李蒙釗 劉瓊 陳俞景 劉子星 楊婧 李賽美

1 病例介紹

患者,女,48歲。2022年8月28日因“腹痛1天”來廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國際醫(yī)療部求診?，F(xiàn)病史:患者2022年8月27日因疲勞后進食板栗汁,繼之受風(fēng),突感左上腹劇痛伴惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,吐后腹痛不減,無排氣排便?；颊咂鸩『笾镣庠壕驮\,腹部CT 提示為低位小腸梗阻,排除腫瘤,給予解痙止痛、補液等對癥支持治療,病情未見緩解,拒絕手術(shù)方案。經(jīng)評估病情后我科室請李賽美教授前來會診指導(dǎo)治療。

2022年8月28日初診:患者入院前因打止痛針腹痛不顯,汗出惡風(fēng)怕冷,體溫37.4℃,嘔吐2次,口干苦思飲,無大便,有排氣一次,尿黃,舌暗,苔薄黃偏干,脈左寸弱,關(guān)尺偏滑,右脈弦細,腸鳴音亢進,10次/分,既往平素怕冷,食涼物則腹瀉。輔助檢查:白細胞10.27x109/L,中性粒細胞8.78×109/L,鉀3.64 mol/L,鈉141.6 mol/L,氯112.4 mol/L,尿隱血(+),腹部CT提示為低位小腸梗阻伴少量腹水。西醫(yī)診斷:低位小腸梗阻;中醫(yī)診斷:腸結(jié)。首診辨為三陽合病,治從少陽。處方:柴胡15 g、大棗10 g、豬苓15 g、虎杖30 g、赤芍藥20 g、西洋參10 g、茯苓20 g、桂枝15 g、姜厚樸30 g、澤瀉15 g、炙甘草10 g、生姜10 g、黃芩15 g、豬苓15 g、滑石包煎20 g、阿膠10 g、法半夏10 g、麩炒枳實15 g,2劑,煎至200 mL,日1劑,溫服?；颊叻幒笠驀I吐拒藥,后二至四診改為中藥灌腸。西藥給予靜脈滴注舒普深,左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染、糾正水電質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥治療。

2022年8月29日二診:患者精神疲憊,腹痛伴壓痛反跳痛,喜溫,欲嘔,惡風(fēng)汗出不止,畏寒低熱,體溫37.5℃,舌質(zhì)淡苔薄白,脈浮滑。輔助檢查:白細胞總數(shù) 10.47×109/L,中性粒細胞總數(shù)8.98×109/L,鉀 3.66 mmol/L,辨為太陰與太陽合病,治以桂枝加大黃湯溫脾止痛,桂枝加附子湯調(diào)和營衛(wèi),溫陽固里。處方:桂枝45 g、熟附子15 g、大黃45 g、白芍45 g、生姜45 g、大棗40 g、炙甘草30 g,1劑,煎至150 mL灌腸,湯藥溫度37℃,每次用量1/3。灌腸20分鐘后患者有糞水排出,約200 mL,患者自訴有矢氣,腹痛減輕。西藥給予靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液、醋酸奧曲肽注射液。

2022年9月1日三診:患者精神仍疲憊,腹痛欲嘔稍減輕,畏寒不減,正值經(jīng)期2天,追問病史得知患者前幾日經(jīng)水剛停,現(xiàn)又至色紅夾有瘀塊,量少,舌質(zhì)淡,苔由薄白略轉(zhuǎn)薄黃,脈未診(患者兩手正在輸液)。輔助檢查:白細胞總數(shù) 5.33×109/L,中性粒細胞總數(shù)4.42×109/L,鉀3.18 mmol/L。辨為少陽與太陰合病,治以柴胡四物湯和解少陽,養(yǎng)血行血,附子粳米湯溫中散寒,降逆化濁。處方一:柴胡15 g、黨參30 g、川芎10 g、黃芩15 g、大棗10 g、熟地20 g、生姜10 g、炙甘草10 g、赤芍15 g、法半夏10 g、當歸10 g,3劑去渣再煎,煎至150 mL,灌腸,日一劑。處方二:熟附子30 g、大棗40 g、法半夏65 g、粳米100 g、生甘草15 g,3劑,煎湯灌腸,日一劑,煎至150 mL。兩處方各三劑分開煎,早上九點給予柴胡四物湯足量灌腸,下午三點、晚上八點各予一次附子粳米湯灌腸,每次用量取三分之一,當天患者灌腸后排黃綠色便3次,每次量100～150 mL,下午經(jīng)針灸配合治療吐出大量痰涎,腹痛再減,精神好轉(zhuǎn)。

