鐘雨陽(yáng),呂 旻,陳福如

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518000;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

喘息性支氣管炎為兒科常見(jiàn)疾病,表現(xiàn)為咳嗽、氣促、呼吸困難等呼吸道癥狀。隨著城市化進(jìn)程,環(huán)境污染的加重,小兒喘息性支氣管炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),已成為了導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的最主要病因之一[1]。此病常在呼吸道感染后出現(xiàn)持久性咳嗽,經(jīng)久不愈,可伴輕度至中度喘息,痰可多可少,多在冬春發(fā)作,多早晚加重,病程遷延、體質(zhì)弱者夏季亦可發(fā)病,部分可發(fā)展成哮喘[2],嚴(yán)重者甚至?xí)绊懹變旱纳L(zhǎng)發(fā)育[3]。而病毒與細(xì)菌感染、患兒及父母的過(guò)敏體質(zhì)是導(dǎo)致喘息性支氣管炎反復(fù)發(fā)生的主要因素[4]。西醫(yī)治療此病在控制感染后多需長(zhǎng)期使用吸入型糖皮質(zhì)激素控制癥狀,且缺乏針對(duì)性,而吸入性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用易引起口腔念珠菌感染、反射性咳嗽、聲音嘶啞或發(fā)聲困難等副作用[5],部分可導(dǎo)致短期生長(zhǎng)抑制[6],且撤藥后易出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)[7]。因此,中醫(yī)藥對(duì)于治療小兒喘息性支氣管肺炎有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

陳福如教授為廣東省名老中醫(yī),第三批、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,1995年被廣東省衛(wèi)生廳授予廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)白求恩氏先進(jìn)工作者稱號(hào)。陳福如教授至今已從醫(yī)執(zhí)教近60年,年過(guò)八旬仍堅(jiān)持出診,基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“病證結(jié)合、方證對(duì)應(yīng)”的診治原則,并基于此原則運(yùn)用中醫(yī)藥方法治療小兒咳喘,其中亦不乏被診斷為“喘息性支氣管炎”且在就診前長(zhǎng)期使用激素治療且療效欠佳的案例,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享并淺析一二。

1 小兒喘息性支氣管炎中醫(yī)認(rèn)識(shí)

喘息性支氣管炎為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,根據(jù)其臨床咳嗽、喘息、咯痰等證候特點(diǎn),中醫(yī)當(dāng)歸屬“咳嗽”、“喘證”等范疇[8-9]?！鹅`樞·本臟》云“肺高,則上氣肩息咳”,提示了咳喘的病位在肺,中醫(yī)理論中早有“肺為嬌藏”之說(shuō),一旦六淫之邪侵犯機(jī)體,皮毛受邪,即可由毛竅入于肺系,也可從口鼻而舍于肺,造成肺的清宣肅降功能失常,氣機(jī)不利,肺氣上逆而致咳喘[10]。小兒有其特殊的體質(zhì)特點(diǎn)。明代醫(yī)家萬(wàn)全在北宋錢乙“五臟虛實(shí)證治”理論基礎(chǔ)上提出了“陽(yáng)常有余,陰常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,腎常不足”,即“三有余,四不足”的小兒生理病理學(xué)說(shuō)[11]。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,腎為生痰之本,此三臟不足則極易內(nèi)生痰濁,加之小兒“陽(yáng)常有余,陰常不足”的特點(diǎn),外邪入里極易化熱,邪熱與痰濁互結(jié)閉阻于肺,肺失宣肅,則致喘咳、痰鳴?，F(xiàn)代研究證實(shí),激素為易助陽(yáng)生熱之藥,有生熱耗津之弊[12],喘息性支氣管炎患者長(zhǎng)時(shí)間使用激素類藥物后更易表現(xiàn)為熱證,日久則與痰瘀互結(jié),表現(xiàn)為痰熱實(shí)證或夾瘀。

