作者簡(jiǎn)介：熊嵐，女，本科，主治醫(yī)師。

【摘要】 目的 探討血乳酸清除率在重癥肺炎（severe pneumonia，SP）患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2019年6月—2021年12月豐城市人民醫(yī)院收治的60例SP患者臨床資料，根據(jù)入選患者最終結(jié)局將60例患者分為死亡組（n=20）與存活組（n=40）。所有患者均進(jìn)行系統(tǒng)化治療，并檢測(cè)血乳酸清除率等相應(yīng)指標(biāo)。分別于入院時(shí)、入院后12 h、入院后24 h、入院后48 h，入院后72 h檢測(cè)患者動(dòng)脈血乳酸水平，并計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率，分析血乳酸清除率與SP患者預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 不同時(shí)點(diǎn)血乳酸水平相比，存活組入院時(shí)為（2.87±0.79）mmol/L，入院后12 h為（2.48±0.72）mmol/L，入院后24 h為（2.08±0.65）mmol/L，入院后48 h為（1.78±0.54）mmol/L，入院后72 h為（1.62±0.43）mmol/L，分別低于死亡組相應(yīng)時(shí)間的（4.23±1.18）mmol/L、（3.87±1.11）mmol/L，（3.62±1.04）mmol/L，（3.08±1.02）mmol/L，（2.94±0.96）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同時(shí)點(diǎn)血乳酸清除率相比，存活組入院時(shí)為（15.59±3.41）%，入院后12 h為（17.99±3.04）%，入院后24 h為（29.17±4.12）%，入院后48 h為（37.58±4.86）%，入院后72 h為（48.81±5.69）%，均高于死亡組相應(yīng)時(shí)間的（5.73±1.22）%、（12.31±2.45）%、（15.72±2.98）%、（18.46±3.57）%、（23.54±4.26）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血乳酸清除率與SP患者預(yù)后呈明顯正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。結(jié)論 血乳酸清除率變化與SP患者預(yù)后存在明顯相關(guān)性，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)SP患者血乳酸清除率變化對(duì)評(píng)估預(yù)后有較高的應(yīng)用價(jià)值，可作為評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血乳酸清除率變化，以預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎；血乳酸清除率；預(yù)后評(píng)估

中圖分類號(hào)：R563.1? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）31-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.022

重癥肺炎（SP）為臨床常見的急危重癥，除常見的肺炎癥狀外，患者還存在不同程度的呼吸衰竭，累及多個(gè)器官系統(tǒng)，易導(dǎo)致酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，臨床治療難度大，病死率高[1]。SP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，患者病情進(jìn)展快速，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷肺部，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量的炎癥因子，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，增加腦膜炎、膿胸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得患者預(yù)后較差[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，SP治療方法日益完善，一定程度上提高了治療效果，但由于病情復(fù)雜，加之患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，各項(xiàng)生理功能低下，導(dǎo)致病死率并未降低[3]。如何降低SP患者病死率、改善預(yù)后一直是臨床研究的重難點(diǎn)。乳酸為糖代謝后的產(chǎn)物，血乳酸清除率可反映組織灌注水平與氧代謝情況，監(jiān)測(cè)其水平變化可反映治療的具體效果，對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定的價(jià)值。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討血乳酸清除率在重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 回顧性分析2019年6月—2021年12月豐城市人民醫(yī)院收治的60例SP患者資料，根據(jù)入選患者最終結(jié)局將60例患者分為死亡組（n=20）與存活組（n=40）。死亡組患者男性14例，女性6例；年齡61～84歲，平均年齡（71.35±4.08）歲；體質(zhì)量42～83 kg，平均體質(zhì)量（67.59±6.25）kg；病程5～15 d，平均病程（8.46±1.27）d；合并基礎(chǔ)疾病，6例糖尿病，8例高血壓，4例高脂血癥，3例冠心病；文化程度，小學(xué)及以下6例，初中7例，高中4例，大專及以上3例。存活組患者男性26例，女性14例；年齡60～85歲，平均年齡（71.62±4.39）歲；體質(zhì)量42～85 kg，平均體質(zhì)量（67.91±6.44）kg；病程5～15 d，平均病程（8.67±1.52）d；合并基礎(chǔ)疾病，10例糖尿病，17例高血壓，7例高脂血癥，5例冠心病；文化程度，小學(xué)及以下5例，初中8例，高中4例，大專及以上3例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程、基礎(chǔ)疾病、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SP診斷參考《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[4]內(nèi)相關(guān)診斷內(nèi)容，同時(shí)符合“需進(jìn)行有創(chuàng)通氣，通氣方法可經(jīng)口、經(jīng)鼻插管或氣管切開”“出現(xiàn)不同程度的感染性休克，予以血管收縮劑治療超過(guò)4 h”，且滿足“血常規(guī)檢查結(jié)果顯示血小板＜10.0×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞10.0×109/L”“伴低血壓，需進(jìn)行液體復(fù)蘇”“胸部CT檢查可見多個(gè)肺葉呈片狀或團(tuán)絮狀浸潤(rùn)影”“呼吸頻率＞