2022年9月3日四診:患者端坐安寧,腹痛及壓痛反跳痛減輕,仍喜溫,畏寒不減,有排氣10余次,排便3次,均約150 mL,舌質(zhì)淡紅,苔稍黃膩,脈弦細。輔助檢查:鉀3.31 mol/L,鈉136.7 mol/L。辨為太陰病,治以大建中湯溫中止痛。處方:蜀椒10 g、干姜60 g、西洋參30 g、膠飴200 mL,2劑,用法同上。西藥給予0.9%氯化鉀注射液、中/長鏈脂肪乳注射液C6-24腸外營養(yǎng)。經(jīng)中藥灌腸后患者排黃綠色黏液樣便400 mL,矢氣較多。

2022年9月6日五診:胃管已拔除,昨日嘔吐大量膽汁樣胃內(nèi)容物約1500 mL,吐后腹痛大減,自覺腸道蠕動,攙扶下已能下床步行,畏寒減,四肢稍涼喜溫,胃脘部稍有不適,腹部仍喜溫,舌質(zhì)淡紅,苔黃腐,刮后舌面光滑有津,脈弦細。輔助檢查:白細胞總數(shù)5.43×109/L,中性粒細胞總數(shù)3.95×109/L,鉀 3.96 mmol/L。腹部CT提示腹腔內(nèi)仍見多發(fā)腸管積氣擴張,內(nèi)見液氣平面空腸為著,部分腸管走行紊亂,腸系膜扭轉(zhuǎn),考慮低位不全性小腸梗阻。外科專家建議手術(shù)治療,患者因癥狀好轉(zhuǎn)仍堅持中藥保守治療。五診辨為太陰與少陽合病,治以小建中湯溫中補虛,黃芩湯和解少陽清其浮熱。處方:桂枝45 g、炙甘草30 g、赤白芍各45 g、生姜45 g、飴糖200 mL、柴胡15 g、黃芩15 g、法半夏10 g,2劑,少量多次頻服,50 mL/次,日3服。

2022年9月9日六診:服藥后患者精神狀態(tài)大好,已能進食,腹痛十去其九,無壓痛反跳痛,胃脘略脹,稍有壓痛,仍喜溫,口不干苦,今日排大便600 mL,呈黃綠色黏液樣,舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡,苔由黃腐轉(zhuǎn)為黃白稍膩,脈弦細兼滑,輔助檢查:白細胞總數(shù)4.29×109/L,中性粒細胞總數(shù)3.08×109/L。辨為少陽與太陰合病,膽胃不和。治以小建中湯合四逆散溫中理氣,小陷胸湯清熱化痰。處方:桂枝45 g、黃連15 g、枳殼15 g、赤白芍各45 g、法半夏20 g、郁金15 g、大棗40 g、生姜45 g、全瓜蔞45 g、雞內(nèi)金15 g、柴胡15 g、丹參15 g、飴糖200 mL,3劑,每日1劑,水煎分3次溫服。

2022年9月12日七診:服藥后患者已能進食肉粥米面,大便成形,無明顯畏風(fēng)寒,下床步行無需攙扶,腹痛消除,無其他不適,舌淡紅,苔右側(cè)薄黃,脈弦細滑。查體:腹部軟,胃脘部及腹部無壓痛反跳痛,腹平片提示腸梗阻解除,未見腸管擴張與擴大液平面。七診辨為太陰與少陽合病,予小建中湯合四逆散溫中理氣調(diào)理善后。處方:桂枝45 g、大棗40 g、黃芩10 g、黃芪45 g、赤白芍各45 g、枳殼15 g、黨參30 g、生姜45 g、柴胡10 g、當歸15 g、飴糖250 mL、炙甘草30 g,共7劑,每日1劑,水煎分3次服用。后經(jīng)外科專家閱片評估達到出院標準,帶藥出院,門診定期復(fù)診。

