陳曉云,朱建平,田 原,田春洪△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650200;2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650500;3.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223)

眩暈作為臨床多發(fā)病指的是人體機(jī)能出現(xiàn)空間定位方面的障礙,并表現(xiàn)出一系列錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)等[1]。其發(fā)病率曾逐年增多的趨勢(shì),反復(fù)發(fā)作,妨礙患者工作及生活。根據(jù)德國(guó) 2017 年通過(guò)對(duì)1265個(gè)眩暈患者流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示眩暈患者男女比例1∶1.7,發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,在71～80歲的患者中男性和女性發(fā)病率最高[2]。結(jié)合上海醫(yī)科大學(xué)史玉泉[3]教授針對(duì)眩暈人群調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)病率為0.50%,約占神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診病人的 5.00%～10.00%,占住院病人的6.70%。

西醫(yī)學(xué)中眩暈性疾病是一大類(lèi)多發(fā)病、常見(jiàn)病,包括高血壓病、低血壓、梅尼埃病、椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、耳石癥、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛、腦動(dòng)脈硬化等。西醫(yī)臨床上按眩暈的性質(zhì)分為真性眩暈與假性眩暈。存在自身或?qū)ν饨绛h(huán)境空間位置的錯(cuò)覺(jué)為真性眩暈,而僅有一般的暈動(dòng)感并無(wú)對(duì)自身或外界環(huán)境空間位置錯(cuò)覺(jué)稱(chēng)為假性眩暈。按病變的解剖部位可將眩暈分為系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈,前者由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變引起,后者由前庭系統(tǒng)以外病變引起。多見(jiàn)于西醫(yī)之良性位置性眩暈、后循環(huán)缺血、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路卒中、以及腦血管病;上述諸病見(jiàn)眩暈患者,均可用中醫(yī)中藥進(jìn)行辨證防治。該類(lèi)患者通常會(huì)出現(xiàn)眩暈感,部分患者伴有惡心、嘔吐或耳鳴等現(xiàn)象,影響其健康和正常生活[4-5]。目前,臨床上多主張通過(guò)藥物對(duì)眩暈癥實(shí)施治療,其中,西藥雖能取得一定的療效,但易引起不良反應(yīng),同時(shí)可能導(dǎo)致藥物依賴(lài)等,效果不理想[6]。近年來(lái),中藥開(kāi)始被引入對(duì)眩暈癥的臨床治療中,并取得一定的成效。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)歷史悠久,眩,是指視物發(fā)黑或眼前昏花。暈,是指 頭暈或感覺(jué)自身旋轉(zhuǎn)或外界事物搖擺不定。二者常常同時(shí)并見(jiàn),故稱(chēng)之為“ 眩 暈 ”?！蹲C治匯補(bǔ)》載:“蓋眩者,言視物皆黑,暈者,言視物皆轉(zhuǎn),二者兼有,方曰眩暈?！毖炇且阅垦Ｅc頭暈為主要臨床表現(xiàn)的病證[7],兩者常同時(shí)并見(jiàn),故統(tǒng)稱(chēng)為“眩暈”,輕者閉目可止,重者如坐車(chē)船,可伴惡心、嘔吐、汗出、甚則仆倒等癥。本病常見(jiàn)于老年人,近年來(lái)年輕患者有逐漸增加的趨勢(shì),影響工作及生活質(zhì)量,甚者可向中風(fēng)、厥證等危重疾病轉(zhuǎn)化。

田春洪主任醫(yī)師,國(guó)醫(yī)大師張震學(xué)術(shù)繼承人、國(guó)醫(yī)大師張震工作室負(fù)責(zé)人。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床及科研工作36年,診療經(jīng)驗(yàn)豐富。完整繼承了國(guó)醫(yī)大師張震學(xué)術(shù)思想,臨證之中,豐富張老疏調(diào)氣機(jī)理念,擴(kuò)大眩暈適應(yīng)證。常運(yùn)用于眩暈之中,屢獲良效。

1 病因病機(jī)