2 陳福如教授臨床辨證用藥原則

2.1 祛邪為先 喘息性支氣管炎西醫(yī)病因總體歸為過(guò)敏和感染[13],而中醫(yī)病因病機(jī)考慮其體質(zhì)是本,宿痰是根,誘發(fā)因素是標(biāo),又因小兒“純陽(yáng)之體”的體質(zhì)特點(diǎn),感受外邪后易于化熱,加之嶺南濕熱的氣候特點(diǎn),以及沿海發(fā)達(dá)城市生活水平較高導(dǎo)致少年兒童易飲食不節(jié),食積一方面易化火,另一方面易損脾胃而生痰,熱與痰相搏結(jié),阻于氣道,肺氣郁閉,則見(jiàn)喘咳,故病多見(jiàn)實(shí)證及熱證。本病以急性發(fā)作期常見(jiàn),陳福如教授認(rèn)為疾病之初用藥尤需快、準(zhǔn)、狠,使邪有出路,防止閉門(mén)留寇。熱邪易傷陰液,加之幼兒“陽(yáng)常有余,陰常不足”,若不能夠及時(shí)驅(qū)邪外出,傷及陰液,易生變證,如傷及心陰造成心悸不寐,傷及肝陰造成手足痙攣甚至驚風(fēng)等,故陳老對(duì)于喘息性支氣管炎急性發(fā)作期極少用補(bǔ)益之品,祛邪強(qiáng)調(diào)重拳出擊,直達(dá)病所。在數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,陳福如教授認(rèn)為小兒喘息性支氣管炎急性期多見(jiàn)實(shí)熱證,早期尤以痰熱壅肺證型為多見(jiàn),其次為外寒內(nèi)熱證,偶見(jiàn)風(fēng)寒犯肺型,找準(zhǔn)核心病機(jī)是治療本病的主攻方向,并貫穿始終。針對(duì)核心病機(jī),祛邪為先,直達(dá)病所,或清熱祛痰,或解表清里,或解表散寒,皆為陳老針對(duì)小兒喘息性支氣管炎急性期常用治法。

2.2 肺脾同治 肺主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,肺失宣肅可致痰飲水濕內(nèi)蘊(yùn),氣機(jī)不暢,肺之宣發(fā)失常,則濁氣不能外達(dá),肅降失司,則清氣無(wú)以內(nèi)納。故陳老認(rèn)為肺以宣為用,以降為順,治療肺病尤其注重開(kāi)合并用,宣暢氣機(jī),如經(jīng)典藥對(duì):麻黃配杏仁,桔梗配甘草,麻黃配葶藶子等。麻黃發(fā)汗解表,宣發(fā)肺氣,為升,杏仁降氣止咳平喘,葶藶子瀉肺平喘,兩者為降;桔梗開(kāi)宣肺氣,有引藥上行之力,為升,甘草有補(bǔ)中緩急之效,與桔梗配伍為降。藥對(duì)一宣一降,調(diào)節(jié)肺之宣發(fā)肅降,肺升降有序,則水津得以輸布得當(dāng),氣機(jī)得以出入正常。金人劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》中道:“蓋因傷于肺氣,動(dòng)于脾濕,咳而為嗽也”。肺為貯痰之器,脾為生痰之源,脾主水濕運(yùn)化,陳老認(rèn)為治痰尤先治脾,治咳尤需肺脾同治。并且對(duì)于病程較長(zhǎng)的患兒,肺陰易傷,脾氣易虛。一味地化濕祛痰,恐有耗損肺陰之弊,對(duì)于病程較長(zhǎng)之咳嗽,多可選擇在補(bǔ)益中清肅,也是“培土生金”之法[14]。加之小兒肺脾常不足,故每有痰飲水濕內(nèi)停、臟腑經(jīng)絡(luò)瘀阻,更容易出現(xiàn)氣機(jī)升降紊亂,也會(huì)導(dǎo)致清者不升,濁者不降,清濁相混。故對(duì)于有脾虛表現(xiàn)如便溏、納呆、腹脹、自汗等癥的患兒,或者病程較長(zhǎng)患者,陳老亦注重健脾醒脾,如加入砂仁、白術(shù)、茯苓、太子參、陳皮等藥物。維護(hù)肺脾升降有序,才能陰平陽(yáng)秘,精神乃治。

2.3 病證結(jié)合 “病證結(jié)合”指西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合[15]。陳福如教授認(rèn)為現(xiàn)代的中西醫(yī)結(jié)合診治方法不應(yīng)演變成輕中重西,而應(yīng)吸取現(xiàn)代科技包括西醫(yī)學(xué)的精華,為發(fā)展中醫(yī)注入新動(dòng)力。陳福如教授在長(zhǎng)期臨床研究中總結(jié)出辨體質(zhì)、辨病、辨證三結(jié)合的診病模式[16]。在陳教授的辨病理論中,中醫(yī)的病名診斷可采用中西醫(yī)病名相結(jié)合的方式,陳教授在門(mén)診極少使用西藥,卻從來(lái)不會(huì)忽略西醫(yī)診斷,因?yàn)槲麽t(yī)診斷可輔助中醫(yī)進(jìn)一步確定病位、病性及轉(zhuǎn)歸,是對(duì)中醫(yī)宏觀辨證的精雕細(xì)琢,使辨證更為深入,使治療針對(duì)性更強(qiáng),使療效得以提高。陳教授重視必要的西醫(yī)診斷、查體以及輔助檢查,他堅(jiān)信中醫(yī)的科學(xué)性,認(rèn)為西醫(yī)的各類診治工具及輔助檢查的出現(xiàn)是人類醫(yī)學(xué)史的重大進(jìn)步,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于療效評(píng)定的重要依據(jù),也為中醫(yī)藥與現(xiàn)代研究接軌貢獻(xiàn)了重要作用,如評(píng)判喘息性支氣管炎改善程度除了證候變化外,最重要評(píng)判依據(jù)之一就是肺功能測(cè)定。而“病證結(jié)合”的基本前提是精準(zhǔn)辨證,是從整體觀出發(fā),用中醫(yī)理論為指導(dǎo),對(duì)疾病的病位、病因、病性以及病理機(jī)制等本質(zhì)做出診斷。同時(shí),立足于整體觀,不僅把疾病的發(fā)生看做病邪侵襲的結(jié)果,更強(qiáng)調(diào)人的內(nèi)在因素,也就是體質(zhì),治療上更注重臟器組織的功能及協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)[16]。體現(xiàn)了人的體質(zhì)在未病先防、既病治療及病后防變的決定因素。

