xué)生制定職業(yè)規(guī)劃，認(rèn)識(shí)自己、了解自己、接受自己，提高專業(yè)能力。同時(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生知行合一的能力，為培養(yǎng)良好的心理韌性奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.3 將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)引入醫(yī)學(xué)生心理彈性能力的培養(yǎng)中

隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的發(fā)展、智能化的普及，各大醫(yī)學(xué)院校智能化教育投入了大量資金，購(gòu)買了先進(jìn)設(shè)備，但在醫(yī)學(xué)生心理彈性的培養(yǎng)領(lǐng)域缺少重視。目前國(guó)內(nèi)有許多放松心身的醫(yī)學(xué)設(shè)備，諸如生物反饋儀、放松催眠引導(dǎo)、宣泄室，其通過(guò)客觀化的指標(biāo)，評(píng)估醫(yī)學(xué)生在心理彈性方面的得分，通過(guò)訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善醫(yī)學(xué)生處理個(gè)體不良情緒的能力，提高心理彈性能力。除此之外，興起了大量的智能手機(jī)小程序可以讓醫(yī)學(xué)生群體接觸到如何調(diào)整個(gè)體心理彈性的資源，諸如冥想星球、正念等，通過(guò)訓(xùn)練改善醫(yī)學(xué)生群體的情緒，通過(guò)正式的心理咨詢師或心理治療師的溝通引導(dǎo)，改善個(gè)體認(rèn)知，促進(jìn)人格的改變，在面對(duì)壓力的情況下采取積極的應(yīng)對(duì)方式。

3.4 在日常學(xué)習(xí)中引入團(tuán)體正念認(rèn)知療法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的心理彈性

雖然某些因素會(huì)使部分人比其他人更有彈性，但心理彈性是絕大多數(shù)人具備的人格特征。心理彈性是任何人都可以學(xué)習(xí)和發(fā)展的行為和思想。相關(guān)研究[19]表明，通過(guò)培訓(xùn)可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的心理彈性能力。AHY H[20]通過(guò)將正念結(jié)合藝術(shù)療法的研究表明，正念同情藝術(shù)療法能夠減少護(hù)理人員的職業(yè)倦怠，培養(yǎng)心理彈性。研究將正念冥想與藝術(shù)療法相結(jié)合，提供了情感宣泄的功能，并提供了團(tuán)體內(nèi)部的社會(huì)支持，從而幫助護(hù)理人員調(diào)節(jié)了情緒，恢復(fù)了心理彈性，提高共情能力，從而恢復(fù)生活質(zhì)量。J Galante 等[21]的研究表明，通過(guò)為大學(xué)生群體提供正念課程能夠提高他們對(duì)壓力的復(fù)原力，能夠增強(qiáng)醫(yī)療人員的心理彈性，減少壓力和焦慮。黃浩等[22]研究表明，通過(guò)正念認(rèn)知培訓(xùn)等措施，可以很大程度地提高醫(yī)護(hù)人員的心理彈性，從而改善醫(yī)護(hù)人員的心理健康水平，減少職業(yè)倦怠及心理疲勞。武雅學(xué)等[23]的研究表明，正念認(rèn)知療法改善了抑郁障礙患者經(jīng)藥物干預(yù)后的殘留癥狀，而心理彈性的提升可能是正念認(rèn)知療法促進(jìn)抑郁障礙進(jìn)一步改善的機(jī)制。Frick A 等[24]通過(guò)Meta 分析表明，在提高心理彈性方面，正念療法結(jié)合認(rèn)知療法的效果要優(yōu)于單一的正念或認(rèn)知療法。因此可以在醫(yī)學(xué)生的日常學(xué)習(xí)中引入團(tuán)體正念認(rèn)知療法以來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的心理彈性。

筆者認(rèn)為可以設(shè)計(jì)8 周的正念認(rèn)知課程，每周1 次，第1 周建立關(guān)系，了解正念；第2 周練習(xí)呼吸空間，體驗(yàn)正念；第3 周覺(jué)察壓力及其反應(yīng)；第4 周應(yīng)用正念應(yīng)對(duì)壓力；第5 周覺(jué)察情緒及其想法；第6 周培養(yǎng)正念溝通的能力，提升共情能力；第7 周培養(yǎng)正念慈悲心，收獲感恩；第8 周，將正念的理念融入生活。8 周的課程預(yù)期可以提高醫(yī)學(xué)生的心理彈性，使其學(xué)習(xí)如何解決臨床培訓(xùn)期間遇到的逆境。通過(guò)量表評(píng)估其培訓(xùn)效果，如采用抑郁癥自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表衡量醫(yī)學(xué)生群體在情緒方面的改善情況，采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷衡量學(xué)生態(tài)度，采用社會(huì)支持量表評(píng)估社會(huì)支持的改善情況。對(duì)于課程能否具有持續(xù)的效果，仍需進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)踐研究。除了8 周的正念認(rèn)知課程之外，還可以建立日常正念訓(xùn)練打卡群、讀書群等用于培訓(xùn)之外的練習(xí)。

綜上所述，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后進(jìn)入社會(huì)時(shí)，不僅面臨醫(yī)患沖突的壓力，還有來(lái)自社會(huì)和家庭的壓力，醫(yī)學(xué)生需要提高應(yīng)對(duì)壓力的心理彈性水平。筆者認(rèn)為，提高學(xué)生的心理健康水平，就必須更加重視心理彈性教育，并將各種教學(xué)法融入教學(xué)實(shí)踐中。