顏 青,董慧杰,黨 翔,楊 青,張琳婷,黨毓起△

(1.銀川市中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750001;2.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750004)

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺疾病之一,隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展該病發(fā)病率呈逐年遞增,女性發(fā)病較男性多見,疾病早期無明顯臨床癥狀,患者常因觸診或體檢時查甲狀腺超聲發(fā)現(xiàn),超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約為17%～67%[1]。雖然大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變,但仍有5%～15%的可能發(fā)展成惡性甲狀腺癌,嚴重影響患者的身心健康[2],此時發(fā)揮中醫(yī)“治未病”思想,“未病先防,即病防變”對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療有著舉足輕重的作用。在以“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”作為指導(dǎo)后世醫(yī)家在治病過程中發(fā)揮中醫(yī)“治未病”思想的基礎(chǔ)理論之上,黨毓起主任醫(yī)師將其充分發(fā)揮并運用于臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)的實踐過程中,進一步證實了“當(dāng)先實脾”的實用性和重要性[3]。

黨毓起主任醫(yī)師是寧夏自治區(qū)名中醫(yī)、寧夏塞上名醫(yī),寧夏自治區(qū)“基層中醫(yī)專家傳承工作室”指導(dǎo)老師,第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作34年,治病重視“先后天之本脾腎”,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病等。

1 見肝之病

甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)屬中醫(yī)“癭瘤”、“癭病”范疇,歷代諸多醫(yī)家醫(yī)書中對本病有著豐富的記載,宋代太醫(yī)院編撰的《圣濟總錄·癭瘤門》對癭瘤的認識及治療有全面論述,提出“憂恚勞氣,郁而不散……又此疾,婦人多有之,緣憂恚有甚于男子也?！闭f明當(dāng)時醫(yī)家已認識到癭瘤常以婦人多見,主要與情志不舒有關(guān)。陳無擇在《三因極一病癥方論》中云:“癭多著于肩項,瘤則隨氣凝結(jié)……隨喜怒消長者,名氣癭。”《重訂嚴氏濟生方·瘤瘤論治》載:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉……氣凝血滯,為癭為瘤”。明代朱橚在《普濟方》曰:“夫癭之初結(jié)者,由人憂慮,志氣常逆,蘊蓄之所成也?！薄短绞セ莘健分?“夫癭之初起,由人憂恚氣逆,蘊蓄所成也?！鼻宕咚季吹摹锻饪茊柎稹分幸嘤小鞍`瘤……此癥得自郁怒傷肝”之說。由以上記載可知,古代醫(yī)家通過長年臨證經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出癭瘤病的病因病機,即患者癭病的形成主因七情不舒,情志不暢,憂思過度,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝失疏泄,氣機郁滯,氣行不暢影響全身水液及血液的運行輸布,為痰為瘀,滯于頸前[4-5]。

肝居中焦為將軍之官,主疏泄暢氣機,是全身氣機升降出入之樞紐。人體氣血津液的運行輸布以氣機為主導(dǎo),而氣機的正常調(diào)暢運行又主要依賴于肝的疏泄功能。若肝郁氣滯,失于條達,導(dǎo)致周身氣機阻滯,水液運行不暢,則聚濕生痰;氣為之血帥,氣滯則無以推動血行,血滯為瘀;郁而氣滯,日久化火,煉液為痰,灼血為瘀,終致氣滯、痰濁、血瘀交阻為患,壅于頸前發(fā)而成癭瘤[6]。又因足厥陰肝經(jīng)循行“起于大指叢毛之際……交出太陰之后……挾胃、屬肝、絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后……與督脈會于巔”,肝經(jīng)循行經(jīng)過甲狀腺,若脈絡(luò)不利,氣滯、痰濁、血瘀相互膠著,循厥陰之脈上行,搏結(jié)于頸前,留而不去則成癭病[5]。

