黃 芬,黃 港

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是由帶狀皰疹疾病發(fā)展而來,其在帶狀皰疹患者中的發(fā)生率約為9%～34%[1],好發(fā)于中老年女性且年齡越大發(fā)病率越高[2]。臨床主要癥狀為持續(xù)性病理性神經(jīng)痛,會對患者心理和身體產(chǎn)生一系列負(fù)面影響從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[3]。對于本病的治療,目前仍未有特效藥。臨床上主要通過三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥物治療以達(dá)到消炎、鎮(zhèn)靜、止痛的效果,長期服用易使患者對藥物產(chǎn)生依賴,且對神經(jīng)和消化系統(tǒng)易產(chǎn)生一系列不良影響[4]。藥物無效時,則會選擇手術(shù)治療,但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)性[5]。而熱敏灸作為一種無痛無害、安全實(shí)惠的新型中醫(yī)外治法,其臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著[6-7]?，F(xiàn)將近十年內(nèi)有關(guān)熱敏灸治療PHN的臨床研究文獻(xiàn)綜述如下。

1 單純熱敏灸療法

熱敏灸療法是通過艾熱持續(xù)刺激熱敏化態(tài)腧穴并使之產(chǎn)生特殊的熱敏灸感從而提高治療效果的一種新灸法[8]。而PHN作為熱敏灸療法的優(yōu)勢病種之一[9],臨床療效可觀。劉忠云[10]將符合標(biāo)準(zhǔn)的56例PHN患者采用飽和灸量的熱敏灸療法,用點(diǎn)燃的艾條在體表通過回旋、雀啄、往返、溫和灸四步灸法來探查熱敏化腧穴,選擇其中熱敏灸灸感最強(qiáng)的點(diǎn)或穴位施予飽和的消敏灸量,1次/d,療程為10～30 d。治療后其中36例患者痊愈,其余癥狀均有好轉(zhuǎn),總有效率達(dá)100%。諶莉媚[11]將納入研究的96例PHN患者隨機(jī)分為2組(熱敏灸組50例、對照組46例),都給予常規(guī)治療,熱敏灸組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上施予熱敏灸治療。用總有效率和治愈率來評估2組的臨床療效,有效率和治愈率分別為100%、70.4%和94%、52.2%(P<0.05),顯然熱敏灸干預(yù)治療組臨床療效較高。認(rèn)為熱敏灸療法不僅有簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn),而且可以明顯提高臨床療效。

周萍[12]采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例診斷為脾虛濕蘊(yùn)型PHN患者隨機(jī)分成2組各40例,2組都給予抗病毒藥物治療,在此基礎(chǔ)上熱敏灸組施予熱敏灸療法,對照組給予止痛藥口服。療效方面,2組的總有效率分別為87.5%、62.5%,治愈率分別為25%、5%。且治療后的熱敏灸組患者生活質(zhì)量評分和疼痛視覺模擬評分(VAS)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05),認(rèn)為熱敏灸在緩解脾虛濕蘊(yùn)型PHN患者疼痛和改善患者生活質(zhì)量方面比口服止痛藥效果更明顯。段權(quán)[13]按就診先后順序?qū)?7例PHN患者分為2組,熱敏灸治療21例,電針治療16例。治愈率分別為66.7%和31.3%,熱敏灸組明顯高于電針組(P<0.05)。表明單純熱敏灸療法較電針,對PHN的療效更顯著。

2 熱敏灸聯(lián)合他法治療

2.1 熱敏灸聯(lián)合針刺 針刺對PHN也能起到很好的療效,其療效機(jī)制尚未完全清楚。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)理依然離不開“正氣內(nèi)存,邪不可干”的中醫(yī)整體觀念?，F(xiàn)代研究表明其機(jī)理主要涉及傳導(dǎo)通路、神經(jīng)遞質(zhì)等方面。針刺通過有效刺激神經(jīng)組織,從而激發(fā)人體的抗病應(yīng)急機(jī)能以達(dá)到鎮(zhèn)痛及增強(qiáng)機(jī)體免疫之效[14-15]。

