陳晨 宋紅莉 許建 石影 陳會(huì)娟 范凌云 張衛(wèi)紅 溫石磊 李然 范新發(fā)

1 病案摘要

患者,女,65歲,間斷發(fā)憋氣短1年余,起初表現(xiàn)為活動(dòng)后發(fā)作,口燥咽干,煩躁易怒,發(fā)作程度與甲亢控制情況相關(guān),近半年聲音嘶啞,面色黧黑,形體消瘦,休息時(shí)即有發(fā)憋氣短,伴周身乏力,雙下肢水腫?；颊呗曇羲粏?曾查喉鏡及喉部MRI未見明顯異常。平素性情急躁,多愁善感,情志不遂。查體:形體消瘦,面色黧黑,口唇質(zhì)干,色紫暗,頸靜脈怒張,雙肺底可聞及濕性啰音,心室率67次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣3/6級(jí)雜音,主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。雙下肢靜脈曲張伴水腫。既往1年前因發(fā)憋氣短于“河北大學(xué)附屬醫(yī)院”住院治療,經(jīng)治后甲功恢復(fù)正常,發(fā)憋氣短癥狀時(shí)好時(shí)壞。2018年11月9日發(fā)憋氣短加重,聲音嘶啞,就診于“中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院”,考慮為“甲亢性心臟病;心力衰竭”,建議患者住院,患者拒絕,口服西藥治療。單純西醫(yī)治療后仍有憋悶、氣短等不適癥狀間斷發(fā)作,為尋求中西醫(yī)結(jié)合治療于2019年9月16日入住保定市第一中醫(yī)院心血管科住院部?；颊咝牧λソ?否認(rèn)冠心病、高血壓及風(fēng)濕性疾病病史,甲亢后出現(xiàn)發(fā)憋氣短,其程度與甲亢相關(guān),后期雖然甲功正常(2019年9月16日保定市第一中醫(yī)院檢測(cè)),但心臟已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變,入院時(shí)心臟彩超示:左心及右室增大,主肺動(dòng)脈增寬,二尖瓣大量反流,三尖瓣大量反流,肺動(dòng)脈中度高壓,主動(dòng)脈瓣少量反流,左室舒張功能減低,心包積液。腦鈉肽:2619 pg/mL。心衰不可逆轉(zhuǎn)。支持“甲亢性心臟病 心力衰竭”診斷,予以西醫(yī)(擴(kuò)冠、利尿、改善心肌代謝等)結(jié)合中藥治療。癥見發(fā)憋氣短,聲音嘶啞,周身乏力,雙下肢水腫。納差,寐差,小便少,大便干。面色黧黑,形體消瘦,舌紫暗少苔,脈弦細(xì)澀。患者血瘀水阻之象明顯,此處血與水為久積之病理產(chǎn)物,務(wù)必除之,治以活血利水,處方:瓜蔞25 g、黃連10 g、清半夏10 g、薤白10 g、桂枝10 g、丹參30 g、檀香6 g、砂仁6 g、川厚樸10 g、枳實(shí)10 g、降香8 g、葶藶子10 g、白果10 g、黃芪30 g、冬瓜皮30 g、大腹皮20 g、茯苓皮30 g、生姜皮10 g、五加皮10 g、白術(shù)10 g,14劑,每日1劑,水煎服。

服14劑后發(fā)憋氣短明顯減輕,雙下肢無明顯水腫,仍聲音嘶啞,活動(dòng)后更是不能言語,牙齦時(shí)有出血,面色焦黑,舌暗紅少苔乏津,脈弦細(xì)無力?？诖劫|(zhì)稍干色紫暗,患者瘀血癥減,此時(shí)久積之血水已清多半,因血水乃陰津,清后耗傷,陰不足則易化火,火動(dòng)血出,此時(shí)治療繼以清之然需兼顧滋陰養(yǎng)血,舊水去,新水生則生可始也,方選玉女煎合逍遙散加減,處方:生石膏30 g、生地黃10 g、麥冬10 g、知母10 g、牛膝20 g、沙參12 g、當(dāng)歸10 g、赤白芍各10 g、柴胡10 g、茯苓30 g、薄荷10 g、白術(shù)10 g、淡豆豉20 g、生姜3片,大棗5枚,7劑,每日1劑,水煎服?；颊咭騻€(gè)人原因要求出院,考慮癥有減輕,同意出院,囑患者調(diào)情志,繼續(xù)服用中西藥,不適隨診?；颊叻鲈簬?劑,服畢于當(dāng)?shù)爻嚼^續(xù)口服7劑。