本病病位在腦髓清竅,多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛致病。歷代醫(yī)家對(duì)于本病論著頗豐,極大豐富了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療。

1.1 因于風(fēng) 因于風(fēng)者,有內(nèi)、外之分。風(fēng)火屬陽(yáng)主動(dòng),如《醫(yī)述》所言,“譬如火焰得風(fēng),則旋轉(zhuǎn)不已?！庇秩缃?jīng)云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝……以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng),故眩為肝風(fēng)?！笨烧J(rèn)為眩暈與肝關(guān)系密切。內(nèi)風(fēng)常見(jiàn)有腎陰不足,水不涵木致肝陽(yáng)上亢、化風(fēng)所致,或是肝陽(yáng)偏亢于上,或有熱極生風(fēng)等致清竅被擾。外風(fēng)則因感受虛邪賊風(fēng),擾動(dòng)清竅。如國(guó)醫(yī)大師張琪[8]認(rèn)為風(fēng)為病始,無(wú)孔不入,貫穿于眩暈之中,加以風(fēng)藥而得良效。國(guó)醫(yī)大師李士懋[9]有經(jīng)驗(yàn)用藥蜈蚣,配伍其他藥物得效。

1.2 因于火 因于火者,經(jīng)云:“諸熱瞀瘛,皆屬于火……諸逆沖上,皆屬于火?！鳖?即目眩、眼花或心煩悶亂、神識(shí)昏糊;瘛為四肢抽搐。目眩、眼花等癥,可因火熱之邪上擾所致。然火有相火、五臟之火、七情之火,火邪本身可致眩暈,或是火熱動(dòng)風(fēng)使火得風(fēng)而旋焰也,亦可煉津?yàn)樘?火熱引痰致眩[10]。

1.3 因于痰 張仲景認(rèn)為痰飲為致眩之因,并有“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之述,立澤瀉湯及小半夏湯等方治之,亦為后世“無(wú)痰不作?！敝碚摐Y源[11]?！兜は姆ā份d:“無(wú)痰不作眩,痰因火動(dòng),又有濕痰者,有火痰者?！庇州d:“痰在上,火在下,火炎上而動(dòng)其痰也。”認(rèn)為痰火致眩本質(zhì)在于痰隨火動(dòng),蒙蔽清竅。痰的產(chǎn)生常因肺、脾、腎三臟氣化功能失調(diào),亦可因火熱之邪灼煉津液而成。痰邪作祟難去,易與他邪相合,上蒙清竅;或是濕滯中焦,清陽(yáng)不升而清竅失養(yǎng)。

1.4 因于瘀 瘀血既是病理產(chǎn)物,亦是致病因素。《醫(yī)家必讀》則指出“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”。血瘀證治,又以王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》為代表,創(chuàng)有五逐瘀湯,通竅活血湯亦為今世致血瘀在頭推薦方。瘀血的產(chǎn)生,可因(陽(yáng))氣虛推動(dòng)無(wú)力,滯于局部成為血瘀;血熱致血不循經(jīng),溢于脈道成瘀,瘀血不化而新血不生,則血瘀益重。嚴(yán)重者發(fā)生氣血逆亂之重癥,甚則危及生命。

1.5 因于虛 《景岳全書(shū)》載:“頭眩雖屬上虛,然不能無(wú)涉于下?！闭J(rèn)為凡治上虛者,需兼補(bǔ)氣血。脾胃為氣血生化之源,乏源則精氣不足,氣虛則精微物質(zhì)無(wú)法上達(dá)于腦使清竅失于濡養(yǎng)致眩。腎主藏精,腎精匱乏不能充養(yǎng)腦髓發(fā)為眩暈。亦有認(rèn)為陽(yáng)虛亦為致病原因,如《癥因脈治》認(rèn)為陽(yáng)氣虛為重要的發(fā)病環(huán)節(jié)。

