熱孜亞·沙塔爾 ，帕麗丹·阿不都肉蘇力

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000）

剖宮產(chǎn)是目前臨床常用解決產(chǎn)婦難產(chǎn)、高危妊娠等嚴(yán)重情況的一種手術(shù)方式，術(shù)中主要采用的腰 - 硬聯(lián)合麻醉，具有鎮(zhèn)痛效果佳、不易受生理干擾影響及神經(jīng)阻滯完善等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后的急性疼痛在多個器官和系統(tǒng)引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而對產(chǎn)婦血流動力學(xué)、睡眠質(zhì)量、乳汁分泌等方面產(chǎn)生不良影響，且單純使用腰 - 硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不佳，若加用阿片類藥物，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，故常以α 受體激動劑輔助給藥[1]。右美托咪定是一種對機(jī)體內(nèi)的α2受體產(chǎn)生作用，有助于緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的α2腎上腺素受體激動劑，且具有高選擇性、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效果。本研究旨在探討右美托咪定輔助腰 - 硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年1 月至2022年3 月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦92 例分為對照組與觀察組，各46 例。對照組產(chǎn)婦年齡22~40 歲，平均（31.26±1.15）歲；體質(zhì)量50~70 kg，平均（62.33±3.10） kg；孕周38~41 周，平均（39.03±0.12）周。觀察組產(chǎn)婦年齡23~40 歲，平均（31.29±1.16）歲；體質(zhì)量52~72 kg，平均（62.40±3.12） kg；孕周37~41 周，平均（39.01±0.14）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》[2]中妊娠的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)且具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級Ⅰ ~ Ⅱ級；③單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰麻禁忌證；②有長期服用鎮(zhèn)靜藥史；③心動過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯。產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書，且此研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法兩組產(chǎn)婦術(shù)前禁飲禁食至少6~8 h，入室后予以外周靜脈通道開放，同時(shí)對其生命體征進(jìn)行監(jiān)測，給予面罩吸氧；協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位進(jìn)行麻醉，于L2~3間隙穿刺，將脊麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔，確定穿刺成功后，注入10~12 mg 的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg），并將麻醉平面固定于T6。觀察組產(chǎn)婦在胎兒娩出后給予負(fù)荷劑量為0.4 μg/kg 體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213633，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）靜脈滴注（滴注時(shí)間控制在10 min 內(nèi)），并在輸注完畢后以0.2 μg/（kg·h）的劑量進(jìn)行靜脈泵注并維持至術(shù)畢，對照組產(chǎn)婦則于相同時(shí)間點(diǎn)給予等量的氯化鈉注射液靜脈滴注。兩組產(chǎn)婦均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動力學(xué)指標(biāo)。通過動態(tài)心電監(jiān)測儀(北京麥迪克斯科技有限公司，型號：MAECG-200)監(jiān)測兩組產(chǎn)婦術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。②疼痛。用視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分（總分10 分，得分與產(chǎn)婦疼痛程度成正比）評估術(shù)后12、 24、 48 h 兩組產(chǎn)婦靜態(tài)、動態(tài)下疼痛情況。③應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 采集兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血約3 mL，離心（3 500 r/min，10 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）水平。④凝血功能。采血同③，采用全自動凝血分析儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，型號：cs5100]檢測產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后24 h 凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平，計(jì)算凝血酶原活動度（PTA），PTA（%） =（正常人凝血酶原時(shí)間－8.7）/（患者凝血酶原時(shí)間－8.7）×100%。⑤不良反應(yīng)。觀察兩組產(chǎn)婦住院期間尿潴留、心動過緩、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)比較相比術(shù)前，手術(shù)結(jié)束即刻對照組產(chǎn)婦MAP、 HR 水平均升高，觀察組則降低，且觀察組低于對照組，兩組產(chǎn)婦SpO2水平均降低，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較術(shù)后12~48 h，兩組產(chǎn)婦靜態(tài)、動態(tài)下VAS 疼痛評分均逐漸降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較(分，±s)

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較(分，±s)

注：與術(shù)后12 h 比，#P<0.05；與術(shù)后24 h 比，△P<0.05。VAS：視覺模擬量表。

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2.3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較相比術(shù)前，術(shù)后24 h 兩組產(chǎn)婦血清Cor、E 水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。Cor：皮質(zhì)醇；E：腎上腺素。