出院后隨訪兩次,患者精神狀態(tài)良好,無腹痛等不適,二便正常。

2 討論與分析

2.1 中醫(yī)對腸梗阻病機的認識

此患者平素怕冷,食涼物則腹瀉,為虛寒體質(zhì),陽虛陰盛,積寒伏內(nèi),患者起病便是外感兼有里寒,表里同患,表里之寒與正陽相摶結(jié),陽氣痹阻,寒氣不散臟腑虛弱,正邪相擊故腹痛也,雖腹痛拒按,但腹部喜溫,畏寒,舌質(zhì)淡脈弦細,結(jié)合脈證在治療中應(yīng)以溫字立法,不能拘泥于腑氣不通而妄用攻下,若病初誤用大劑寒涼攻下恐會壞證從生,頗為棘手,至于溫藥辛熱之劑,無出四逆理中建中之輩,不必拘泥。正如《醫(yī)法圓通》所言:“凡腹痛欲死之人,需細查各部情形審別陰陽,陰寒凝滯者為陽阻不運也?！痹凇端貑枴づe痛論篇》中全篇論述痛因寒起,寒主收引,寒氣客于小腸則小腸不得成聚,脈絡(luò)拘急故痛也?！毒霸廊珪るs證謨·心腹痛》言“下焦痛者,肝腎大小腸膀胱病也,因于寒者十之八九,因于熱著十惟一二”[5],《丹溪心法》云“凡心腹痛者,必運溫散,此是郁結(jié)不行,阻氣不運,故痛也”[6]。值得一提的是患者在治療的過程中舌苔由淡紅轉(zhuǎn)黃腐,不可被假象所迷惑認為邪轉(zhuǎn)實熱而誤用寒涼,舌苔雖轉(zhuǎn)黃腐但舌質(zhì)仍淡紅,舌苔刮后光滑有津,因此黃腐苔為假熱所致,寒去舌苔自轉(zhuǎn)為正常,醫(yī)者需細心審查。倘若真為實熱必有實熱之脈證,因此在治療疾病時要深扣病機方能取得良效。

2.2 謹察陰陽,以六經(jīng)馭病機

2.2.1 三陽合病,重在和解少陽 一診患者初來院時因打止痛針腹痛不顯而表證在,張仲景云:“有表當先解表,表解乃可攻里”,此時里證尚未緊急,當先解其外。惡寒發(fā)熱汗出為太陽表證未解,口干苦、嘔吐為少陽樞機不利,不大便為陽明腑氣不通,三陽合病當治從少陽,方予小柴胡湯。柯琴認為少陽處于二陽三陰之間,半表半里之處,正邪相爭各無進退而相持,故立和解之法,所以用小柴胡湯半用溫補,半用清解。又患者兼有血尿、口渴思飲、左手脈關(guān)尺偏滑、苔薄黃,此是下焦陰虛水熱互結(jié),用豬苓湯功在養(yǎng)陰清熱利水。

2.2.2 表里同患,解表不忘固里 二診時患者惡風(fēng)惡寒、汗出不止為太陽表證未解而里陽不固,用桂枝加附子湯原方原量溫陽固里調(diào)和營衛(wèi),腹中大實痛兼惡寒發(fā)熱汗出,此為太陽之邪未解而邪陷入太陰,用桂枝加大黃湯溫脾止痛。此方由桂枝加芍藥湯再加大黃二兩而成,方中大黃功效主通利結(jié)毒,能治腹痛、腹?jié)M等證[7],方中大黃與附子同用又有大黃附子湯之意取溫下之力。經(jīng)灌腸20分鐘后患者排便約200 mL,腹痛減輕,表情輕松,可見寒證無疑。

2.2.3 尤重經(jīng)期,針藥結(jié)合顯威力 三診時患者經(jīng)水續(xù)斷,色紅夾有瘀塊,惡風(fēng),此時血海空虛易引外邪侵襲,用柴胡四物湯和解少陽,補血和營,先安未受邪之地?；颊吒雇聪矞?、嘔吐因寒氣內(nèi)阻格拒于中,胃氣不降所致,仍須以溫字立法抓其本質(zhì),方用《金匱要略》中的附子粳米湯:“腹中寒氣,雷鳴且痛,胸脅逆滿嘔吐,附子粳米湯主之?！狈街懈阶訙仃柹⒑雇?半夏降胃化痰濁承胃氣下行之性,大棗、甘草、粳米三藥合用為張仲景保津護胃圣藥,方中附子、半夏同用雖背十八反十九畏,只要配伍得當、煎煮得法反而能起到更強的功效[8],下午經(jīng)針灸配合治療吐出大量痰涎腹痛減輕,為臟得陽助祛邪外出。

