錢慕周 陳 澄 范麗花 繆 嬌 王小燕 于 牡 徐成鋼

1 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心 226005; 2 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院腎臟病科

自體動靜脈內瘺(Arteriovenous fistula,AVF)尤其是前臂AVF是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者最常使用的血管通路,也是其正常透析和健康生活的“生命線”[1]。既往研究[2]認為MHD患者由于透析后低血壓、凝血功能異常、血管內膜改變等原因,常出現(xiàn)AVF管腔狹窄、閉塞、血栓形成等失功能并發(fā)癥。此外,AVF使用過程中,醫(yī)護人員對內瘺血管維護和使用不當、宣教不到位,導致其出現(xiàn)內瘺內膜增厚、管腔狹窄,引起內瘺栓塞,短期內即會導致內瘺血流量減低甚至完全閉塞,瘺管震顫消失,也是造成AVF失功能的重要原因。動靜脈吻合口和靜脈流出道的病變是AVF失功能的最常見部位[3],是開展內瘺重建術后的基本條件。本研究將我科近年來采用開放重建手術治療前臂AVF首次失功能,并進行前臂重建內瘺手術的40例MHD患者進行回顧性分析,觀察前臂AVF重建術后的內瘺血流量、透析充分性和內瘺術后短期并發(fā)癥,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年12月在南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律血液透析且前臂AVF首次出現(xiàn)失功能的MHD患者40例為觀察對象。其中男24例,女16例;年齡25～78歲,平均年齡(47.2±l4.4)歲;透析齡6～150個月;失功能原因:吻合口狹窄18例、靜脈流出道狹窄15例、均有狹窄3例、吻合口和流出道血栓形成4例;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎25例、高血壓腎損害3例、糖尿病腎病9例、多囊腎病2例,不明原因1例。排除標準:(1)既往有多次AVF手術史。(2)AVF病變部位不是位于吻合口和流出道者;(3)AVF失功能超過24h者;(4)伴有嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進致血管鈣化嚴重者;(5)血液透析狀態(tài)不佳者;(6)不能積極配合手術。

1.2 方法

1.2.1 前臂AVF失功能診斷方法[4]:(1)物理評估:AVF搏動和/或震顫減弱或消失,伴有不同程度的疼痛;(2)便攜式彩色超聲(Sonosite公司)發(fā)現(xiàn)吻合口和/或靜脈流出道狹窄、閉塞、血栓形成,血流量明顯下降或消失。

1.2.2 前臂AVF重建手術方法:術前和患者及家屬做好充分溝通,簽署手術知情同意書。患者局部浸潤麻醉后,靠近原AVF吻合口近心端做縱向切口2～3cm,游離頭靜脈和橈動脈,如發(fā)現(xiàn)血栓盡可能取出,檢查動靜脈血管的通暢性。使用7-0的血管縫線將動靜脈血管進行吻合(側側吻合或端側吻合,重建內瘺吻合口大小選擇建議8～10mm),結扎原先內瘺吻合口的靜脈流出端,防止原吻合口內的靜脈血栓流入新的內瘺血管。術觸及AVF震顫和搏動恢復正常。采用超聲檢查AVF 的血流量基本恢復正常。見圖1。

圖1 前臂AVF重建手術a.血管B超顯示的內瘺栓塞部位(靜脈流出道) b.內瘺血管取出的血栓 c.內瘺手術切口:1示術前重建造瘺切口;2示術后重造造瘺切口 d.血管B超提示術后內瘺流量正常

1.3 觀察指標 (1)手術成功率;(2)手術前后不同時間段內瘺血流量(超聲評估)和透析充分性觀察:(3)術后3個月AVF并發(fā)癥。

2 結果

2.1 40例MHD患者手術成功率 40例AVF失功能患者術后瘺管的震顫和搏動均恢復正常,超聲檢查AVF血流量可滿足正常血液透析的需要,手術成功率100%。

2.2 術后AVF的超聲血流量、透析充分性與AVF失功能前比較 超聲評估術后即刻、術后1個月、3個月的AVF血流量和失功能前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);術后首次透析、透析1個月、透析3個月的Kt/V值和失功能前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 術后AVF的超聲血流量、透析充分性與AVF失功能前比較

