王言哲 沈秋生 邵燕 王燕 周耀中 王磊 吳棟剛 溫沐秋 陸建華

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,越來越多的心血管危險因素不斷出現(xiàn),心血管疾病已成為威脅人類生命健康最主要的疾病之一,心房顫動的患病人群也逐年增加[1]。中醫(yī)將陣發(fā)性房顫歸為“怔忡”“心悸”的病證范疇,該病的主要病位在心,與肝、脾、腎密切相關(guān)。機體氣血虧虛,心陽衰弱,無力推動血行,導(dǎo)致氣滯血瘀,瘀阻脈絡(luò),心失所養(yǎng)[2];或腎陰虧虛,陰精無法上濟(jì)于心,心不制火,心腎不交;若肝失疏泄,氣機紊亂,心氣不暢,氣血瘀滯;若腎陽虧虛,無以溫煦心陽,內(nèi)生寒陰,導(dǎo)致心脈凝滯[3];或脾胃氣虛,無力生化津液,氣血虧虛,宗氣不足,心氣血停滯,均可引發(fā)本病[4]。顧寧教授認(rèn)為陣發(fā)性房顫虛實夾雜,不僅氣虛陰虧的虛證,還伴有痰瘀內(nèi)停的實證[5]。張艷教授[6]認(rèn)為房顫的根本病機多為氣陰兩虛,久而成瘀,治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰,活血養(yǎng)血為主要治療原則。筆者基于數(shù)年臨床陣發(fā)性房顫的診治經(jīng)驗,認(rèn)為該病的病機以氣虛血瘀為主,治療當(dāng)以補氣祛瘀為主要原則,故對56例陣發(fā)性房顫消融術(shù)后氣虛血瘀證患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合化瘀通絡(luò)方與電子艾灸治療,取得理想治療效果。結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年3月～2022年12月在常熟市中醫(yī)院(常熟市新區(qū)醫(yī)院)就診的120例陣發(fā)性房顫患者,使用隨機數(shù)字表法分為2組,各有60例。對照組脫落4例(1例主動退出,1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需終止治療,1例未按治療方案服藥,1例新增其他需要治療的病變),剩余56例中男性27例,女性29例,年齡37～75歲,平均(59.20±6.35)歲,病程0.3～4年,平均(2.04±0.49)年,體質(zhì)指數(shù)(24.08±2.10)kg/m2。治療組中脫落4例(1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需終止治療,1例未按治療方案服藥,2例失訪),剩余56例中男性24例,女性32例,年齡38～74歲,平均(59.04±6.47)歲,病程0.4～4年,平均(2.16±0.57)年,體質(zhì)指數(shù)(24.22±2.18)kg/m2。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)常熟市中醫(yī)院(常熟市新區(qū)醫(yī)院)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:20200108A)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者經(jīng)主治醫(yī)師會診,確診為陣發(fā)性房顫,滿足2019年版《AHA/ACC/HRS指南:房顫患者的管理(更新版)》中陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)滿足《心房顫動中醫(yī)證候及用藥規(guī)律文獻(xiàn)研究》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],主癥為心悸、心痛、胸悶,次癥為面色蒼白、唇甲色紫、失眠多夢、健忘,舌淡、紫暗有瘀斑,脈細(xì)弱;(3)順利進(jìn)行陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù),術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生;(4)患者詳細(xì)閱讀并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心肌病、肺心病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病等器質(zhì)性心臟病變引起的陣發(fā)性房顫;(2)電解質(zhì)紊亂、藥物、甲亢等其他因素引起的陣發(fā)性房顫;(3)惡性心律失常、預(yù)激綜合征、傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等病變;(4)易過敏體質(zhì);(5)心、肺、腎、肝等主要器官功能不全;(6)精神異常,語言、認(rèn)知功能障礙;(7)參與其他臨床研究;(8)心肌梗死、腦梗死病史;(9)心臟手術(shù)治療史。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)需終止治療;(2)主動退出或失訪;(3)未按治療方案服藥;(4)新增其他需要治療的病變。

1.5 分組與治療

對照組:術(shù)后給予西醫(yī)常規(guī)治療,口服普羅帕酮片(上海上藥信誼藥廠有限公司,50 mg/片,生產(chǎn)批號:20200108、20210107、20220209),每日3次,每次口服3片;口服利伐沙班片(杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司,10 mg/片,生產(chǎn)批號:20191208、20200901、20210716、20220512),每日1次,每次15 mg,連續(xù)治療8周。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,運用化瘀通絡(luò)方聯(lián)合電子艾灸治療,化瘀通絡(luò)方組成:黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、丹參20 g、五味子6 g、白術(shù)20 g、川芎20 g、炙甘草10 g。隨癥加減:失眠者加酸棗仁15 g、柏子仁10 g;納呆腹脹者,加厚樸10 g、枳殼15 g;四肢欠溫者,加干姜6 g、附子6 g。湯藥由常熟市中醫(yī)院(常熟市新區(qū)醫(yī)院)煎藥房統(tǒng)一煎制,每劑取濃汁200 mL,分裝成2個真空袋,患者于早晚各溫服一次,連續(xù)治療8周。