在臨床工作中,田春洪主任認(rèn)為,風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理因素致眩均以頭暈、目眩為共同的臨床表現(xiàn)。但臨床多以多種因素雜合發(fā)病,如痰火上擾、氣虛血瘀等。有共性表現(xiàn)的同時(shí)不同人群又有不同的特征,高血壓患者龐大的人群中,既往有多年高血壓病史的老年患者常見(jiàn)由肝腎陰虛所致的肝陽(yáng)上亢證,因腦血管供血不足常見(jiàn)氣滯血瘀證,肥胖患者常見(jiàn)的痰濕證等。指導(dǎo)我們要對(duì)患者表現(xiàn)的癥狀仔細(xì)鑒別,明確各種致病因素的主次,在疏調(diào)氣機(jī)的基礎(chǔ)上分別對(duì)癥治療。尤其老年患者,不可一味攻伐,重視患者體質(zhì)。

2 臨床證治

2.1 疏調(diào)氣機(jī),升降平衡 田春洪主任臨床運(yùn)用疏調(diào)氣機(jī)理念,既與張老疏調(diào)氣機(jī)理念一脈相承,又有拓展和發(fā)揮。氣機(jī)的正常的升、降、出、入維系著人體生、長(zhǎng)、壯、老等生命過(guò)程。應(yīng)升者反降、當(dāng)降者而反升時(shí),氣機(jī)失常而陷于紊亂之中。如《靈樞》有言:“亂于頭,則為厥逆、頭重眩仆?！币虼?面對(duì)紊亂失常之病機(jī),疏調(diào)氣機(jī)使之如常尤為重要[12]。其核心在于舒展肝氣,恢復(fù)、調(diào)整、激活其正常的疏泄功能,以保持人體氣機(jī)的條暢運(yùn)行[13]。具體本病而言,表現(xiàn)的肝陽(yáng)上亢或肝氣太過(guò),打破氣升于左、降于右的平衡;瘀血的產(chǎn)生,可因氣機(jī)阻滯、血行不暢而生,亦是氣虛推動(dòng)無(wú)力或氣不攝血而成;痰的產(chǎn)生,究于脾失運(yùn)化,肺、腎之氣機(jī)運(yùn)化失常,亦可隨火熱之邪向上引動(dòng)。因此,治療時(shí)應(yīng)首先恢復(fù)氣機(jī)的正常運(yùn)行,尤其是保持升降的平衡。如在使用重鎮(zhèn)安神或是平肝潛陽(yáng)藥時(shí),常搭配益氣升提藥使用,使氣機(jī)保持相對(duì)平衡的狀態(tài)。暢達(dá)氣機(jī)選用張老親自制定并推廣運(yùn)用的疏調(diào)湯[14],藥物組成:柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、枳實(shí)、白術(shù)10 g,杭芍12 g,茯苓、淫羊藿15 g,山藥20 g,薄荷、生甘草6 g,本方具有調(diào)暢氣機(jī)、補(bǔ)脾益腎、行氣活血之效。加之近年藥理學(xué)及藥效學(xué)研究成果表明,本方作用廣泛,可影響多個(gè)系統(tǒng)功能,對(duì)于心腦血管亦有保護(hù)作用。

2.2 夾風(fēng)者,疏調(diào)而祛之、平之 治外風(fēng)時(shí),在疏調(diào)氣機(jī)使氣機(jī)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上,可有“正氣存內(nèi),邪不可干”之效,營(yíng)血內(nèi)守能助鼓邪外出。藥物選用可有防風(fēng)、荊芥、蒺藜、蟬蛻等藥。治內(nèi)風(fēng)時(shí),本方功效已然兼顧腎陰腎陽(yáng)。因此,肝陽(yáng)動(dòng)時(shí)須以重鎮(zhèn)藥物以潛陽(yáng),可選石決明、龍骨、珍珠母等藥平肝潛有;水不涵木則應(yīng)滋水涵木,以枸杞、山茱萸等補(bǔ)腎陰,以杜仲、桑寄生、續(xù)斷、牛膝等補(bǔ)肝腎。另有止眩要藥天麻,治陽(yáng)亢時(shí)常與鉤藤、石決明等聯(lián)用,如天麻鉤藤飲(見(jiàn)《雜病證治新義》);治風(fēng)痰時(shí)又與半夏、白術(shù)等聯(lián)用,如半夏白術(shù)天麻湯(見(jiàn)《醫(yī)學(xué)心悟》),藥理學(xué)研究表明本藥具有保護(hù)心腦血管、調(diào)節(jié)血脂及護(hù)腦等作用[15]。杜仲、桑寄生、續(xù)斷亦經(jīng)藥理學(xué)證明有降壓效果。