30次/min”“伴意識(shí)障礙、定向障礙或精神障礙”“動(dòng)脈

血氧分壓（arterial blood oxygen saturation，PaO2）/氧合指數(shù)（oxygen and index，F(xiàn)iO2）＜250”的任意1項(xiàng)，即可確診。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均自愿參與本次研究，并完成相關(guān)指標(biāo)檢查；未出現(xiàn)肝腎功能衰竭；臨床資料未丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有呼吸道畸形；患者自身免疫功能低下；存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行正常交流；血壓、血糖控制不佳者，或伴有其他無(wú)法控制的基礎(chǔ)疾?。换颊甙橛袗盒圆∽?，威脅其生命安全。

1.4 方法 所有患者均進(jìn)行系統(tǒng)化治療，治療前可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以針對(duì)性治療，減少經(jīng)驗(yàn)或盲目性用藥，防止出現(xiàn)耐藥情況，合理降壓降糖，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)，糾正電解質(zhì)紊亂，控制液體量。分別于入院時(shí)、入院后12 h、入院后24 h、入院后48 h、入院后72 h檢測(cè)存活組與死亡組患者乳酸水平，取2 mL動(dòng)脈血，使用手持式血液血?dú)夥治鰞x（上海雅培 i-STAT1型）進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算出各時(shí)間點(diǎn)的血乳酸清除率。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組入院時(shí)、入院后12 h、入院后24 h、入院后48 h、入院后72 h血乳酸水平、血乳酸清除率，并分析血乳酸清除率與SP患者預(yù)后的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ?結(jié)果

2.1 血乳酸水平 存活組入院時(shí)、入院后12 h、入院后24 h、入院后48 h、入院后72 h血乳酸水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 血乳酸清除率 存活組患者入院時(shí)、入院后12 h、入院后24 h、入院后48 h、入院后72 h血乳酸清除率均高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 血乳酸清除率與預(yù)后相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血乳酸清除率與SP患者預(yù)后呈明顯正相關(guān)（r=0.352，P＜0.05）。

3? ?討論

SP是導(dǎo)致ICU患者病死的主要原因，該病發(fā)生與機(jī)體免疫及病原菌相互作用有關(guān)，當(dāng)有病原菌入侵時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)或反應(yīng)低下是SP主要病理基礎(chǔ)，其他相關(guān)的發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步明確[5]。SP臨床特點(diǎn)為病情急重、進(jìn)展快速，肺部感染較為嚴(yán)重時(shí)，大量分泌的炎癥因子除損傷肺部組織以外，對(duì)機(jī)體其他多個(gè)器官組織均會(huì)造成損害，如患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，損傷組織功能甚至?xí)?dǎo)致功能衰竭，使得病死率較高。臨床相關(guān)研究顯示，我國(guó)SP病死率為20%～50%，已引起臨床高度重視。SP發(fā)病早期需展開積極治療，以改善患者預(yù)后[6]。目前臨床治療SP以控制感染為主，發(fā)病早期使用有效的抗生素及全身支持治療，糾正患者低組織灌注、低氧等情況，糾正酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂，防止低氧血癥、呼吸衰竭、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，從而降低病死率。目前臨床治療SP的方案越來(lái)越多，且治療方案相對(duì)更加成熟，通過(guò)積極治療可使患者病情得到顯著改善，一定程度上提升了治療效果。但由于SP高發(fā)于老年群體，患者呼吸道防御功能退化，基礎(chǔ)疾病較多，生理機(jī)能遠(yuǎn)不如中青年患者，導(dǎo)致病死率仍居高不下。因此，臨床需尋找能夠評(píng)估患者病情及預(yù)后的指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化情況對(duì)治療方案進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，以對(duì)患者展開最具針對(duì)性的治療措施，使患者獲得理想預(yù)后。