2019年10月15日復(fù)診,輕度活動(dòng)后無發(fā)憋氣短,雙下肢水腫未復(fù)發(fā),聲音嘶啞減輕,肺底已無濕啰音,但頭暈耳鳴,周身乏力,倦怠疲憊,腰酸膝軟。舌暗紅少苔乏津,脈弦細(xì)。此時(shí)患者久積之水已全清,血已行,但頭暈耳鳴大便干等津虧血耗之象彰顯,欲生生不息、源源不斷則需充其源頭,腎主水,肝藏血主疏泄,故治以滋陰補(bǔ)腎,養(yǎng)血柔肝,方選六味地黃丸合逍遙散加減,處方:生地黃10 g、山藥10 g、山茱萸5 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、地骨皮10 g、黃精20 g、青蒿10 g、鱉甲20 g、羌獨(dú)活各10 g、葛根20 g、當(dāng)歸10 g、赤白芍各10 g、柴胡10 g、薄荷10 g、白術(shù)10 g、生姜3片、大棗5枚,7劑,每日1劑,水煎服。

2019年10月22日復(fù)診,訴諸證均減輕,鞏固根本需長(zhǎng)久,繼服原方20余劑后,患者憋悶、氣短等癥狀已明顯緩解,聲音嘶啞癥狀尚存,但較之前已大為減輕。

兩月后電話隨診,日常生活無礙,此后每年于我科住院中西醫(yī)結(jié)合調(diào)養(yǎng),諸癥控制可。

2 分析與討論

2.1 甲亢性心臟病的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。過多的甲狀腺激素直接或間接作用于心臟導(dǎo)致心律失常和(或)心力衰竭等,即形成甲狀腺毒癥性心臟病(thyrotoxic heart disease,THD)[1],又稱之為“甲亢性心臟病”,占甲亢患者的5%～10%,是導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。雖然有研究發(fā)現(xiàn)調(diào)控血尿酸等危險(xiǎn)因素對(duì)THD的發(fā)生發(fā)展有預(yù)警作用[3],但甲亢性心衰涉及多個(gè)系統(tǒng),仍然呈現(xiàn)出病情復(fù)雜,治療難度大的特點(diǎn),常需聯(lián)合中醫(yī)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)治療。

甲亢通過心動(dòng)過速和心排量增加,誘發(fā)或加重已有或潛在的缺血性心臟病而發(fā)生心力衰竭,故甲亢性心臟病導(dǎo)致的心力衰竭除了常見的胸悶氣短、水腫等組織器官循環(huán)淤血表現(xiàn)外還伴煩躁、多汗、消瘦等甲亢的癥狀,無論中醫(yī)還是西醫(yī)治療時(shí)均不能脫離甲亢而單治心衰。西醫(yī)采用控制甲亢聯(lián)合應(yīng)用“金三角”治療[6],到心衰晚期,病情頑固,不可避免地聯(lián)合并大量應(yīng)用利尿劑,最終面臨利尿劑抵抗的困境而無計(jì)可施。中醫(yī)治“心衰”可參照治“水腫”方法,從病位在心,涉及肺肝、脾、腎等臟,及基本病機(jī)是心腎陽氣虛衰、飲停血瘀等出發(fā),臨床治療總結(jié)出多種利水之法[7]如:理氣利水法(防己黃芪湯)、瀉肺逐水法(葶藶大棗瀉肺湯)、活血(化瘀)利水法(血府逐瘀湯)、溫陽利水法(真武湯)、滋陰利水法(生脈飲)、培土制水法(參苓白術(shù)散)等,但臨床工作中發(fā)現(xiàn)心衰晚期或特別疾病(如甲亢)引起的心衰多臨床表現(xiàn)各異,病因病機(jī)復(fù)雜,需攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧,諸法合用,非單一行水可愈。

2.2 診療思路

甲亢性心臟病心衰表現(xiàn)為水腫及濕啰音,但又口干咽啞,形體消瘦,此證或濕或燥,陰陽虛實(shí),撲朔迷離,非單方單法單階段單療程可解之。應(yīng)先活血清水,去除標(biāo)證之瘀血水腫,因血?jiǎng)偦罘e水稍清,恐“爐煙雖熄,灰中有火”,需繼以清熱疏肝,滋陰養(yǎng)血,最后再滋陰生津,行氣益腎,固本資源。常合用疏肝行氣的逍遙散乃因不忘“癭病”病因,所謂行水,實(shí)為溯源,溯源亦為治本,否則舍本逐末,慮其顛倒而動(dòng)手便錯(cuò)反致慌張矣。