2.4 方證對(duì)應(yīng) “方證對(duì)應(yīng)”即指方藥與辨證需嚴(yán)格對(duì)應(yīng)[15]。“方證對(duì)應(yīng)”強(qiáng)調(diào)方藥需有理法的強(qiáng)有力支撐,不應(yīng)有任何多余的藥物。一方面緊繞體質(zhì)進(jìn)行辨證,緊扣辨證得出處方,避免模棱兩可的用藥;另一方面此“證”與彼“病”有機(jī)結(jié)合,針對(duì)西醫(yī)診斷及現(xiàn)代藥理研究可有針對(duì)性使用一至二味中藥以起畫(huà)龍點(diǎn)睛之效,鼓勵(lì)現(xiàn)代中醫(yī)與時(shí)代貼合,將現(xiàn)在許多的中醫(yī)藥理學(xué)研究成果真正運(yùn)用于臨床,比如現(xiàn)代藥理研究中有治療呼吸道感染功效的魚(yú)腥草[17],或是有抗炎、抗過(guò)敏作用的僵蠶、地龍等蟲(chóng)類藥[18]。以中醫(yī)理論指導(dǎo)辨證,通過(guò)辨證明確病理機(jī)制,從而確立治療原則,為選方用藥的準(zhǔn)繩。要選好符合辨證的方劑,且用藥要專精,“?！敝笇?duì)逆轉(zhuǎn)疾病病理有專長(zhǎng)、療效高的藥物;“精”指藥味宜精簡(jiǎn),藥味少則可減少其它藥物的制約作用,能夠單刀直入病灶[19],陳老在臨床中善用包括經(jīng)方在內(nèi)的各類方劑,且甚少使用超過(guò)十味藥的處方。對(duì)于小兒喘息性支氣管炎或是小兒肺系疾病的診治,首先需四診合參得出中西醫(yī)診斷以及中醫(yī)病位病性,確定疾病的核心病機(jī),針對(duì)核心病機(jī)準(zhǔn)確選擇最適合的方藥;其次需結(jié)合上文論述的小兒體質(zhì)及發(fā)病特點(diǎn),與西醫(yī)方面的病理藥理加減用藥;最后是保證用藥少而精,用藥如用兵,濫用無(wú)能之卒,不但無(wú)助,反受拖累。在多年臨床基礎(chǔ)上,陳福如教授治療小兒喘息性支氣管炎辨證為痰熱壅肺的多以清金化痰湯或千金葦莖湯為主方化裁,外寒內(nèi)熱證以大青龍湯加減為方,而治療風(fēng)寒犯肺證型則多用止嗽散加減。

3 典型病案

患兒李某,女,5歲,初診(2019年5月30日):主訴:反復(fù)咳嗽氣促1年。病史:1年前因發(fā)熱、咳嗽、氣促在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院住院,診斷為喘息性支氣管炎,經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn),之后每于天氣變冷時(shí)咳嗽及氣促再發(fā),2019年4月于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院行肺功能檢查提示:輕度阻塞性通氣功能障礙(Fev1占預(yù)計(jì)值百分比:75%)。5 d前出現(xiàn)發(fā)熱,現(xiàn)熱退,仍咳嗽伴痰鳴,咳甚則氣促,動(dòng)則出汗,大便干結(jié)。查體:形體偏胖,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃膩,脈弦滑而實(shí)。診斷:咳嗽——痰熱壅肺。治法:清熱化痰。方藥:麻黃根10 g,苦杏仁8 g,葶藶子10 g,桑白皮10 g,炙甘草3 g,薏苡仁30 g,冬瓜仁15 g,桃仁5 g,葦莖10 g,地龍5 g,僵蠶10 g,共7劑,水煎服。

