李建坤 肖春風 趙耀輝 李玉紅 肖旭 張亞男 周巍巍

出血性中風的病死率及致殘率均較高,患者在一個月內(nèi)的死亡率約為30%,且幸存者多伴有永久性殘疾,盡早診斷及治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。出血性中風在中醫(yī)屬于“中風”的病證范疇,其病位在腦,與肝、腎、肺等多個臟器相關(guān)[2]。《素問·六微旨大論篇》中所述“出入廢,神機化滅,氣立孤危,是以升降出入無器不有”,表明出血性中風后中焦升降失常,胃氣無法肅降,糟粕不下,壅積成熱,形成腑實之證[3]。中風發(fā)病中焦阻滯,氣機升降失常,痰瘀互結(jié),濁陰不降,積而成熱;或肝陽暴亢,化風化火;或血隨氣逆,血溢脈外。臨床實踐發(fā)現(xiàn),大部分出血性中風患者在發(fā)病數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)痰熱內(nèi)盛,腑實阻閉之證,若不及時祛除毒邪,痰熱瘀毒滯留,將耗損氣陰,加重病情發(fā)展,中醫(yī)治療當以清熱通腑,瀉濁祛痰為主[4]。本研究對54例出血性中風急性期痰熱腑實證患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,運用中醫(yī)麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺治療,取得了理想治療效果,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年4月～2023年3月在正定縣中醫(yī)院就診的113例出血性中風急性期痰熱腑實證患者,根據(jù)計算機隨機排列法分為對照組57例和治療組56例。其中對照組54例(脫落3例,1例非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥,1例失訪,1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥或不良事件不宜繼續(xù)試驗)中,男女比為37/17,年齡48～74歲,平均(60.81±7.22)歲,病程9～43小時,平均(23.11±4.92)小時,出血部位分為基底30例、腦干9例、丘腦11例、小腦4例;治療組54例(脫落2例,1例病情進展迅速,急需更改治療方案,1例未完成全部療程或自行退出)中,男女比為34/20,年齡49～72歲,平均(60.23±7.60)歲,病程9～42小時,平均(22.83±4.70)小時,出血部位分為基底33例、腦干8例、丘腦10例、小腦3例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)正定縣中醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:202002061號)。

1.2 納入標準

(1)滿足2019版中國腦出血診治指南中出血性中風的診斷標準[5];(2)首次發(fā)病,急性期,出血量30 mL以內(nèi);(3)病情穩(wěn)定,肝腎功能基本正常;(4)患者仔細閱讀知情同意書并簽字;(5)滿足中藥新藥臨床研究指導原則中痰熱腑實證的診斷標準[6],主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退,次癥為腹部脹滿、頭暈?zāi)垦?、大便秘結(jié)、咯痰、呃逆、口氣臭穢,舌暗紅,苔黃膩,脈滑實。

1.3 排除標準

(1)滿足手術(shù)治療指征;(2)缺血性腦卒中,既往中風史;(3)既往腦手術(shù)治療史或創(chuàng)傷史;(4)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液細胞病變;(5)參與其他臨床試驗;(6)易過敏體質(zhì);(7)機體其他器官功能不全;(8)精神異?；蚱渌窠?jīng)病變。

1.4 脫落標準

(1)發(fā)生嚴重并發(fā)癥或不良事件不宜繼續(xù)試驗;(2)未完成全部療程或自行退出;(3)各種原因失訪;(4)非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥;(5)病情進展迅速,急需更改治療方案。

1.5 分組與治療

對照組:進行常規(guī)基礎(chǔ)治療,臥床休息、保持氣道通暢、吸氧、保持水電解質(zhì)酸堿平衡、降低顱內(nèi)壓、控制血壓血糖、營養(yǎng)神經(jīng)。

治療組:在對照組治療的基礎(chǔ)上,運用麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺治療,麝牛醒腦湯組成為人工麝香沖0.08 g,人工牛黃沖0.33 g,珍珠粉沖1 g,冰片沖0.5 g,大黃6 g,郁金、黃芩、黃連、膽南星、天竺黃、梔子各10 g,鉤藤15 g,由正定縣中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎制,每劑取汁100 mL,分別于早晚進行鼻飼法治療。聯(lián)合針刺治療,選取足三里、內(nèi)關(guān)及水溝作為主穴,下肢偏癱加風市、三陰交、陽陵泉;上肢偏癱加肩髃、合谷、曲池;血壓高者加太沖、內(nèi)庭;失語者加通里、廉泉、風府;常規(guī)清潔消毒局部皮膚,使用一次性毫針(中研太和,0.25 mm×50 mm)直刺腧穴0.8～1.5寸,捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘,隔日治療1次。兩組在連續(xù)治療14天后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)療效 在治療14天后,由主治醫(yī)師參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀量化分級標準判定患者的中醫(yī)療效[6],包括:(1)基本痊愈,主次癥基本消失,證候積分下降至少95%;(2)顯效,主次癥顯著減輕,證候積分下降至少70%;(3)有效,主次癥減輕,證候積分下降至少30%;(4)無效,主次癥無改變,證候積分下降不足30%;總有效率(%)=(基本痊愈+顯效+有效)/54×100%。