臨床上用于治療PHN的針刺種類繁多,有普通針刺、火針、圍針、腕踝針及電針等,均有一定療效。不同針刺法輔助熱敏灸療法能夠明顯提高臨床療效。黃婷[16]觀察了42例PHN的患者,在局部相應(yīng)脊椎神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴,配合皮損部位圍刺,再選擇兩個灸感最強(qiáng)的熱敏穴為施予定點(diǎn)溫和灸。1次/d,10次為1療程,經(jīng)過連續(xù)2個療程的治療后,總有效率達(dá)95.23%。表明熱敏灸聯(lián)合針刺治療PHN的臨床療效顯著。劉明強(qiáng)[17]觀察圍針聯(lián)合熱敏灸治療PHN臨床研究后發(fā)現(xiàn),相比對照組常規(guī)藥物治療,治療組在減輕疼痛方面,優(yōu)勢更加明顯。宴艷平[18]、宴娟[19]均進(jìn)行了火針結(jié)合熱敏灸治療PHN的臨床研究,結(jié)論均表明火針聯(lián)合熱敏灸治療PHN的療效顯著。謝寶金[20]將86例PHN患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組和對照組各43例,分別予腕踝針配合熱敏灸和常規(guī)針刺干預(yù)治療,連續(xù)3個療程15天治療后,對比2組療效及患者滿意度,結(jié)果顯示有效率分別為100%和83.72%(P<0.05),認(rèn)為腕踝針配合熱敏灸在PHN的治療上具有明顯優(yōu)勢,并且能夠減少甚至避免不良反應(yīng)的發(fā)生,提高患者滿意度。溫明菲[21]按隨機(jī)數(shù)字表法將80例PHN患者平均分為2組,都予電針治療,治療組再施予熱敏灸療法,每日一次,持續(xù)兩周治療后,治療組臨床療效及VAS及生活質(zhì)量評分方面,皆優(yōu)于對照組。表明熱敏灸聯(lián)合電針療法比單一電針治療療效更佳。

綜上,不同針刺法除了具備普通針刺的作用,還具有其本身對PHN的特殊效果,故用不同針法結(jié)合熱敏灸能夠很大程度提高PHN的臨床療效也是意想之中。圍針源于“豹紋刺”,指對病變局部進(jìn)行圍刺,從而通利經(jīng)氣,調(diào)和氣血,提高痛閾[17];火針又名“燒針”“燔針”等。指將針具燒紅后迅速刺入病灶局部或腧穴,利用針的刺激與灸的溫?zé)犭p重特性以達(dá)到臨床上引熱毒外出,溫通經(jīng)絡(luò)止痛的作用[19];腕踝針是張心曙教授利用全息理論,將人體和腕踝部進(jìn)行嚴(yán)格劃分,根據(jù)病變部位選則腕踝部各區(qū)病變相應(yīng)部位進(jìn)行淺刺,從而激起身體對應(yīng)部位的反應(yīng),以達(dá)到止痛的目的[20,22]。電針指為加大對病灶的刺激在針上施予電刺激,能夠促進(jìn)損傷神經(jīng)纖維修復(fù),同時抑制粗纖維的病變以抑制后遺神經(jīng)痛的發(fā)生[21]。針刺取穴以局部選穴和夾脊穴為主,但腕踝針選穴以四肢腕踝為主。

2.2 熱敏灸聯(lián)合刺絡(luò)放血療法 《素問·皮部論》有云:“凡十二經(jīng)脈者,皮之部也。是故百病之始生也,必先于皮毛”。PHN是由帶狀皰疹消退后,帶狀皰疹病毒長期留存體內(nèi)遷延難愈發(fā)展而來。長期留邪,則會郁久化熱生毒,阻滯脈絡(luò),而致不通則痛。淤血不除則新血不生,則需要祛瘀生新,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血?！鹅`樞 九針 十二原》則說“宛陳則除之”。刺絡(luò)拔罐療法是通過梅花針叩刺病變部位,以局部表皮出血為度,再在放血部位進(jìn)行拔罐,使得濕熱瘀毒之邪外泄,不僅可疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血,并且可協(xié)調(diào)虛實(shí),調(diào)整紊亂的臟腑功能,使得臟腑氣血疏通,通則不痛[23]。