電子艾灸選取神門、內(nèi)關(guān)、心俞、太淵為主穴,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,患者取仰臥位或俯臥位,充分暴露相關(guān)部位,使用電子灸治療儀(祥和中醫(yī)器械有限公司DAJ-10型),將艾灸片置于灸頭上,灸頭專用松緊帶固定于主穴,灸頭通過導(dǎo)線連接電子灸治療儀,調(diào)節(jié)溫度為45℃,時間持續(xù)30分鐘,以溫?zé)徇m宜、皮膚微紅為度,隔日治療1次,連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)[9],對氣虛血瘀證進(jìn)行分級評分,按照無、輕、中、重四個等級分別記為0、1、2、3分,各癥狀評分總和為證候積分,擬定:(1)臨床控制,癥狀體征完全消失,證候積分降低≥95%;(2)顯效,癥狀體征顯著減輕,70%≤證候積分降低<95%;(3)有效,癥狀體征減輕,30%≤證候積分降低<70%;(4)無效,癥狀體征無明顯改變,證候積分降低<30%;總有效率=(56-無效例數(shù))/56×100%。

1.6.2 心臟超聲指標(biāo) 在就診時(治療前)和治療后8周后(治療后),患者在我院的心電圖檢驗科進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查,在靜息30分鐘后檢查,運用超聲診斷儀(大為醫(yī)療DW-T6型)檢測患者的心房的結(jié)構(gòu)和功能的變化,記錄左心房前后徑(left atrial anteriorposterior diameter,LA-ap)、左心房電機械傳導(dǎo)時間(left atrial electromechanical conduction time,LAEMT)、右心房儲器期應(yīng)變(right atrial reservoir strain,RASr)的水平,由5年以上診治經(jīng)驗的同組心電圖醫(yī)師進(jìn)行檢查,選取3個完整心動周期,取3次檢測的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.6.3 房顫指標(biāo) 在就診時(治療前)和治療后8周后(治療后),運用24小時心電圖儀(艾瑞康ECG-3C型)測定患者主要房顫癥狀指標(biāo)的變化,記錄房顫發(fā)作次數(shù)、總心搏數(shù)、最長持續(xù)時間,由主治醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行佩戴,24小時內(nèi)靜止劇烈活動或勞作,檢測完畢后由同一統(tǒng)計醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。

1.6.4 血液指標(biāo) 在就診時(治療前)和治療后8周后(治療后),患者在晨起空腹時進(jìn)入我院血液檢驗科進(jìn)行靜脈血標(biāo)本采集,運用流式細(xì)胞儀(美國貝克曼DxFLEX型)測定血液中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的水平,在全自動生化分析儀(盛世東唐 DT-380型)上運用化學(xué)沉淀法檢測高密度脂蛋白膽固醇的水平,檢測兩組治療前后中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇(monocyte/HDL-C ratio,MHR)水平,由同一統(tǒng)計醫(yī)師通過內(nèi)網(wǎng)記錄全部患者的檢驗結(jié)果并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.6.5 生活質(zhì)量 在就診時(治療前)和治療后8周后(治療后),運用房顫患者生活質(zhì)量量表(atrial fibrillation effect on quality-of-life,AFEQT)對患者的治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估[10],該量表為自評量表,由患者獨立完成,根據(jù)自身近1周的生活狀態(tài)進(jìn)行評分,共包括治療滿意度、治療焦慮、日?；顒印Y狀共四個領(lǐng)域20個問題,AFEQT評分=100-[(總得分-回答問題數(shù))×100/(回答問題數(shù)×6)],分值越低代表生活質(zhì)量越差,全部患者均全部完成問卷,并上繳由同一統(tǒng)計醫(yī)師進(jìn)行評分統(tǒng)計并記錄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

患者在治療8周后,治療組的總有效率94.64%明顯高于對照組的82.14%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組陣發(fā)性房顫氣虛血瘀證患者臨床療效比較(例)

2.2 心臟超聲指標(biāo)比較

治療前兩組的LA-ap、LAEMT、RASr無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的LA-ap、LAEMT顯著降低,RASr顯著升高(P<0.05);治療后治療組的LA-ap、LAEMT低于對照組,RASr高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組陣發(fā)性房顫氣虛血瘀證患者心臟超聲指標(biāo)比較

2.3 房顫指標(biāo)比較

治療前兩組的房顫發(fā)作次數(shù)、總心搏數(shù)、最長持續(xù)時間無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的房顫發(fā)作次數(shù)、總心搏數(shù)、最長持續(xù)時間明顯低于治療前,且治療組較對照組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組陣發(fā)性房顫氣虛血瘀證患者房顫指標(biāo)比較