1.6.2 血腫體積 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),運用CT螺旋掃描儀(邁瑞公司DigiEye 280T型)對患者腦部進行掃描,按照公式:血腫體積=(出血層數(shù)×層厚×出血面積最大層面面積)/2,運用雙盲法由2位十年以上CT檢驗經(jīng)驗的醫(yī)師進行檢測,最終數(shù)據(jù)由2位醫(yī)師達成一致后獲得。

1.6.3 神經(jīng)功能 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),對患者的神經(jīng)功能以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)來評估[7],項目主要包括意識、肢體共濟運動、凝視、上下肢運動、面癱、語言等共11項內(nèi)容,分值0～42分,由具有5年以上的主治醫(yī)師進行評估,分值越小則神經(jīng)功能越好。

1.6.4 意識情況 在治療前(入院時)和治療后(治療14d后),對患者的意識情況運用格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale,GCS)進行評估[8],包括語言反應(yīng)(1～5分)、肢體運動(1～6分)、睜眼反應(yīng)(1～4)分,總分3～15分,8分及以下為昏迷,9～11分中度意識障礙,12～14分輕度意識障礙,15分意識清晰,由同一主治醫(yī)師向患者分別發(fā)出3項相同的指令,觀察患者的意識表現(xiàn)進行評分。

1.6.5 血栓彈力圖 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),患者在血液檢驗科進行晨起空腹靜脈血標本采集,在凝血分析儀(鴻恩H1203型)上進行血栓彈力圖分析,記錄凝血反應(yīng)時間-R值,血凝塊形成速率K值,最大振幅-MA值,全部數(shù)據(jù)由同組檢驗科醫(yī)師進行雙盲法檢測,數(shù)據(jù)不一致時以協(xié)商后統(tǒng)一數(shù)據(jù)為準,檢測完成后將數(shù)據(jù)統(tǒng)一導出。

1.6.6 血清理化指標 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),患者在血液檢驗科進行晨起空腹靜脈血標本采集,經(jīng)離心處理后保留上層清液,放入-70℃的冰箱中保存,由3年以上檢驗經(jīng)驗的醫(yī)師進行血清學檢測,在酶標儀(美國Awareness 4700型)上采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定血清中腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、1-磷酸鞘氨醇(sphingosine-1-phosphate,S1P)、能量平衡相關(guān)蛋白(Adropin)的水平,試劑盒由上海信裕生物公司生產(chǎn),檢驗完成后由同一統(tǒng)計醫(yī)師從數(shù)據(jù)庫導出進行數(shù)據(jù)分析。

1.6.7 預(yù)后情況 在治療14天后的第2天,對患者的預(yù)后情況運用格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow outcome scale,GOS)進行評估[9],分為死亡記為1分,植物生存最小反應(yīng)記2分,重度殘疾,需照料記3分,輕度殘疾可獨立生活記4分,正常生活輕度缺陷記5分,醫(yī)師根據(jù)患者經(jīng)規(guī)范治療后的恢復(fù)情況進行評估,詢問患者相同的內(nèi)容,由2位醫(yī)師進行評估,意見不一致時協(xié)商確定最后評分。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效比較

治療14天后,治療組的總有效率為92.59%,對照組為77.78%,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出血性中風患者臨床療效對比(例)

2.2 血腫體積比較

治療前兩組的血腫體積無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的血腫體積均顯著降低,治療組的血腫體積低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出血性中風患者的血腫體積比較

2.3 NIHSS、GCS評分比較

治療前兩組的NIHSS、GCS無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的NIHSS低于治療前,GCS高于治療前(P<0.05);治療組治療后的NIHSS低于對照組,GCS高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組出血性中風患者的NIHSS、GCS評分比較分)

2.4 血栓彈力圖比較

治療前兩組的R值、K值、MA值無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前(P<0.05);治療組治療后的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組出血性中風患者的R值、K值、MA值比較

2.5 血清理化指標比較

治療前兩組的TNF-α、SIP、Adropin無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的TNF-α、SIP、Adropin低于治療前(P<0.05);治療組治療后的TNF-α、SIP、Adropin低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組出血性中風患者的TNF-α、SIP、Adropin比較

2.6 GOS評分比較

治療組治療后的GOS評分明顯優(yōu)于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表6。

表6 兩組出血性中風患者的GOS評分比較例(%)]

