朱 博 李 永 申晨新

作者單位：大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)內(nèi)三科 116033

懸吊療法Neurac(neuromuscular activation,Neurac)技術(shù)指的是使用懸吊輔助設(shè)備,在動態(tài)不穩(wěn)定的環(huán)境中進(jìn)行開鏈和閉鏈運(yùn)動的治療方法,其目的在于增強(qiáng)人體核心肌群的穩(wěn)定性,從而提升人體的本體感覺、平衡、神經(jīng)肌肉控制和步行能力[1]。Neurac技術(shù)著重強(qiáng)調(diào)患者積極參與訓(xùn)練,擁有診斷和治療兩重效用。Neurac技術(shù)在對患者進(jìn)行閉鏈運(yùn)動和開鏈運(yùn)動時(shí),找出身體運(yùn)動鏈中最薄弱的關(guān)鍵肌肉,然后進(jìn)行針對性的強(qiáng)化訓(xùn)練。

腦卒中發(fā)生后,由于患者的神經(jīng)肌肉處于弱化的控制狀態(tài),這種情況會導(dǎo)致其膝蓋的穩(wěn)定性降低,容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)的過度伸展?fàn)顟B(tài)。這種狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)伸展,在臨床上也稱為膝反張或膝反屈畸形,是指在步態(tài)周期中患側(cè)下肢支撐相時(shí),股脛關(guān)節(jié)在矢狀面上發(fā)生了過度伸展(膝伸展角度>50°)的現(xiàn)象[2]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示,該并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)40%～68%[3],使其成為影響腦卒中患者功能障礙恢復(fù)的一個(gè)重要因素。

由于目前關(guān)于懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器在腦卒中后膝過伸的治療效果的研究尚未明確,所以本研究旨在探討懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器在治療腦卒中后膝過伸的療效,為臨床工作提供科學(xué)、高效的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采集2022年1月至2023年3月在大連理工大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的腦卒中患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②處于恢復(fù)期,生命體征穩(wěn)定,平衡功能障礙明顯,單側(cè)肢體癱瘓;③無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙,可進(jìn)行基本的交流溝通,能配合康復(fù)治療與評估;④能夠站立,下肢Brunnstrom分期Ⅳ～Ⅴ期,下肢改良Ashwonh痙攣評定量小于Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他嚴(yán)重的心、腦、腎疾病;②重度營養(yǎng)不良;③下肢有相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病(骨折、骨結(jié)核和骨壞死等),不適宜康復(fù)訓(xùn)練的患者;④病情不平穩(wěn),有再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者;⑤影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)肌肉或骨骼疾病的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組,每組40例,兩組患者一般臨床資料差異均無顯著性意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(批件號:YN2022-039-61),患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 受試者一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組進(jìn)行每天常規(guī)康復(fù)治療,45分鐘,一周5次,總計(jì)6周,常規(guī)康復(fù)治療包括物理因子治療、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、負(fù)重和步行訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組常規(guī)康復(fù)治療方案基礎(chǔ)上,再應(yīng)用Neurac技術(shù)并結(jié)合振動器進(jìn)行每天20分鐘,一周5次,總計(jì)6周的懸吊訓(xùn)練。使用Redcord訓(xùn)練器(型號:100023,挪威北歐泰洛比AS公司)及振動器(型號:110100,挪威北歐泰洛比AS公司)。

1.2.2.1 患者仰臥位骨盆上抬

在患者的骨盆處放置寬吊帶然后用彈性繩連接寬吊帶,利用彈性繩幫助患者減重,在患側(cè)膝關(guān)節(jié)處放置窄吊帶用非彈性繩連接,膝關(guān)節(jié)離床面約30cm,健側(cè)不放置懸吊繩,囑患者做收腹伸髖動作,盡量保持雙側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)位置在一條斜線上,保持身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈。在此基礎(chǔ)上在患側(cè)非彈性繩上安置振動器,頻率設(shè)置為100Hz,每個(gè)動作8～10秒,12次/組,共3組。

1.2.2.2 患者患側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)外展

在患者的骨盆處放置寬吊帶然后用彈性繩連接寬吊帶,利用彈性繩幫助患者減重,在患側(cè)膝關(guān)節(jié)處放置窄吊帶用非彈性繩連接,膝關(guān)節(jié)離床面約30cm,患者抬起健側(cè)腿,同時(shí)囑患者做患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展,盡量保持身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈。在此基礎(chǔ)上在患側(cè)非彈性繩上安置振動器,頻率設(shè)置為100Hz,每個(gè)動作8～10秒,12次/組,共3組。

1.3 觀察指標(biāo)和評定方法

1.3.1 觀察指標(biāo)

