王桂花

（泉州市光前醫(yī)院，福建 泉州 362000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）屬于臨床常見的骨折類型，多發(fā)于老年人，其機體活動功能衰退，骨質(zhì)疏松引起骨密度下降，易增加股骨頭壞死、骨折等發(fā)生風(fēng)險[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練引導(dǎo)患者進(jìn)行簡單功能鍛煉，但未形成系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練，安全性較低，易增加二次骨折發(fā)生風(fēng)險。量化康復(fù)訓(xùn)練已在大量疾病康復(fù)中應(yīng)用，通過患者個人狀況進(jìn)行系統(tǒng)性量化訓(xùn)練措施，可有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）鍛煉儀可改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度，提高患者肌力、耐力，有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[2]。CPM鍛煉儀可促使患者關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，增強肌肉張力，進(jìn)而改善髖功能[3]。本研究以CPM鍛煉儀、早期量化康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于IFF患者，分析其對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)造成的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取我院102例IFF患者（2020年8月至2021年10月），依據(jù)治療方案的不同分為兩組，各51例。對照組中男、女分別為23、28例；年齡58～72歲，平均年齡（67.68±1.24）歲；致傷原因：交通事故傷13例、不慎摔傷22例、高處跌落傷16例；骨折Evans分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型20例、Ⅳ型15例。觀察組中男、女分別為25、26例；年齡59～73歲，平均年齡（68.11±1.47）歲；致傷原因：交通事故傷15例、不慎摔傷18例、高處跌落傷18例；骨折Evans分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型23例、Ⅳ型13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、臨床確診為IFF；符合《老年髖部骨折診療專家共識》[4]中IFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前存在喪失行走能力、下肢功能障礙者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能異常者；意識障礙、精神障礙者。

1.3 方法 兩組均予以常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，緩慢提高髖關(guān)節(jié)屈曲角度，開展關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉（可由監(jiān)護(hù)人協(xié)助進(jìn)行）；床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，依據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)增加負(fù)重鍛煉。對照組采用早期量化康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1日引導(dǎo)患者練習(xí)踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善肌肉張力，同時收縮股四頭肌，維持5 s，每組20次，每日4組。術(shù)后第2日，指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，仰臥后患肢足跟慢慢移動至臀部，髖部屈曲維持5 s后緩慢伸展，每組20次，每日4組。術(shù)后第3日，在進(jìn)行腿部力量練習(xí)時，囑患者坐于床邊，下肢伸直抬高至60°（可由監(jiān)護(hù)人協(xié)助進(jìn)行），維持5 s，每組20次，每日4組。術(shù)后第4日，指導(dǎo)患者健側(cè)肢發(fā)力輔助拐杖保持站立，引導(dǎo)患肢進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展及膝蓋彎曲曲伸，加強對髖腰肌、股四頭肌、臀中肌肌力練習(xí)，6 min/d；同時指導(dǎo)患者踩矮單車（凱洋醫(yī)療，型號KY1802750），首次20 cm坐位高度，20°～30°上下活動，逐漸增加至踩滿圈（180°，患者依據(jù)自身情況調(diào)節(jié)阻力、耐受力），患肢保持中立位，逐步屈髖＜90°，10 min/d，耐受力強可增加5 min，患者可堅持30 min時，每日2次。術(shù)后第5日，指導(dǎo)患者健側(cè)肢發(fā)力輔助拐杖緩慢移動，30 min/d。術(shù)后第2～4周，加強關(guān)節(jié)移動范圍，增強患肢肌力；同時輔助步行器練習(xí)站立及行走，練習(xí)上下床。囑患者每個月復(fù)診1次，骨折愈合良好可適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練（負(fù)重站立、行走、半蹲鍛煉）。

觀察組基于對照組采用CPM鍛煉儀（杭州億凡醫(yī)療器械有限公司，型號YF200B）。CPM鍛煉儀：術(shù)后第2日，依據(jù)患肢調(diào)整CPM和桿長度，扣緊按鈕，符合肢體擺放要求，套牢足套，從0°～30°逐漸抬高，維持患者最大耐受度0.5 min，每次45 min，每日3次，持續(xù)使用4周。兩組連續(xù)治療9周。

