王鑫宇 楊建梅 王成海 肖 芹 揚州洪泉醫(yī)院病理科,江蘇省揚州市 500; 揚州大學附屬醫(yī)院病理科; 江蘇省蘇北人民醫(yī)院病理科

伴有極向反轉的乳頭狀腎腫瘤(Papillary renal neoplasm with reverse polarity,PRNRP)是腎臟較為少見的腫瘤,目前被認為可能是乳頭狀腎細胞癌(Papillary renal cell carcinoma,PRCC)的一種特殊亞型。筆者于2021年10月28日收治1例PRNRP患者,成功行腎臟部分切除術?，F(xiàn)將病例報道如下,提示病理醫(yī)生在工作中應注意避免誤診,尤其需與Ⅰ、Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌進行鑒別。

1 病例資料

患者女性,52歲,在當?shù)蒯t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)左腎占位,為進一步治療,于2021年10月28日至蘇北人民醫(yī)院就診,門診擬左腎腫瘤收住入院?；颊邿o明顯不適,體重無明顯減輕。術中于左腎中極內方尋及一最大徑約1.2cm大小腫瘤,似有包膜,遂行部分腎切除術。巨檢:(左腎腫瘤)部分腎組織一塊,大小3.0cm×3.0cm×2.5cm,剖開,距切緣0.4cm見一腫塊1.5cm×1.5cm×1.0cm,切面灰白色、質中,小灶區(qū)囊性變,境界清(見圖1)。鏡檢:鏡下見增生的瘤細胞胞漿粉染,呈乳頭狀排列,細胞核極性倒置(見圖2),部分纖維血管軸心伴玻璃樣變性,與周圍正常腎臟組織邊界清。免疫組織化學:瘤細胞GATA-3陽性(見圖3),CK7陽性,34βE12陽性及PAX-8陽性,Vimentin陰性,CD117、CA9、P504s及CD10均陰性,Ki67增殖指數(shù)約2%。病理診斷:(左腎)伴有極向反轉的乳頭狀腎腫瘤。

圖1 患者部分腎臟及PRNRP大體標本

圖2 PRNRP顯微鏡下形態(tài)(×200倍)

圖3 免疫組化示瘤細胞GATA-3陽性(×200倍)

2 討論

PRNRP是近年來提出的一種腫瘤,有學者[1]認為PRNRP可能是PRCC的一種特殊亞型。該腫瘤最初于2003年,被Allory等[2]命名為“嗜酸細胞樣型乳頭狀腎細胞癌”,后又更名為“嗜酸性乳頭狀腎細胞癌”“乳頭狀腎細胞癌,4型”,并有文獻報道為“嗜酸細胞性”或“嗜酸細胞樣乳頭狀腎細胞癌”,直至2019年,Al-Obaidy等[3]首次使用“PRNRP”一詞,并提出需與傳統(tǒng)的PRCCⅠ型和Ⅱ型進行區(qū)分。

2.1 臨床特點 PRNRP發(fā)病年齡范圍在46～80歲,平均年齡64歲,中位年齡66歲,男、女發(fā)病率相近,患者在就診時一般沒有發(fā)熱、肉眼血尿、腰痛等臨床癥狀,通常在體檢時發(fā)現(xiàn)。該腫瘤體積較小,直徑通常在0.6～3.0cm[1,4],且邊界清晰,外有包膜。Wei等[5]的報告結論顯示,PRNRP通常部分區(qū)呈囊性變,在所研究的7個病例中,腫瘤都伴有囊性變,與本文病例有同樣的特征。

2.2 病理特征 光鏡下腫瘤組織呈乳頭狀排列,乳頭表面為單層排列的立方上皮或柱狀上皮細胞,細胞核為圓形、位于胞漿頂部,即為特征性的倒置核,核級低(WHO/ISUP分級1～2級),胞漿呈嗜酸性細顆粒狀,無腫瘤性壞死、核分裂象、細胞內含鐵血黃素及砂礫體形成[5],常有纖維性假包膜。

免疫組織化學顯示[6]GATA-3、CK7、EMA、PAX8染色彌漫陽性,而波形蛋白、CD117染色陰性,AMACR/P504S、CD10、CD15染色較弱或呈陰性等共同特征。在Zhou等[7]的報告中顯示7例PRNRP,它們在GATA-3陽性和波形蛋白陰性表達的基礎上,還對34βE12呈陽性表達,為此蘇北人民醫(yī)院病理科對本文病例進行34βE12免疫組化檢測,結果同樣是呈現(xiàn)陽性表達。

分子遺傳學上,PRNRP通常具有 KRAS 錯義突變[6,8-9],少見Y染色體缺失,部分病例可伴有7、17號染色體異常[5]。

2.3 鑒別診斷 PRNRP需與傳統(tǒng)的PRCC進行鑒別,PRCC是腎臟常見惡性腫瘤,約占腎細胞癌的15%,發(fā)病年齡在52～66歲,中位年齡57歲,男性較為多見,男女發(fā)病率為2∶1～4∶1,腫瘤直徑通常>2cm[10]。PRCC根據(jù)核級及細胞排列層次分為Ⅰ型和Ⅱ型,鑒別要點主要體現(xiàn)在組織形態(tài)學、免疫組織化學表達及分子表達等方面:在組織形態(tài)學上,Ⅰ型PRCC腫瘤細胞呈管狀、乳頭狀結構,乳頭表面為單層立方上皮,腫瘤細胞胞漿少,呈嗜堿性,低核級,沿基底膜排列,纖維脈管軸心內可見泡沫樣巨噬細胞及砂礫體,可見含鐵血黃素,Ⅱ型PRCC為寬大乳頭,腫瘤細胞呈假復層排列,胞漿豐富、嗜酸性,高核級,泡沫樣巨噬細胞少見;而PRNRP具有特征性的“倒置核”。在免疫組織化學表達上,PRCC通常AMACR/P504S、Vimentin等染色強陽性,GATA-3、34βE12染色陰性;而PRNRP通常GATA-3、CK7染色強陽性,P504S染色較弱或呈陰性,Vimentin染色陰性。分子表達方面,Ⅰ、Ⅱ型PRCC通常伴有7、17號染色三體、Y染色體缺失,不伴有PRNRP所常見的KRAS基因突變。此外PRNRP還需與嗜酸性腺瘤鑒別:嗜酸性腺瘤的腫瘤細胞呈管狀、島狀、微囊狀及腺泡狀排列,中央瘢痕常見,免疫組織化學CK7染色陰性[11]。

PRNRP確診主要依賴于病理學形態(tài)、免疫組織化學及KRAS基因突變等病理學手段[12],該腫瘤預后良好,在治療上主要以腎臟部分切除或根治性腎切除術為主。其生物學行為異常惰性,目前發(fā)現(xiàn)的病例都歸為pT1階段[6-7],迄今為止尚無轉移、復發(fā)或死亡的報道。目前本例患者行部分腎切除術后,恢復良好,仍在隨訪中。PRNRP目前尚未列入腫瘤分類,由于該腫瘤在世界范圍內較為罕見,并且已確診病例隨訪時間均較短,它的遠期生物學行為仍需更多的數(shù)據(jù)來證明。