二診(2019年6月6日):訴服藥后咳嗽減輕,無(wú)咳痰,偶有痰鳴氣促、鼻癢,大便質(zhì)軟,余癥同前。查體:舌質(zhì)紅,舌苔薄黃微膩,脈弦滑。診斷:咳嗽——痰熱壅肺。治法:清熱化痰。方藥:冬瓜仁15 g,桃仁5 g,葦莖10 g,桑白皮10 g,黃芩10 g,辛夷花5 g,地龍5 g,僵蠶10 g,甘草5 g,共14劑,水煎服。

三診(2019年7月4日):訴癥狀明顯好轉(zhuǎn),時(shí)有咳嗽伴咯痰,無(wú)明顯痰鳴及氣促。6月10日兒童醫(yī)院復(fù)查肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙(Fev1占預(yù)計(jì)值百分比:83%)。查體:舌質(zhì)紅,舌苔薄黃,脈滑。診斷:咳嗽——肺熱傷陰。治法:清熱化痰。方藥:葦莖15 g,桃仁5 g,赤芍10 g,僵蠶10 g,地龍5 g,桑白皮10 g,麥冬10 g,太子參10 g,甘草5 g。共7劑,水煎服。

四診時(shí)諸癥緩解,查體:舌淡紅,苔薄白,脈滑。半年后及一年后分別隨訪,患兒家長(zhǎng)皆訴其未再發(fā)作此病。

按:此病案中患兒年僅5歲,形氣未充,所謂小兒“三不足兩有余”,其肺、脾、腎本不足,而脾為生痰之源,肺為貯痰之器,邪入里極易化熱,邪熱與痰濁互結(jié)閉阻于肺,肺失宣肅,則致咳嗽咳痰,痰阻氣道,則見(jiàn)痰鳴氣促。診斷及證型都不難得出,依據(jù)“方證對(duì)應(yīng)”的原則,首診用藥中選用《金匱要略》千金葦莖湯作為主方,以達(dá)清肺化痰,逐瘀排濁之效。而麻黃及杏仁為經(jīng)典藥對(duì),杏仁降氣止咳平喘,與宣發(fā)肺氣之麻黃配伍,一升一降,可調(diào)節(jié)肺之宣肅,使宣降平衡。但患兒動(dòng)則出汗,將麻黃換成麻黃根可同時(shí)有斂汗之效,使肺氣宣發(fā)又不會(huì)太過(guò),可防汗出過(guò)多傷及陰液之弊。葶藶子、桑白皮瀉肺清熱,降氣消痰,與麻黃配伍還可調(diào)節(jié)肺臟氣機(jī),且二者皆為清肺熱平喘咳之要藥,疾病之初用藥需如出拳之快準(zhǔn)狠,防止熱邪入里傷及陰津,故首診重用清肺熱之品以驅(qū)邪外出。另外此病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中為過(guò)敏性疾病的一種,而僵蠶、地龍這兩味蟲(chóng)類藥已被證實(shí)有抗炎、抗過(guò)敏、緩解支氣管痙攣之效,為治療慢性咳喘及哮喘的經(jīng)驗(yàn)用藥[18,20]。二診時(shí)患兒咳嗽咳痰癥狀已有明顯好轉(zhuǎn),考慮苦杏仁有小毒故幼兒避免久用,并去其藥對(duì)麻黃根,隨癥加入辛夷花通宣鼻竅,總體仍以祛邪為則,但稍減清熱之品以防祛邪太過(guò)而傷正。三診時(shí)陳福如教授考慮到“久病多瘀、久病多虛”的特點(diǎn),且明代李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中就說(shuō)道:“痰乃津血所成”,因此方中加入了赤芍,在化痰同時(shí)亦有祛瘀之效,血行瘀祛則痰濁自消;加入麥冬固護(hù)陰液,加入太子參健脾益氣養(yǎng)陰,不偏寒熱亦不留邪。

4 小結(jié)

嬰幼兒具有“陽(yáng)常有余,陰常不足”、“脾常不足,肺常不足”等體質(zhì)特點(diǎn),感邪易化熱,并煉液為痰,阻礙肺氣宣發(fā)肅降,發(fā)為咳嗽、咳痰、喘息等證,臨床中痰熱雍肺證型的小兒喘息性支氣管炎尤為常見(jiàn)。陳福如教授在所有的疾病診治中都堅(jiān)持以“病證結(jié)合、方證對(duì)應(yīng)”為基本原則,并結(jié)合小兒體質(zhì)特點(diǎn),注重祛邪為先,用藥精準(zhǔn),兼顧正氣,肺脾同治,使祛邪而不傷正,扶正而不留邪,有效治療了小兒喘息性支氣管炎。