曾玲[24]將45例氣滯血瘀型PHN患者隨機(jī)分為治療組23例和對照組22例,2組都予以皮膚針叩刺治療,且分別結(jié)合熱敏灸和傳統(tǒng)艾灸輔助治療,經(jīng)過20天的持續(xù)治療,筆者觀察并記錄了治療前后VAS積分變化,評價(jià)了2組療效,2組患者的VAS評分均較治療前降低(P<0.01),但治療組降低程度更大。療效方面,治療組的愈顯率69.57%高于對照組31.82%(P<0.05)。表明皮膚針叩刺對PHN有較好的臨床治療作用,且熱敏灸干預(yù)可明顯提高其臨床療效。凌玉鳳[25]研究了熱敏灸配合合拔罐放血治療氣滯血瘀型PHN臨床療效觀察,結(jié)果顯示治療組VAS積分和療效方面皆優(yōu)于對照組?？子餥26]50例老年P(guān)HN患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各25例,2組均予甲鈷胺及維生素B1等相關(guān)基礎(chǔ)治療,觀察組再予梅花針叩刺聯(lián)合熱敏灸治療,對照組予卡馬西平口服。持續(xù)治療2周后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果顯示2組的睡眠質(zhì)量、皮損程度及VAS評分均低于治療前,且治療組低于對照組(P<0.01),治療組臨床有效率也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明梅花針叩刺聯(lián)合熱敏灸治療方法,可有效降低患者局部疼痛感,并提高患者的生活質(zhì)量。綜上,刺絡(luò)放血聯(lián)合熱敏灸治療PHN臨床療效可觀,特別是對于血瘀實(shí)證。但臨床上操作要求嚴(yán)格,患者依從性不是很高,易產(chǎn)生如放血部位疼痛淤青等不良反應(yīng),且不適于體質(zhì)虛弱的患者。

2.3 熱敏灸聯(lián)合穴位注射 穴位注射是發(fā)揮藥物和針刺協(xié)同作用的一種療法,既能通過藥物促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),又能活血祛瘀,行氣止痛。郭奕姝[27]將60例PHN患者隨機(jī)分為2組各30例,治療組采用恩再適穴位注射配合熱敏灸治療;對照組單用恩再適肌肉注射治療,2組均經(jīng)過2周的持續(xù)治療。通過VAS評分來評價(jià)其療效,2組的VAS評分情況均得到改善,但穴位注射配合熱敏灸治療緩解疼痛程度(P<0.01)。穴位注射法可緩解PHN患者的疼痛,且熱敏灸能夠提高其緩解疼痛的效果。梁超[28]對比了三種不同方法治療46例PHN患者的臨床療效,分別用西藥、穴位注射治療、熱敏灸配合穴位注射療法進(jìn)行干預(yù)。60天的治療后,總有效率分別為66.7%、81.3%、93.3%(P<0.05),療效依次遞增,熱敏灸配合穴位注射療效最佳,VAS評分均低于治療前,但熱敏灸聯(lián)合穴位注射療法緩解疼痛效果最明顯(P<0.01)。表明穴位注射能夠大大提高了PHN的臨床療效,且聯(lián)合熱敏灸療法能夠發(fā)揮增效作用。穴位注射聯(lián)合熱敏灸是中西醫(yī)結(jié)合的一種治法,能夠起到針?biāo)幘娜刂委熥饔谩?/p>