2 知肝傳脾

2.1 生理關(guān)系 《素問·寶命全形論》指出:“土得木而達”,飲食物消化吸收、水谷精微輸布、糟粕下行均賴于脾的升清、胃的降濁功能協(xié)調(diào)。肝主疏泄,主調(diào)暢氣機,有助于脾升胃降及兩者之間的協(xié)調(diào)平衡。肝臟還可疏利膽汁,泄于腸道,以助飲食物的消化和水谷精微的吸收與轉(zhuǎn)輸。脾氣健運,化源充足,肝得滋養(yǎng)才能遂其疏條達之性,正如《醫(yī)宗金鑒》云:“肝為木氣,全賴土滋培,水以灌溉?！备沃鞑匮?脾主生血統(tǒng)血。脾之運化,賴肝之疏泄,而肝藏之血,又賴脾之化生。脾氣健運,血液的化源充足,則生血統(tǒng)血機能旺盛。脾能生血統(tǒng)血,則肝有所藏,肝血充足,方能根據(jù)人體生理活動的需要來調(diào)節(jié)血液。此外,肝血充足,則疏泄正常,氣機調(diào)暢,使氣血運行無阻。所以肝脾相互協(xié)作,共同維持血液的生成和循行[7]。

2.2 病理關(guān)系 肝的疏泄功能直接影響氣機的調(diào)暢,而脾胃為氣機升降之樞紐,若肝不能正常疏泄,木氣郁結(jié),氣機升降失常,則脾氣不升,胃氣不降,氣機壅滯為病。肝的疏泄通利作用在促進水液代謝、保持水液代謝平衡方面,也發(fā)揮著重要作用。肝氣調(diào)暢三焦氣機,維持三焦水道通暢,使水液易于流行舒暢條達,同時助脾土運化水濕,促進水液代謝,正如《丹溪心法卷二·痰十三》云:“氣順則一身之津液也隨氣而順矣”,若肝疏泄失職,氣機失調(diào),脾氣虧虛,運化無力,不但影響到三焦水道的通利,使水液的輸布排泄障礙,而且氣滯則血瘀,瘀血阻滯脈道,進一步阻遏氣機,而致水濕內(nèi)停,留而為飲,凝而為痰,痰氣互結(jié)。氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行,氣滯則血瘀,若肝失疏泄,脾失健運,通利作用失常,則血液不能正常在脈管中流行到達全身,發(fā)生血瘀病癥。

3 當(dāng)先實脾

五行相克關(guān)系中,肝盛則乘脾土,肝虛則被土反侮,兩臟發(fā)病常相互影響相互干擾。治肝同時先健脾,使先安未受邪之地,此乃上工治病,是中醫(yī)“治未病”和“整體觀”的思想體現(xiàn)。脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣健運,氣血充足,正氣得復(fù),有助于祛邪外出,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。肝體得到氣血的濡養(yǎng),肝用才能正常,肝氣疏泄條達,氣機宣暢,痰瘀自散[8]。在治療甲狀腺結(jié)節(jié)過程中,常常需要使用疏肝理氣、消癭散結(jié)之品,此類藥物性多苦偏涼,“實脾”即在方藥中配伍健脾之甘味藥,使脾胃強健,脾氣健旺,氣血化源充足,中州氣機升降有常,達到“四季脾旺不受邪”的目的,同時以甘溫性味制約苦涼藥性。