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2.4 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較相比術(shù)前，術(shù)后24 h 兩組產(chǎn)婦PT、 APTT 均延長，且觀察組長于對照組， PTA 水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PTA：凝血酶原活動度。

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2.5 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組出現(xiàn)尿潴留、心動過緩、惡心嘔吐分別為4 例、4 例、5 例，總發(fā)生率28.26%（13/46）；觀察組出現(xiàn)尿潴留、心動過緩、惡心嘔吐各1 例，總發(fā)生率6.52%（3/46），觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.566，P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦血流動力學(xué)影響較小，但羅哌卡因安全域較小，中毒劑量和有效劑量近，麻醉時(shí)需聯(lián)合其他麻醉藥物延長麻醉時(shí)間，減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后的疼痛、應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定屬于一種起效較快的異吡唑亞類α2受體激動藥，可終止機(jī)體傷害性刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，并調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外周與中樞神經(jīng)敏化，從而防止疼痛信號傳導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束即刻，觀察組產(chǎn)婦MAP、HR 水平及術(shù)后12~48 h 靜態(tài)、動態(tài)下VAS 疼痛評分均低于對照組，SpO2水平高于對照組，表示右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血流動力學(xué)，緩解其術(shù)后疼痛。因右美托咪定起效較快且其有著較快的代謝速度，同時(shí)還可抑制機(jī)體中樞交感神經(jīng)的興奮性，從而將機(jī)體細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度降低，改善產(chǎn)婦血流動力學(xué)并減輕其疼痛程度，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛作用[5-6]。

Cor、E 均為反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的主要指標(biāo)，其水平可用于評估患者應(yīng)激程度[7]。右美托咪定可對機(jī)體大腦中的藍(lán)斑核產(chǎn)生作用，并以此調(diào)節(jié)機(jī)體傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳導(dǎo)，對下丘腦中樞交感神經(jīng)的興奮起到抑制作用，減少其體內(nèi)有害性肽類物質(zhì)的釋放，進(jìn)而對外周神經(jīng)纖維起到阻滯作用，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，減少機(jī)體去甲腎上腺素的釋放，緩解機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，相比對照組，觀察組產(chǎn)婦血清Cor、E 水平均更高，表示右美托咪定輔助腰 - 硬聯(lián)合麻醉可明顯減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

分娩過程中應(yīng)激反應(yīng)的激活會持續(xù)到分娩后，而在分娩過程中釋放的組織因子能激活凝血途徑，進(jìn)而引起凝血功能障礙。PT、PTA 均屬于反映機(jī)體外源性凝血途徑的重要指標(biāo)，APTT 可用于測定機(jī)體內(nèi)源性凝血途徑中凝血因子的活性，而PT 縮短，PTA 延長則表示機(jī)體已處于高凝狀態(tài)。機(jī)體接受麻醉且麻醉作用消除后，患者體內(nèi)血液仍可處于短期高凝狀態(tài)。右美托咪定可將機(jī)體內(nèi)交感神經(jīng)腎上腺素能系統(tǒng)的穩(wěn)定性增強(qiáng)，進(jìn)一步阻滯因手術(shù)創(chuàng)傷所傳出的神經(jīng)沖動，避免患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)遭到破壞，對血液功能的影響較小，術(shù)中凝血功能較為穩(wěn)定，可有效預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，同時(shí)還可減少不良反應(yīng)情況的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，相比對照組，觀察組產(chǎn)婦PTA 水平更低，PT、APTT 均更長，表示右美托咪定輔助腰 - 硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦凝血功能的影響較小，且安全性較好。由于右美托咪定可以達(dá)到很好的鎮(zhèn)靜效果，可使阿片類藥物的劑量得以減少，最大程度控制血管活性藥物使用量，從而避免上述藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況，得以保證剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性[10]。

綜上，右美托咪定輔助腰 - 硬聯(lián)合麻醉可有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)輕微，血流動力學(xué)波動幅度更小，術(shù)中凝血功能較為穩(wěn)定，可有效預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，安全性較好。