2.3 MHD患者重建AVF術后短期并發(fā)癥 術后短期觀察的并發(fā)癥有手術感染、竊血綜合征、吻合口流出道等部位血栓再次形成、血管狹窄等。觀察時間為3個月,所有患者均未出現(xiàn)上述短期并發(fā)癥及特殊不適。

3 討論

MHD患者前臂AVF建立后,在一定時間內,由于諸多因素會造成AVF出現(xiàn)瘺管狹窄、閉塞、血栓形成等失功能并發(fā)癥,如:容量性低血壓、凝血功能異常、透析后按壓偏移致血腫形成等。AVF吻合口和靜脈流出道是發(fā)生栓塞的最常見部位,分析其原因可能是吻合口與靜脈流出道(特別是內瘺動靜脈血管端側吻合時)會有一定的夾角,動脈血高速流經吻合口進入靜脈流出道時會對靜脈內膜產生較大的剪切力損傷其內膜,造成內膜反應性增厚而致管腔狹窄,內瘺栓塞形成。研究表明[5]前臂AVF三年期內首次失功能的發(fā)生率為30%～45%,且隨著AVF使用時間的增加失功能的發(fā)生率也隨之增加。既往研究[6]也發(fā)現(xiàn)高齡、合并糖尿病、低蛋白血癥等也是造成AVF失功能的重要原因。特別是對于老年患者伴有糖尿病等基礎性疾病,會導致血管平滑肌的彈性減退或血管的鈣化而造成AVF血栓的發(fā)率增高。此外,對于臥床、低蛋白血癥、長期服用糖皮質激素患者也是MHD血液高凝狀態(tài)的危險因素[7]。值得注意的是,近年來隨著一些糾正貧血的新型藥物使用,會造成血紅蛋白在短期內迅速上升,從而增加了AVF血栓形成風險[8]。

本文采用傳統(tǒng)的手術切開重建方法治療前臂MHD患者前臂AVF失功能,從手術成功率角度而言,術前需采用超聲檢查對患者進行充分評估,明確AVF病變部位和類型,是否具備開放手術指征和可行性。有研究認為[9],對于短時間AVF失功能的患者,可采取病變部位靜脈注射尿激酶溶栓治療。但筆者觀察發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)AVF失功能時已超過4～6h的黃金期,血栓形成越長溶栓成功的概率越低,甚至溶栓過程中會出現(xiàn)血栓的移位而失去重新造瘺手術的機會。超聲血流量是評價AVF優(yōu)劣的重要指標,通過開放手術重建AVF主要有三方面的重要意義。首先,繞開了原來的內瘺吻合口和靜脈流出道的病變部位,確保了重建AVF血管的通暢性。其次,術后能確保充分的血流量滿足正常MHD的需要。再次,重建的AVF血管由于術前已經靜脈動脈化,血管經過充分擴張,術后可直接穿刺使用,省去了中心靜脈置管的過渡環(huán)節(jié),避免了患者痛苦。Kt/V值是評估MHD患者效果的重要指標,透析充分性使用尿素清除率(Kt/V)表示,Kt/V>1.2表明透析充分。本文中在術后首次透析、透析1個月、透析3個月的Kt/V值與失功能前比較無明顯差異,表明重建的AVF不會影響透析效果。此外,對于MHD患者術后的短期并發(fā)癥觀察,未見任何再狹窄和再栓塞的癥狀,其原因為AVF的狹窄和血栓形成不是短期內形成的,該結論與陳迎歸等[10]研究結果一致。對于術后AVF的穿刺,建議采用繩梯法,動脈穿刺點應距新的吻合口大于8cm,針尖向心方向,以減小對內瘺吻合口的沖擊力,靜脈穿刺點在同側貴要靜脈選取合適部位或足部靜脈,待內瘺吻合口愈合(半個月左右),動靜脈穿刺位置可正常選取。

前臂AVF失功能后重新造瘺術是臨床常采用的開放性重建手術方法,具有即做即用、節(jié)約寶貴的血管資源、不影響術后AVF血流量和血液透析充分性等諸多優(yōu)點。對于AVF失功能患者,需盡快重建血管通路,使患者達到能正常透析的目的。本研究通過分析前臂重新造瘺術后的內瘺血流量、透析充分性和內瘺穿刺并發(fā)癥,從而使前臂重新造瘺術在AVF失功能患者中得到廣泛應用,具有重要的臨床意義。但局限于本研究觀察的時間較短,樣本量較小,對AVF重建術后的遠期并發(fā)癥還需進一步的觀察和分析。