尋找能夠評(píng)估患者預(yù)后的特異性指標(biāo)是當(dāng)前呼吸病學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。隨著SP病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，機(jī)體分泌的炎癥因子會(huì)進(jìn)入血液系統(tǒng)，對(duì)血管造成損傷，使患者臨床表現(xiàn)出微循環(huán)障礙與微血管痙攣，改變患者血流動(dòng)力學(xué)，降低其外周血管阻力，影響部分器官的血液供應(yīng)，導(dǎo)致灌注量不足，誘發(fā)休克[7]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，大部分危重癥患者均會(huì)出現(xiàn)乳酸水平升高的情況，而該指標(biāo)水平異常升高與應(yīng)激導(dǎo)致的器官功能障礙、兒茶酚胺血癥及缺氧性低灌注間有密切關(guān)系[8]。當(dāng)機(jī)體組織出現(xiàn)缺氧或低灌注時(shí)，葡萄糖進(jìn)行無(wú)氧代謝后即會(huì)產(chǎn)生乳酸，且隨著缺氧癥狀加重乳酸水平會(huì)隨之升高，故常被臨床用于評(píng)估危重癥患者的缺氧情況。乳酸水平能夠反映患者病情進(jìn)展，為臨床調(diào)整治療方案提供參考數(shù)據(jù)，具有重要的參考價(jià)值。但目前臨床關(guān)于血乳酸清除率評(píng)估SP患者預(yù)后價(jià)值的相關(guān)研究仍較為少見，臨床需積極開展此項(xiàng)研究，以明確血乳酸清除率與SP患者預(yù)后的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，存活組入院時(shí)、入院后12 h、入院后24 h、入院后48 h、入院后72 h血乳酸水平均低于死亡組；存活組入院時(shí)、入院后12 h、入院后24 h、入院后48 h、入院后72 h血乳酸清除率均高于死亡組；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血乳酸清除率與SP患者預(yù)后呈明顯正相關(guān)。表明血乳酸清除率變化與SP患者預(yù)后存在明顯相關(guān)性，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)SP患者血乳酸清除率變化對(duì)評(píng)估預(yù)后有較高的應(yīng)用價(jià)值，可作為評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。楊帆等[9]研究顯示，SP機(jī)械通氣患者的血乳酸、乳酸清除率水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)血乳酸指標(biāo)變化，尤其是乳酸清除率變化能有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后。上述研究與本研究結(jié)果存在相似之處，進(jìn)一步佐證血乳酸清除率評(píng)估SP患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。分析其原因，乳酸為無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，而肝臟等臟器的利用能力有限，當(dāng)其含量過(guò)高超出機(jī)體的利用能力，將導(dǎo)致體內(nèi)堆積大量乳酸，出現(xiàn)高乳酸血癥。乳酸可直接反映機(jī)體細(xì)胞缺氧、組織低灌注等狀態(tài)，當(dāng)其水平異常升高時(shí)提示無(wú)氧代謝的增加。目前乳酸已被臨床納入膿毒癥、SP等疾病復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。某一時(shí)間的乳酸水平僅能反映當(dāng)時(shí)的病情狀態(tài)，無(wú)法動(dòng)態(tài)、連續(xù)性反映疾病進(jìn)展情況，也不能體現(xiàn)癥狀氧供、氧耗的演變過(guò)程。但乳酸水平會(huì)隨著患者病情進(jìn)展出現(xiàn)持續(xù)性升高，因此臨床需監(jiān)測(cè)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)乳酸水平，以獲得更加準(zhǔn)確的評(píng)估情況[10]。

綜上所述，血乳酸清除率變化與SP患者預(yù)后存在明顯相關(guān)性，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)SP患者血乳酸清除率變化對(duì)評(píng)估預(yù)后有較高的應(yīng)用價(jià)值，可作為評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-08-12）