4 典型病案

患者張某,女,33歲,2022年3月29日初次就診。患者訴1年前開始每于情志不舒時自感咽部憋悶不適,咽部有異物感,喝水時明顯,隨后慢慢出現(xiàn)排卵期、月經(jīng)期雙側(cè)乳房脹痛,納差,乏力,近1周頸部不適、憋悶感明顯,情緒煩躁,月經(jīng)量少有血塊,色淡暗,納少,大便黏滯。舌脈:舌質(zhì)暗淡,苔白膩,脈細滑。輔助檢查:甲狀腺彩超:甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)最大直徑為0.4 cm×0.4 cm(TI-RADS 3a類);乳腺彩超:右乳低回聲結(jié)節(jié)最大直徑為1.9 cm×1.2cm(BI-RADS 3類);甲狀腺激素水平均在正常范圍,抗甲狀腺球蛋白抗體:470.5 IU/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體:356.5 IU/mL。西醫(yī)診斷:(1)甲狀腺結(jié)節(jié)。(2)乳腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:癭瘤(肝郁脾虛,痰瘀阻滯證),治以疏肝健脾,化痰祛瘀,予方藥:醋香附10 g,北柴胡10 g,黃芪30 g,茯苓10 g,補骨脂6 g,夏枯草15 g,丹參15 g,浙貝母10 g,知母20 g,皂角刺10 g,姜半夏9 g,連翹10 g,蒲公英30 g,7劑,水煎服。2022年4月15日二診:患者訴頸部不適、憋悶感有所緩解,納寐可,二便調(diào),舌質(zhì)暗淡,苔白膩,脈細滑。繼予原方7劑。2022年5月7日三診患者頸部憋悶感減輕,乏力緩解,排卵期未出現(xiàn)乳房脹痛,納寐可,二便正常,舌質(zhì)暗淡,苔白,脈細,以原方加玫瑰花15g,7劑,水煎服。2022年5月15日四診,患者乏力感消失,憋悶感明顯緩解,情緒狀態(tài)恢復(fù),排卵期、月經(jīng)期未出現(xiàn)乳房脹痛,月經(jīng)量較前有所增多,血塊減少,二便正常。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈細。四診時復(fù)查甲狀腺彩超:甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié),最大直徑為0.2 cm×0.19cm(TI-RADS 3a類);乳腺彩超:右乳低回聲結(jié)節(jié),最大直徑為0.8 cm×0.6cm(BI-RADS 3類),繼予原方去玫瑰花,加當(dāng)歸15 g,煅瓦楞子15 g,海藻10 g,昆布10 g,7劑,水煎服。

按:患者平素情志煩躁,肝氣不疏,氣機不暢,失于疏泄,肝經(jīng)氣滯故見情志不暢時誘發(fā)疾病,氣滯逐漸加重出現(xiàn)乳房脹痛;肝壅不舒,肝木克脾土,脾氣虛弱,運化失常,故見納差、乏力。氣機不暢,無力推動氣血津液運行,日久成痰、成瘀,結(jié)于頸部,則成癭瘤,出現(xiàn)咽部憋悶不舒、有異物感等表現(xiàn)。治以疏肝理氣,同時加以健脾溫陽之品,助力氣血化生、正氣得復(fù),則邪氣自去。

5 小結(jié)

歷代醫(yī)家認為癭瘤大多與肝郁氣滯、痰瘀阻滯為主,長期情志不暢,忿郁惱怒,則肝木壅滯,影響人體正常氣血津液運行,久而成瘀,凝結(jié)為痰,氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前,發(fā)而為癭。方藥總以疏肝理氣、化痰祛瘀、消癭散結(jié)類為主藥,如浙貝母、夏枯草、姜半夏、皂角刺、海藻、昆布、瓦楞子等,此類藥物多性寒味苦,長期使用可能損傷人體正氣。黨毓起主任醫(yī)師在臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)時,結(jié)合中醫(yī)治未病思想,從脾論治,先安未受邪之地,注重顧護患者自身正氣修復(fù),使氣血生化有源,臟腑得養(yǎng),鼓邪外出,“內(nèi)傷脾胃,百病尤生”,健脾溫陽貫穿甲狀腺結(jié)節(jié)的整個治療過程。臨方時選用黃芪、茯苓、補骨脂、當(dāng)歸等甘溫入脾之品,一來健脾益氣,有助于運化痰濕、血瘀,二來防制苦寒藥性損傷人體正氣,體現(xiàn)中醫(yī)“見肝之病,當(dāng)先實脾”的治未病思想。