2.3 夾火者,疏調(diào)而泄之 火為陽(yáng)邪,其性炎上,易襲陽(yáng)位。本病多認(rèn)為與肝關(guān)系密切,一方面,肝氣升發(fā)太過(guò)致氣機(jī)紊亂,使火邪上犯清竅;另一方面,現(xiàn)代人壓力較大但缺乏個(gè)人情志的自我調(diào)節(jié),致使肝郁化火。因此治療時(shí)應(yīng)注重清泄肝火,疏調(diào)氣機(jī)可使肝之疏泄功能正常,解郁結(jié)之火。對(duì)于肝火上炎,則需以梔子、夏枯草等清泄?；鹱茻捊蛞?又易夾雜痰邪,常以黃芩、竹茹、桑白皮、瓜蔞仁等清化熱痰。

2.4 夾痰者,疏調(diào)而祛之 前人有云:“善治痰者。不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！睆埨险J(rèn)為,痰泛指人體內(nèi)因水液代謝障礙而形成并可蓄積為患的膠汁樣濃稠之病理產(chǎn)物。因此,在暢達(dá)氣機(jī)基礎(chǔ)上,寒痰予以溫化,可選用陳皮、半夏、石菖蒲等;熱痰予以清化,有黃芩、竹茹、桑白皮、瓜蔞仁等。一者,健脾化濕杜生痰之源,二者,化痰、滌痰、豁痰祛已生之痰。合理配伍則可解濕阻中焦之弊,又能化作祟之痰。國(guó)醫(yī)大師劉祖貽[16]以辛藥治眩暈,認(rèn)為辛能勝濕化飲。

2.5 夾瘀者,疏調(diào)而化之 瘀血阻滯時(shí),氣血運(yùn)行不暢,需要行氣活血,氣行則血行。本方已有行氣活血之效,加紅花、桃仁等可與本方相得益彰。血瘀重者,可加蜈蚣、烏梢蛇等增加通絡(luò)之功,予水蛭、土鱉蟲(chóng)等破血逐瘀。若患者因低血壓導(dǎo)致眩暈,益氣的同時(shí)須加以活血化瘀之品,謹(jǐn)慎因血行無(wú)力致瘀血的形成。而對(duì)于老年體弱患者,謹(jǐn)慎使用破血逐瘀藥物,以防血管破裂導(dǎo)致心血管危機(jī)事件的發(fā)生。今報(bào)道多有痰瘀互結(jié)致病之論,應(yīng)加以重視。

2.6 夾虛者,疏調(diào)而補(bǔ)益之 各類(lèi)虛證,宜予補(bǔ)益扶正之法。對(duì)于氣虛輕癥,可予緩補(bǔ)之法,氣旺可以生血,更可有力推動(dòng)營(yíng)血衛(wèi)氣運(yùn)行,灌溉周身。然而補(bǔ)氣之藥多味甘,性守而不走,長(zhǎng)期服用有滯膩之弊,因此亦需加以行氣之品,如方中枳殼。常用緩補(bǔ)之藥有太子參、黃芪、黨參等。腎精不足則需補(bǔ)益腎精,常用藥物有枸杞、山茱萸、山藥等。然“善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰”,佐以方中淫羊藿可使腎精化生泉源不竭。