3 討論

出血性中風的發(fā)病迅猛,病情進展快,腦出血急性期是病程中最兇險的階段,是治療的關(guān)鍵時期,與患者的預(yù)后密切相關(guān)[10]。出血性中風急性期除腦出血本身的癥狀外,還伴有胃腸功能障礙,約有一半以上的患者伴有腑氣不通之證,進一步加重出血性中風急性期的治療難度[11]。筆者認為,出血性中風急性期的根本病機為痰熱腑實,主要特點為痰熱內(nèi)盛,腑氣不通,患者中風后氣機紊亂,腑氣不通而便秘;或熱盛灼津,腸燥便秘[12]。急性期多陽火亢盛,煉液成痰,痰瘀互結(jié),導致胃腸燥結(jié),腑氣不通;加之長期臥床、飲食失養(yǎng),氣機呆鈍,腑實壅阻更盛,加重火盛陽亢之勢,痰濁上逆,蒙蔽清竅;加之氣血運行不暢,臟腑失養(yǎng),邪盛壅阻,上擾清竅;肺與腸相表里,陽明燥結(jié),肺失肅降,痰熱壅肺;形成上有風痰瘀火,下有陽明燥結(jié),病機復(fù)雜多變,中醫(yī)當以通腑泄熱為主要治療手段[13]。

本研究選用麝牛醒腦湯治療,以麝香、牛黃作為君藥,牛黃能豁痰清竅、清熱解毒、息風止痙;麝香能醒腦開竅、清心通脈。以大黃、天竺黃、膽南星作為臣藥,大黃能涼血解毒,泄熱通便,利尿退黃,消腫止血;天竺黃能清熱化痰;膽南星能息風止痙,祛痰。黃芩、黃連、梔子、郁金、鉤藤、珍珠粉用作佐藥。黃連、黃芩能清上焦之火;梔子能解心肺邪熱;郁金能清心解郁,行氣活血;鉤藤能息風定驚,清熱平肝;珍珠粉能安神定驚。冰片用作使藥,能醒神開竅,引藥入腦。 全方合用,共同發(fā)揮通腑泄熱,清熱解毒,祛痰通便,息風止痙,清心解郁的功效,全方通能泄熱降火,排污泄?jié)?降濁升清,逆轉(zhuǎn)肝陽暴漲之勢,還能調(diào)理氣機,恢復(fù)六腑生理功能,平息炫動之風,祛除毒邪,標本兼治。同時本研究選取足三里、內(nèi)關(guān)及水溝作為主穴并隨癥配穴,共同發(fā)揮醒腦開竅,疏經(jīng)通絡(luò),補肝益腎之效,還能寧心安神,泄熱啟閉,疏通經(jīng)絡(luò);現(xiàn)代研究表明,針刺還能改善腦血流動力學水平,促進腦血液循環(huán)恢復(fù),顯著改善病灶缺血缺氧狀態(tài)[14]。

本研究結(jié)果顯示,治療組在聯(lián)合麝牛醒腦湯鼻飼與針刺治療后,總有效率明顯高于單純常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者,且治療后NIHSS低于對照組,GCS高于對照組。結(jié)果提示,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能提高出血性中風急性期常規(guī)基礎(chǔ)治療的療效,進一步改善患者的神經(jīng)功能,減輕昏迷狀態(tài)。

血栓彈力圖能有效客觀觀察出血性中風患者腦部血流狀態(tài),評估血液高凝情況,指導臨床用藥[15]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前。結(jié)果表明,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能進一步改善出血性中風急性期患者的腦組織血液循環(huán),提高腦血流灌注量,減輕血液高凝狀態(tài)。

SIP是中膜磷脂類代謝產(chǎn)物,參與巨噬細胞活化、免疫損傷、內(nèi)皮功能障礙等多種病理進程,可促進動脈粥樣硬化形成,與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)[16]。Adropin為分泌性蛋白,能改善血管內(nèi)皮功能障礙,提高血管內(nèi)皮細胞功能,促進新生血管形成及組織修復(fù)[17]。TNF-α是典型炎癥因子,由大多數(shù)炎癥細胞分泌,能介導多種炎癥介質(zhì)的分泌,加重局部炎癥損傷[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后的TNF-α、SIP、Adropin低于對照組。結(jié)果提示,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能通過減輕炎癥反應(yīng),改善血管內(nèi)皮功能,阻止動脈粥樣硬化形成等機制發(fā)揮治療出血性中風急性期的療效,具體機制有待進一步研究探討。本研究還發(fā)現(xiàn),治療組治療后的GOS評分明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果表明,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能進一步改善出血性中風急性期患者的預(yù)后。

綜上所述,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺有助于提高出血性中風急性期痰熱腑實證的療效,降低腦水腫體積,改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后,可能與減輕血管內(nèi)皮炎癥損傷有關(guān)。