2.4 血清指標(biāo)比較

治療前兩組的NLR、MHR無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的NLR、MHR低于治療前,且治療組較對照組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組陣發(fā)性房顫氣虛血瘀證患者的血清指標(biāo)比較

2.5 生活質(zhì)量比較

治療前兩組的AFEQT及各項評分無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的AFEQT及各項評分均顯著升高,治療組較對照組升高更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組陣發(fā)性房顫氣虛血瘀證患者的AFEQT評分比較分)

3 討論

陣發(fā)性房顫是成人常見的心率失常病變之一,屬于房顫的早期階段,發(fā)病較為隱匿,若不及時控制可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫,增加心力衰竭、腦卒中的風(fēng)險[11]。陣發(fā)性房顫與年齡、遺傳、性別、高血壓、肥胖、久坐、吸煙、慢阻肺等因素有關(guān)[12]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為臨床治療陣發(fā)性房顫的主要治療手段,但有部分患者在消融術(shù)后仍然存在心悸、乏力等癥狀,且存在復(fù)發(fā)幾率[13]。

《丹溪心法》中所述“心血虛,神氣不守導(dǎo)致驚悸”,指出心血源于脾,氣血化生不足,心血失養(yǎng),可導(dǎo)致驚惕不安[14]。心氣虛無力推動血行,瘀血阻滯,心失所養(yǎng),氣血不暢,氣機升降不調(diào),進(jìn)一步加重氣虛,如此反復(fù),心氣越虛,瘀血越甚[15]。瘀血內(nèi)擾心神,心中悸動;氣血運行不暢,肢體榮養(yǎng)虧虛,則發(fā)為乏力、氣短、面色蒼白;面目失養(yǎng),發(fā)為眩暈;瘀血滯于胸脅,胸脅刺痛,瘀血日久化熱,擾動心神,可發(fā)為失眠、心神不安[16]。

本研究選用化瘀通絡(luò)方治療,以黃芪、丹參作為君藥,黃芪能健脾益氣,升陽固表;丹參能活血祛瘀,清心除煩,安神;當(dāng)歸、五味子用作臣藥,當(dāng)歸活血補血;五味子收澀固表;其余藥用作佐使藥,川芎活血行氣,載藥上行;白術(shù)健脾益氣,助運化;炙甘草補益心脾,調(diào)和諸藥;熟地黃滋陰補腎。全方合用共同發(fā)揮健脾益氣、滋陰補腎、活血祛瘀、行氣止痛之效。

電子艾灸是根據(jù)中醫(yī)艾灸原理,結(jié)合現(xiàn)代超臨界、微電子、磁療等技術(shù)實現(xiàn)控時控溫、定向?qū)?、透皮吸收等功?提高艾灸治療效果,具有安全、環(huán)保、簡便、能量化的功效。本研究選取神門、內(nèi)關(guān)、心俞、太淵為主穴,能發(fā)揮活血祛瘀、溫經(jīng)通脈之效,可改善心臟傳導(dǎo)功能,抗心律失常。

本研究中,治療組患者總有效率獲得顯著提高,且治療組患者治療后LA-ap、LAEMT低于對照組,RASr高于對照組,房顫發(fā)作次數(shù)、總心搏數(shù)、最長持續(xù)時間明顯低于對照組。結(jié)果提示,化瘀通絡(luò)方聯(lián)合電子艾灸可提高陣發(fā)性房顫消融術(shù)后氣虛血瘀證的療效,顯著降低患者房顫癥狀,改善心房功能,改善心房結(jié)構(gòu)改變。

氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致心房肌纖維化及房顫的重要原因之一,NLR能有效反映機體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度及炎癥狀態(tài),與陣發(fā)性房顫患者預(yù)后密切相關(guān)[17]。單核細(xì)胞是炎癥反應(yīng)的主要組成部分,能誘導(dǎo)多種炎癥因子的分泌,參與炎癥狀態(tài),HDL-C具有抗炎,抗氧化作用,能阻止單核細(xì)胞遷移,MHR與陣發(fā)性房顫的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組的NLR、MHR低于對照組,提示聯(lián)合療法可能通過進(jìn)一步減輕炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng),對陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)后發(fā)揮治療效果。本研究中,通過加用化瘀通絡(luò)方聯(lián)合電子艾灸治療,患者的AFEQT及各項評分得到了顯著提高,提示患者在生活質(zhì)量上得到獲益。

綜上所述,化瘀通絡(luò)方聯(lián)合電子艾灸可提高陣發(fā)性房顫消融術(shù)后氣虛血瘀證的療效,進(jìn)一步減輕房顫癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,可能與減輕炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。