2.2.1 以證正法,瘀血水積治以清水 甲亢性心臟病心衰有自己的特點(diǎn),如該例患者雙肺底可聞及濕性啰音,雙下肢靜脈曲張水腫,面色黧黑,舌紫暗,脈弦細(xì)澀,頸靜脈怒張,可見一派血瘀水阻之象。古有言:“津液和調(diào),變化而赤是為血” “血不利則為水”。血和水,生理狀態(tài)下相互依存,互相轉(zhuǎn)化,病理狀態(tài)下亦互相影響,治療需活血化瘀利水以“清水”。全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家范新發(fā)教授認(rèn)為小陷胸湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、丹參飲共同應(yīng)用之合方,通陽化痰散結(jié),活血行氣化瘀療效甚佳,命名“瓜蔞通脈方”。方用瓜蔞寬胸理氣,薤白散結(jié)活血,二藥伍用,一通一降,行通陽行氣散結(jié)之功。黃連清熱瀉火,佐治半夏、薤白之辛溫,桂枝通陽散結(jié)以宣通心胸之陽,丹參活血通脈,砂仁、厚樸、降香、檀香辛散溫通,理氣行氣,氣行則血行。患者肺部及雙下肢皆可探及停滯之水,肺乃胸腔之底,雙下肢乃人體之底,“底處”積水,口唇、咽喉、舌苔等他處干燥,可見此水腫非常見之水腫。因《本草綱目》提到:“五加皮主痿……軟腳腰,去多年瘀血”,亦提到冬瓜皮治血滯腰酸痛。筆者取冬瓜皮和五加皮可活血利水,補(bǔ)肝腎之功,以冬瓜皮和五加皮易五皮飲中桑白皮、陳皮,貫名為改良五皮飲,專治此種“死水”。

2.2.2 整體把握,動(dòng)態(tài)辨治以唯穩(wěn) 經(jīng)“清潔死水”干預(yù)后的甲亢心衰患者常表現(xiàn)為水虧火盛,少陰不足,陽明有余。張介賓創(chuàng)立的玉女煎可清胃瀉火,滋陰增液,恰逢治之,再結(jié)合諸多心衰晚期患者常有大便干結(jié)之癥,筆者臨證常用本方并慣將熟地黃改為生地黃以期清熱涼血,滋陰生津之效?；钛蠡颊甙l(fā)憋氣短等水阻癥狀明顯減輕,但聲音嘶啞,自覺口燥咽干,納差,牙齦時(shí)有出血,寐差,小便少,大便干等津傷化火之象彰顯。雖初診心衰水腫,水液代謝失常,但患者甲亢病史,本有津傷,又經(jīng)利水后一派化燥,故萬不能慣以溫陽利水之治心衰常法,若投之以附子、肉桂等溫陽之品,諸癥必如干柴烈火之勢(shì)而發(fā)而不止。

甲亢患者常肝氣郁結(jié),肝血暗耗日久,累及津液,肺胃津傷則金破不名口燥咽干;津傷日久化火,虛火燔動(dòng)則牙齦出血,肺與大腸相表里,肺津匱乏,則大腸津虧而燥屎內(nèi)結(jié)。有諸內(nèi)者,必形諸外,故形體消瘦,面色焦黑,舌暗紅少苔乏津,脈弦細(xì)無力。逍遙散中既有柴胡疏肝解郁,又有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,白術(shù)、茯苓健脾去濕,使運(yùn)化有權(quán),氣血有源。炙甘草可緩肝之急,雖為佐使之品,卻有襄贊之功。如此配伍既補(bǔ)肝體助肝用,氣血兼顧。筆者認(rèn)為現(xiàn)代生活精神壓力較大,多數(shù)患者存在顯性或隱性,嚴(yán)重或輕微的肝氣不舒,在臨床中將逍遙散加減廣泛應(yīng)用于肝郁氣滯之失眠、心臟神經(jīng)官能癥等病癥,可獲效確切[4]。且依據(jù)甲亢的臨床特點(diǎn)將其歸屬為“癭病”的范疇[5],認(rèn)為其病機(jī)多為情志內(nèi)傷,故辨治甲亢心衰患者多合用疏肝之千古名方逍遙散。