2.2.4 陽氣來復(fù),續(xù)用溫藥祛余寒 四診時患者服藥后精神轉(zhuǎn)佳,寒去則腹痛減,喜溫寒未盡去也,在整個治療中患者的舌苔由薄白轉(zhuǎn)為薄黃、黃膩、黃腐但是舌質(zhì)始終為淡紅,不可被假象所迷惑,認為邪轉(zhuǎn)實熱而誤用寒涼,舌苔雖轉(zhuǎn)黃腐但舌質(zhì)仍淡紅,舌苔刮后光滑有津,因此黃腐苔為假熱所致,寒去舌苔自轉(zhuǎn)為正常。倘若真為實熱,必有實熱之脈證,故仍須深扣病機,續(xù)用溫藥祛余寒,用大建中湯原方原量溫中降逆止痛,大建中湯對于脾胃虛寒性腹痛具有鎮(zhèn)痛作用[9]。方中干姜、蜀椒溫脾散寒止痛,飴糖、人參合用和里緩急,培土建中。五診時自吐出大量胃內(nèi)容物后為患者病情轉(zhuǎn)折點,功在前方所用溫藥使患者體寒去陽氣復(fù),正邪相擊,引邪外出。

2.2.5 法尊仲景,寒熱并用調(diào)陰陽 五診時患者舌質(zhì)淡紅,苔黃腐刮后舌面光滑有津,脈弦細,方用小建中湯溫中健脾,黃芩湯去其浮熱,稍加柴胡理肝膽之氣,加半夏去其痰濁,兩方合用共奏溫中徹熱之功。3劑藥后腹部壓痛反跳痛十去其九,苔由黃膩稍腐轉(zhuǎn)為薄黃,排便量日約400 mL,呈黃綠色,逐漸成形,此寒去腑氣漸通,六腑傳化之能漸復(fù)之象。六診時腹痛十去其九則寒去其九,脈弦細兼滑,苔黃白膩,胃脘部稍脹喜溫,有痰熱結(jié)于心下氣機不暢所致。四逆散理其氣、小陷胸湯清其痰熱、小建中湯溫中去余寒,三方合用共奏疏肝利膽,溫中化痰之效。七診時患者癥狀轉(zhuǎn)好近乎常人,六腑傳化得令大便已成形,續(xù)用小建中合四逆散,溫中理氣固其本調(diào)理善后。

3 總結(jié)

3.1 溫運太陰治腸結(jié)

綜上可見,中醫(yī)藥保守治療腸梗阻有獨特優(yōu)勢?！澳c結(jié)”病位在腸,脾主運化,脾不健運故見腸結(jié),故腸梗阻因于寒者可從溫運太陰著手。患者病灶雖在小腸,但小腸受盛化物功能受足太陰脾統(tǒng)攝,正如《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者,倉廩之本……此至陰之類,通于土氣也?！倍駮r之人逆于生樂,起居無節(jié),體質(zhì)為陽虛者不在少數(shù)。目前中醫(yī)臨床治療腸梗阻大多固守承氣類攻下一法,溫法較少嘗試。太陰主土司運化,翰旋中焦氣機,今陰寒成聚,陽氣為之不舒,非溫藥不能散其寒。溫則氣盛,大氣一轉(zhuǎn)陰陽相得其氣乃散,邪自相隨而去。

3.2 經(jīng)方活用顯真章

此患者為虛寒體質(zhì),積寒伏內(nèi),起病便是外感兼有里寒,表里同患,表里之寒與正陽相摶結(jié),陽氣痹阻則寒氣不散,臟腑虛弱,正邪相擊故腹痛。在治療過程中根據(jù)患者疾病的不同階段總以溫運太陰兼調(diào)和營衛(wèi)、和解少陽達到治愈效果,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點,提示我們臨床要尋病知源,不可守一方一法不知變通。文中大部分經(jīng)方為原方原量,藥量之大實屬驚人,殊不知病重藥輕,湯藥入腹無異于以卵擊石,有病則邪受之何懼。腸梗阻作為外科急腹癥之一,今成功治愈體現(xiàn)了中醫(yī)藥的威力,面對急癥中醫(yī)同樣有法可循。值得一提的是在前期診治過程中,患者癥狀日漸減輕,但期間腹部CT有提示腸梗阻進展,外科手術(shù)指征持續(xù)存在,影像學(xué)檢查與癥狀并不匹配而患者堅持以中藥治療為主,最終順利出院,由此可見要給中藥一點時間去發(fā)揮功效,藥力一足必定峰回路轉(zhuǎn)。