2.4 熱敏灸聯(lián)合中藥 PHN遷延不愈,必?fù)p耗氣陰,使得經(jīng)脈失去濡養(yǎng),加上余毒未清,瘀血內(nèi)阻經(jīng)絡(luò),證屬本虛標(biāo)實(shí),故中藥治療原則當(dāng)以扶正為主,兼以祛邪,治法應(yīng)為滋陰益氣,活血祛瘀,通絡(luò)止痛。曹東波[29]將86例PHN患者隨機(jī)分平均分為2組,對照組患者溫服益氣化瘀通絡(luò)方,試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上施予熱敏灸療法,共治療4周。2組總有效率分別為93%、73.4%,試驗(yàn)組臨床療效明顯更佳,治療后的VAS和PDI(疼痛障礙指數(shù))評分較治療前都得到改善,試驗(yàn)組更明顯,2組的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)和血清細(xì)胞因子水平情況都較治療前有改善(P<0.01)。益氣化瘀通絡(luò)方可用于緩解PHN患者的疼痛,熱敏灸可發(fā)揮增效協(xié)同作用,且對患者的理化檢查結(jié)果產(chǎn)生積極影響。劉良[30]運(yùn)用自擬滋陰活血湯聯(lián)合熱敏灸治療PHN30例,其治愈率(20%)和有效率(93.3%)均高于對照組(口服普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺治療)的3.3%和73.3%(P<0.05),且VAS評分變化較對照組更顯著。可認(rèn)為自擬滋陰活血湯聯(lián)合熱敏灸對PHN有很好的療效。李清萍[31]緊扣PHN病機(jī),選取了120例PHN患者,治療組運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血湯配合熱敏灸治療,治療后的VAS評分明顯改善,且療效切確。研究證明自擬滋陰活血湯結(jié)合熱敏灸對PHN可以起到很好的治療作用。嚴(yán)張仁教授等[32]針對24例氣滯血瘀型PHN患者,采取熱敏灸聯(lián)合中藥熱奄包外敷進(jìn)行治療,觀察并統(tǒng)計(jì)其治療后的結(jié)果,本研究表明熱敏灸聯(lián)合中藥熱奄包治療PHN無論在總有效率還是在VAS、睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)及生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評分變化方面均得到明顯改善。由此可知,中藥內(nèi)服或外敷法都可很好的改善PHN癥狀,且熱敏灸聯(lián)合干預(yù)能夠增其療效。但臨床上應(yīng)考慮藥物的毒副作用,虛不受補(bǔ)患者慎用,臨床上選方務(wù)必遵守辨證論治,方證對應(yīng)的原則。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)屬于祖國醫(yī)學(xué)的“蛇串瘡”“腰纏火丹”“蜘蛛瘡”等范疇。本病中醫(yī)病機(jī)主要是引發(fā)帶狀皰疹的濕熱火毒之邪入絡(luò),稽留不去,久必傷絡(luò),故會產(chǎn)生持續(xù)性疼痛[33]。正如《臨證指南醫(yī)案》曰:“久痛必入于絡(luò),絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱,稍有留邪,皆能致痛”,又因好發(fā)于中老年人,故本病證屬本虛標(biāo)實(shí),治療上應(yīng)標(biāo)本兼治。臨床上療法眾多,但整體療效有限?！鹅`樞·官能》:“針?biāo)粸?灸之所宜”,又經(jīng)云:針?biāo)幗圆患?必須灸之,足可見灸的重要性。熱敏灸作為一種新型灸療技術(shù),規(guī)范的操作可以起到“小刺激,大反應(yīng)”“明乎若見蒼天”的奇效。其操作遵循“探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足”十六字原則,其產(chǎn)生療效的關(guān)鍵在于灸出熱敏灸感的一種或多種,常見熱敏灸感有擴(kuò)熱、透熱、傳熱、局部不熱或微熱但遠(yuǎn)部熱甚、表面不熱或微熱但深部熱甚、(酸、麻、重、脹、涼、蟻行)等非熱覺六種[34],以上臨床研究發(fā)現(xiàn)PHN的病變局部亦產(chǎn)生熱敏灸感。熱敏灸的艾材主要成分是艾葉,本身具有溫陽散寒,活血通脈的作用,再者,點(diǎn)燃的艾條散發(fā)出的艾熱持續(xù)刺激熱敏化態(tài)穴位或部位,可促進(jìn)局部瘀血的吸收,使血脈通暢而起到很好的止痛效果,同時可以激活患體自身調(diào)節(jié)機(jī)能進(jìn)而使機(jī)體達(dá)到平衡狀態(tài)。上述的臨床觀察研究[10-11]表明單純熱敏灸可以治療PHN,且療效優(yōu)于常規(guī)治療。從研究結(jié)果[16-21,24-32]可知常規(guī)針刺、火針、圍針、電針、腕踝針,刺絡(luò)放血,穴位注射,中藥等療法與熱敏灸療法配合使用后,可顯著提升臨床療效,明顯緩解或治愈疼痛癥狀,減輕皮損程度,改善患者生活質(zhì)量。王艷萍[35]通過研究熱敏灸治療PHN的Rcts對其療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)和分析,也得出熱敏灸療法對PHN的療效客觀及安全性較好。總之,熱敏灸臨床操作較簡便,無不良反應(yīng),患者依從性高,療效顯著,因此筆者認(rèn)為熱敏灸療法可作為臨床治療或輔助治療PHN的較佳選擇。

4 小結(jié)

但是,由于目前熱敏灸治療PHN的臨床研究文獻(xiàn)數(shù)量有限,質(zhì)量欠佳,部分研究隨機(jī)分組方法不明確,納入研究對象的診斷未明確疾病證型,缺乏長期隨訪,故研究結(jié)果可能存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。再者,熱敏灸治療PHN的療效機(jī)制尚未完全清楚,且能否適用于PHN所有證型有待考究,未來需要更多高質(zhì)量大樣本的臨床研究,以期為臨床推廣提供更充實(shí)的循證依據(jù)。