① 檢測下肢患側(cè)關(guān)鍵肌肌力:采用芬蘭MEGA公司生產(chǎn)的ME-6000-T8表面肌電測試儀,檢測兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后臀大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌積分肌電值(iEMG)。②膝關(guān)節(jié)本體覺:應(yīng)用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動儀(continuous passive motion system,CPM)(浙江科惠醫(yī)療器械有限公司,JK-C1型)完成膝關(guān)節(jié)本體感覺測試?；颊哐雠P位,患側(cè)下肢放置于CPM上,并保證膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)髁與CPM旋轉(zhuǎn)活動軸心一致,為了避免衣物在測試過程中對皮膚產(chǎn)生刺激的感覺,患者可穿著短褲,或是將褲子卷起來。為了防止視覺代償對本體感覺的影響,患者需要帶上眼罩[5]。③測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)的位置覺:應(yīng)用被動定位被動復(fù)位(passive reproduction of passive position-ing protocol,PRPP)的方法測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)的位置感覺[5,6]?；颊叩南リP(guān)節(jié)屈曲到90°時(shí)開始測試,隨后CPM以每秒30°的速度,將膝關(guān)節(jié)被動伸至15°、45°、75°三個(gè)不同的角度,每次停留6秒,方便患者記住3個(gè)不同的膝關(guān)節(jié)屈曲角度。這個(gè)過程會重復(fù)3次,這樣可以幫助患者熟悉測試流程以及每個(gè)屈曲角度的位置。在正式開始測試前,將CPM停止按鈕交于患者。CPM使膝蓋恢復(fù)到屈曲90°,以每秒5°的速度被動伸展患者的膝關(guān)節(jié),等患者感受到3個(gè)對應(yīng)的靶點(diǎn)后,按下停止鍵。觀察患者在被動復(fù)位過程中的運(yùn)動情況,并以此為評價(jià)指標(biāo),反復(fù)進(jìn)行3次,然后取平均值。測出的角度與目標(biāo)角度越接近,表示位置覺越好。④測定患側(cè)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動覺:采用檢測被動運(yùn)動變化閾值(threshold to detect passive motion,TDPM)的方法測定患側(cè)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動覺[6,7]。待患者對測試流程的理解十分清晰以后開始測試,膝關(guān)節(jié)開始測試的角度設(shè)定為45°,之后在一個(gè)隨機(jī)無定時(shí)的暫停時(shí)間段后,膝關(guān)節(jié)會以每秒3°速度進(jìn)行被動屈曲或伸展。一旦患者感受到膝關(guān)節(jié)的移動,就會按下CPM停止鍵,將患者此時(shí)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)的角度記錄下來,代表的就是關(guān)節(jié)的運(yùn)動覺,反復(fù)進(jìn)行3次,然后取平均值。所測角度越小,表示運(yùn)動覺越好。

1.3.2 評定方法

采用Berg平衡量表(BBS)和下肢運(yùn)動功能量表(FMA)進(jìn)行評定。BBS共計(jì)14個(gè)項(xiàng)目,總分56分,評分越高表示平衡功能越好。FMA共計(jì)17個(gè)條目,總分34分,評分越高表示下肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組BBS評分與FMA評分比較

兩組患者干預(yù)前BBS評分與FMA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者干預(yù)后BBS評分高于對照組,FMA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者FMA評分與BBS評分比較

2.2 兩組積分肌電值比較

兩組患者干預(yù)前臂大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌等積分肌電值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者干預(yù)后患側(cè)臀大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌等積分肌電值(iEMG值)高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后下肢患側(cè)關(guān)鍵肌肌力比較

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)本體感覺比較

兩組患者干預(yù)前關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動覺比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者干預(yù)后關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動覺評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4、表5。

表4 兩組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)位置覺比較

表5 兩組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)運(yùn)動覺比較

3.討論

肢體功能減退、平衡功能障礙、下肢本體感覺障、肌肉功能異常等都是導(dǎo)致腦卒中后患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸的主要因素[8]。針對腦卒中后出現(xiàn)膝過伸,常規(guī)的康復(fù)治療方法如運(yùn)動療法、物理治療、矯形器以及中醫(yī)針刺療法等。

懸吊療法Neurac技術(shù)建立在神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)的基礎(chǔ)上,利用懸吊輔助系統(tǒng)將身體至于懸吊狀態(tài),從而達(dá)到激活神經(jīng)肌肉、增強(qiáng)軀干的控制能力、增強(qiáng)核心肌群的穩(wěn)定性等效果[9]。核心肌群是人體各主要肌肉系統(tǒng)的重要組成部分,具有能量傳遞、上下肢協(xié)調(diào)、動作整合等功能。通過對核心肌肉群的訓(xùn)練,能夠改善人體的平衡性、協(xié)調(diào)性、姿勢控制能力等[10]。Anderson等人[11]的研究結(jié)果顯示,相對于穩(wěn)定的平面,在不穩(wěn)定平面下的核心肌群運(yùn)動的強(qiáng)度更大,因此要加強(qiáng)核心肌群的肌力訓(xùn)練,所以就需要在不穩(wěn)定平面的狀態(tài)下加強(qiáng)訓(xùn)練。懸吊療法Neurac技術(shù)是在身體不穩(wěn)定的狀態(tài)下,通過激活核心肌群,提高對關(guān)鍵肌群的神經(jīng)肌肉控制能力來增加脊柱的穩(wěn)定性,患者在運(yùn)動下肢的時(shí)候,為其提供一個(gè)支點(diǎn),從而避免患者出現(xiàn)軀干以及骨盆的代償性動作,來改善患者的平衡能力和下肢功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者干預(yù)后BBS評分高于對照組,FMA評分高于對照組。腦卒中恢復(fù)期患者介入懸吊療法Neurac技術(shù),可使處于薄弱環(huán)節(jié)的軀干深層肌群得到訓(xùn)練,對患者平衡功能和下肢功能活動水平的恢復(fù)起到促進(jìn)作用[1,12]。