2.2.3 治病求本,津虧血耗治以滋源 甲亢性心臟病心衰“清水”之后的狀態(tài),多與長(zhǎng)期、大劑量或聯(lián)合應(yīng)用利尿劑后狀態(tài)相對(duì)應(yīng),西醫(yī)臨床思維常見兩種轉(zhuǎn)歸:一所謂臨床好轉(zhuǎn),但日后水腫再發(fā);二則療效差,形成利尿劑抵抗,進(jìn)一步走向臨床終末期。無論哪種轉(zhuǎn)歸,此治療已為一個(gè)療程。中醫(yī)清水溯源法則認(rèn)為治療至此僅為一半,仍需要進(jìn)入下一個(gè)療程即滋陰生津,行氣益腎以開通源流?！夺t(yī)學(xué)舉要》云陽明、少陰二經(jīng),皆是津液所關(guān);陽明實(shí)則火熾而津液涸,少陰虛則水虧而津液亦涸?！扒逅敝蟮募卓盒孕呐K病心衰患者陽明既實(shí),少陰亦虛。本例患者經(jīng)治后,輕度活動(dòng)后已無明顯發(fā)憋氣短,聲音嘶啞亦減輕,2019年10月15日復(fù)診時(shí),少陰虛則為治療重點(diǎn)。筆者認(rèn)為腎為人之根本,且疾病晚期多傷及腎,心衰晚期患者津液虧虛,生化無源伴疏布障礙,故常以滋陰補(bǔ)腎的六味地黃丸為基滋陰開源,以疏肝行氣的逍遙散為建運(yùn)津疏部。該患者久病傷及腎陰,腎精不足,虛陽上擾則頭暈耳鳴,倦怠疲憊,腰酸膝軟。故方中用生地黃代熟地黃以滋腎陰,填精髓;山茱萸滋肝腎澀精,山藥補(bǔ)脾益腎固精,三陰并補(bǔ);澤瀉清腎火,牡丹皮瀉肝火,茯苓淡脾濕,三藥為瀉。以補(bǔ)為主,補(bǔ)中有瀉,寓瀉于補(bǔ),相輔相成,以取《成方便讀》中“夫肝屬木,乃生氣所寓……必須水以涵之”之意。

2.3 辨治聲音嘶啞

該病例患者有一非心衰典型癥狀即“聲音嘶啞”,筆者曾分析病情考慮增大的甲狀腺壓迫喉返神經(jīng)而致,但患者喉鏡及喉部MRI未見明顯異常,且目前甲狀腺彩超(2019年9月17日)提示甲狀腺大小正常。故轉(zhuǎn)而從中醫(yī)角度分析,就臟腑經(jīng)絡(luò)而言:該患者心衰,病于心,而心手少陰之脈,起于心中,從上挾咽喉。又平素性情急躁,肝氣郁結(jié)貫穿疾病始終,足厥陰肝經(jīng)起于足大趾,沿喉嚨,連接目系,肝經(jīng)走行亦過咽喉部。久病傷腎,足少陰腎經(jīng)亦沿喉嚨行至舌根兩側(cè)。即諸病之心、肝、腎經(jīng)俱過咽喉,咽喉為諸病經(jīng)之聚點(diǎn)而恙,發(fā)為喑啞。治療需調(diào)心、肝、腎。就病機(jī)而言,張仲景將“咽喉病”,皆冠以“少陰病”[8],言其證既非實(shí)火,亦非陽虛,故治療既不宜苦寒,亦不宜溫補(bǔ)?；颊咝误w消瘦,語音低微,聲音嘶啞,活動(dòng)后更是不能言語,咽干口燥,舌紅少苔脈細(xì)數(shù),此乃氣虛、陰虛之象,整個(gè)療程看似均未加用胖大海、板藍(lán)根、山豆根、木蝴蝶等清肺利咽之藥,實(shí)則一診黃芪,二診沙參、薄荷,三四診之黃精等,將益氣滋陰之法涵蓋于全程與清水溯源法相伍相從。臨床大多醫(yī)家認(rèn)為此證當(dāng)屬肺腎陰虛金破不鳴常選用百合固金湯、左歸丸、生脈飲等。本例將治療寓于清水溯源法中亦取得良好療效,也體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治的思想。

2.4 臨證小結(jié)

所謂“清水溯源法”,不同于慣以治療心衰的溫陽利水、瀉肺逐水等利水之法,“清水”包括活血、利水等以去除現(xiàn)存的標(biāo)實(shí)之證;“溯源”主要指滋陰生津,尤重滋腎陰補(bǔ)腎水。且從清水到溯源往往存在一個(gè)繼續(xù)清水唯穩(wěn)的過渡階段。

甲亢性心臟病心衰患者的“水”是因氣滯失運(yùn)又生化無源而形成的“死水”,不同于張仲景“陽虛水停”之“積水”,不可過用溫陽利水之藥,而應(yīng)活血利水,溯源行水。譬如久積之水潭,細(xì)菌滋生,水?dāng)√Ω?此時(shí)若正值夏日,日光照射,則其內(nèi)霉腐更甚,應(yīng)清理淤泥死水,開挖源頭以源清流潔,即所謂“問渠哪得清如許,唯有源頭活水來”。對(duì)于陰陽失衡、虛實(shí)夾雜的病人,若體內(nèi)陽不虛而陰不盛,則宜先清后補(bǔ),清理瘀血死水后,開源放閘,河系方可清潔暢達(dá)。清水溯源法運(yùn)用需從臨證出發(fā),對(duì)于素體陰虛心衰患者,或病久陰虛之證,或在治療過程中利尿劑、溫陽藥使用不當(dāng)時(shí),都應(yīng)當(dāng)想到辯證運(yùn)用此法,尤其是大劑量及多種利尿劑聯(lián)用仍無果的心衰伴利尿劑抵抗者,可用清水溯源法試之。