1.4 觀察指標(biāo) ①入院當(dāng)天（治療前）、出院當(dāng)天（治療后）兩組分別采用髖關(guān)節(jié)評分量表（Harris Hip Score，HHS）評估髖關(guān)節(jié)功能，滿分為0～100分，包含活動度、關(guān)節(jié)畸形、髖關(guān)節(jié)功能及髖關(guān)節(jié)疼痛4個維度，活動度為0～5分，畸形為0～4分，髖關(guān)節(jié)功能0～47分，髖關(guān)節(jié)疼痛0～44分，分值與髖功能呈正相關(guān)；兩組治療前后分別采用方角量角器測量關(guān)節(jié)活動度，測量3次并取平均值。②統(tǒng)計兩組住院時間、骨折愈合時間、下床運動時間。③兩組治療前后分別采用肌力檢測儀（美國拉斐特公司，型號Lafayette01165）檢測伸直肌群肌力、屈曲肌群肌力。④采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者的疼痛程度，VAS共計0～10分，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。⑤統(tǒng)計治療后兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥（畸形愈合、二次骨折、患肢腫脹、靜脈血栓）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以表示，t檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組住院時間、骨折愈合時間、下床運動時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（d）

2.2 HHS評分、關(guān)節(jié)活動度 治療前，兩組HHS評分、關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組HHS評分、關(guān)節(jié)活動度高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HHS評分、關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 髖關(guān)節(jié)肌力水平 治療前，兩組伸直肌群肌力、屈曲肌群肌力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組伸直肌群肌力、屈曲肌群肌力高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組伸直肌群肌力、屈曲肌群肌力比較（N）

2.4 疼痛程度 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛程度比較（分）

2.5 并發(fā)癥 治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.92%低于對照組15.69%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

IFF術(shù)后患者無法行走，髖關(guān)節(jié)活動受限，加之長期臥床導(dǎo)致骨量丟失而發(fā)生骨質(zhì)疏松，可增加其他部位骨折風(fēng)險[5]。因此，IFF術(shù)后應(yīng)進(jìn)行有效康復(fù)鍛煉，以提升手術(shù)治療效果，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥，提升患者自主生活能力。有研究表明，IFF術(shù)后適量進(jìn)行康復(fù)鍛煉可減少肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)僵硬，還可增加骨骼與假體兼容性[6]。早期量化康復(fù)訓(xùn)練通過系統(tǒng)化訓(xùn)練內(nèi)容（肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)）可增強肌力，促進(jìn)髖功能恢復(fù)；同時適量增加運動量可緩解疼痛，促進(jìn)骨愈合。李智力等[7]研究指出，量化康復(fù)訓(xùn)練還可提高護(hù)理治療質(zhì)量，促使患肢狀態(tài)早期康復(fù)，有效改善患者預(yù)后。CPM鍛煉儀屬于關(guān)節(jié)功能鍛煉器，可加快局部靜脈血液與淋巴液回流，預(yù)防凝血因子聚集，減少深靜脈血栓形成，還可阻礙肌肉收縮，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)鈣離子沉積于骨骼，從而促進(jìn)髖功能恢復(fù)，加快骨折處愈合，縮短患者下床時間[8-9]。分析原因為：CPM鍛煉儀通過機器運動使患肢連續(xù)被動運動，促進(jìn)局部淋巴液與血液循環(huán)，阻礙血栓形成，進(jìn)而修復(fù)關(guān)節(jié)損傷，避免關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，縮短患者臥床時間；還可通過患肢置于支架，防止動作錯誤造成的關(guān)節(jié)錯位，保持肌肉呈放松狀態(tài)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重，改善膝關(guān)節(jié)屈曲功能位，加快術(shù)后患者功能恢復(fù)；此外，可改善患處腫脹，不適感較低，且操作簡單、速度緩慢、易于掌控。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組HHS評分、關(guān)節(jié)活動度高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示CPM鍛煉儀聯(lián)合早期量化康復(fù)訓(xùn)練可改善IFF患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛，效果顯著。

IFF術(shù)后患者長期臥床導(dǎo)致機體活動功能衰退，肢體肌力水平降低，下肢關(guān)節(jié)伸直和屈曲肌力明顯降低，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及功能水平的下降。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組伸直肌群肌力、屈曲肌群肌力明顯提高，住院時間、骨折愈合時間、下床運動時間顯著縮短（P＜0.05）。分析原因為CPM鍛煉儀通過對患肢收縮練習(xí)，可增加骨骼機械應(yīng)力，促進(jìn)新生骨骼形成，加快骨骼愈合，進(jìn)而增加腿部肌群力量；同時還可增加下肢血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)損害恢復(fù)，減少腿部神經(jīng)粘連，加速骨痂形成，加快骨折愈合，進(jìn)而縮短下床活動時間。因此二者聯(lián)合對IFF術(shù)后可提高患者肌力水平，縮短骨骼愈合時間。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可能與CPM鍛煉儀強化肌群力量，加快患處消腫速度，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重，從而減少并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，CPM鍛煉儀聯(lián)合早期量化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于IFF術(shù)后可改善患者髖功能，增強肌力水平，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)而加快恢復(fù)進(jìn)程。