已有研究顯示,腦卒中后偏癱患者引起膝關(guān)節(jié)過伸的主要肌肉包括臀大肌、股二頭肌、股四頭肌和小腿三頭肌[13]。AGUIAR等人[14]研究顯示,下肢肌群的肌肉力量會對人的行走速度與步態(tài)產(chǎn)生影響。SOUISSI等人[15]研究也進(jìn)一步證實(shí),腦卒中患者的步態(tài)改變與肢體肌肉力量的降低存在著密切聯(lián)系。因此,對于腦卒中后合并膝關(guān)節(jié)過伸的偏癱患者,提高下肢的肌力水平,對其康復(fù)有積極的作用。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者干預(yù)后患側(cè)臀大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌積分肌電值高于對照組,表明懸吊療法Neurac技術(shù)能有效加強(qiáng)腦卒中偏癱并膝過伸患者下肢關(guān)鍵肌肉肌力。同樣,CHANG等人[16]研究發(fā)現(xiàn)懸吊療法Neurac技術(shù)中的開鏈訓(xùn)練與閉鏈訓(xùn)練可加強(qiáng)人體股內(nèi)側(cè)斜肌和股外側(cè)肌肌力,改善下肢關(guān)鍵肌肉收縮力量,優(yōu)化各肌肉之間的配合運(yùn)動,提高整體運(yùn)動性能,與本研究的結(jié)果類似。有研究表明,震動療法可以改善腦卒中患者的下肢肌肉力量,降低行走過程中膝關(guān)節(jié)過伸的次數(shù),并有助于提升患者的行走能力。根據(jù)Guo[17]的研究,連續(xù)進(jìn)行8周的震動療法可以有效改善腦卒中患者膝過伸狀況,并可以增強(qiáng)患者的行走能力。Tankisheva[18]研究顯示,震動療法對改善患側(cè)下肢部分肌肉的肌肉力量和姿勢的控制能力有顯著影響。

本研究顯示,觀察組患者干預(yù)后關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動覺評分高于對照組。該結(jié)果提示懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器對膝關(guān)節(jié)的本體感覺有改善作用。本體感覺對于保持關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定,引導(dǎo)關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動,保護(hù)關(guān)節(jié)免受外界損傷具有重要意義。肢體偏癱的腦卒中康復(fù)患者常常面臨膝關(guān)節(jié)的本體感覺障礙。眾所周知,本體感覺可以強(qiáng)化關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[19],并能加強(qiáng)關(guān)節(jié)的反應(yīng)敏捷度和功能優(yōu)勢,以適應(yīng)運(yùn)動中出現(xiàn)的關(guān)節(jié)壓力,從而維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[20]。在訓(xùn)練過程中,懸吊帶的搖動不穩(wěn)定性產(chǎn)生機(jī)械波,這不斷對關(guān)節(jié)空腔形成節(jié)奏性壓力,導(dǎo)致關(guān)節(jié)空腔內(nèi)的壓力發(fā)生改變。訓(xùn)練期間,膝關(guān)節(jié)及其周圍的本體感知器接受重復(fù)的刺激,以加速神經(jīng)路徑中的本體感覺信息傳輸,并改變肌肉血流動力學(xué),提高微循環(huán)的質(zhì)量,從而提升關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動功能。通過應(yīng)用懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器對雙側(cè)肢體及軀干整體的訓(xùn)練中,不斷強(qiáng)化正常的主動運(yùn)動習(xí)慣,可激活偏癱側(cè)肢體感覺皮質(zhì)的支配區(qū),提高神經(jīng)回路的傳輸效率,強(qiáng)化新的神經(jīng)回路和正常運(yùn)動模式的形成[21]。

4.不足與展望

盡管國內(nèi)外的研究都在證明,懸吊療法Neurac技術(shù)可以提高腦卒中患者運(yùn)動、平衡功能和日常生活活動能力,但對于吊療法Neurac技術(shù)和與之配套使用的振動器標(biāo)準(zhǔn)治療流程以及療效指標(biāo)目前還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),需要進(jìn)一步的研究和探討。

5.總結(jié)

本研究以腦卒中患者80例為對象,按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組,每組40例。對照組患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療,觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上應(yīng)用Neurac技術(shù)結(jié)合振動器進(jìn)行訓(xùn)練。結(jié)果顯示觀察組患者干預(yù)后BBS評分、FMA評分、下肢關(guān)鍵肌積分肌電值(iEMG值)、膝關(guān)節(jié)本體感覺均高于對照組患者。吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器在治療腦卒中后膝過伸時(shí),可有效改善患者軀干的平衡能力、肢體的運(yùn)動功能和肢體肌肉控制的能力以及膝關(guān)節(jié)的本體感覺。