2.7 常用對(duì)藥

2.7.1 蔓荊子和葛根 兩藥合用可清利頭目,對(duì)于改善頭暈、頭昏或自覺(jué)頭目不清癥狀時(shí)選用。

2.7.2 豬苓和澤瀉 此兩藥可利水滲濕,迷路水腫可導(dǎo)致出現(xiàn)眩暈癥狀,以豬苓及澤瀉治之,是以西醫(yī)之理為中醫(yī)所用。

3 擬定疏調(diào)定眩湯專(zhuān)方

臨床之治,雖隨證為變,然專(zhuān)方為經(jīng)驗(yàn)所成且指導(dǎo)之意極佳,故70余年的臨床經(jīng)驗(yàn),張震教授認(rèn)為,眩暈病以氣機(jī)異常為核心,主因風(fēng)動(dòng)擾神,其要點(diǎn)是肝風(fēng)陽(yáng)上竄,脾虛氣血化源不足,腎虛精虧不養(yǎng),臟腑與肝脾腎緊密相關(guān),治以疏調(diào)氣機(jī)、平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎為主。田春洪主任在“疏調(diào)湯”疏調(diào)人體氣機(jī)的基礎(chǔ)上,擬定“疏調(diào)定眩湯”用于眩暈臨床指導(dǎo)治療,療效顯著。其方由北柴胡、郁金、丹參、川芎、白芍、枳實(shí)、茯苓、山藥、香附、淫羊藿、石決明、龍骨、天麻、蔓荊子、澤瀉、薄荷、生甘草組成。主治以統(tǒng)調(diào)肝脾腎,順氣機(jī),風(fēng)自調(diào),則眩暈止。方中天麻平肝熄風(fēng)而止頭眩,石決明、龍骨平肝潛陽(yáng);蔓荊子,散風(fēng)熱,上清頭目。茯苓,淡滲利濕以除生痰之本,治在脾胃,澤瀉升清降濁,能利水滲濕,化濁降脂,使痰飲從小便去之,與茯苓合用,共導(dǎo)脾胃之余飲也。眩暈多為老年患者,加淫羊藿,溫補(bǔ)腎陽(yáng),益精填髓,補(bǔ)益后天之本。柴胡、郁金、香附疏解肝郁、條暢氣機(jī),枳實(shí)理氣寬中除脹消滿(mǎn),與柴胡互相配伍,一降一升,調(diào)暢氣機(jī),清升濁降各得其位。白芍平抑肝陽(yáng);丹參、川芎活血化瘀兼行氣祛滯。薄荷入肝經(jīng)可疏肝解郁,清利頭目;同時(shí)合甘草調(diào)和諸藥。全方共用,疏調(diào)人體氣機(jī),加熄風(fēng)化痰、平肝潛陽(yáng)之品,使內(nèi)、外風(fēng)得以平熄,濕痰得以燥化,清竅得以宣開(kāi),眩暈得以自止。

4 典型病案

謝某,女,84歲,2021年6月16日初診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?刻下癥見(jiàn):頭暈,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),時(shí)欲仆倒,視物模糊,自覺(jué)口中味淡、黏膩,納眠尚可,大便難解,小便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)。血壓:140/100mmHg。中醫(yī)診斷:眩暈(氣虛陽(yáng)亢、痰濕上蒙證),治以疏調(diào)氣機(jī),益氣養(yǎng)血,化濕和中,方以疏調(diào)定眩湯加減。藥物如下:煅石決明、龍骨、黃芪、酸棗仁各30g,柴胡、川芎、枳殼、蟬蛻、藿香、佩蘭、陳皮、法半夏、蔓荊子各10g,茯苓、丹參、鉤藤、澤瀉各15g,葛根40g,薄荷、甘草各6g。3劑,水煎服,2日1劑,每日3次。

6月23日二診:頭暈明顯緩解,視物模糊減輕,口中粘膩感減輕,大便解出稍順暢。血壓:138/102mmHg。舌淡紅苔白,脈細(xì)。予上方加肉蓯蓉20g,繼予3劑,煎服法同前。

7月6日三診:偶感頭暈,仆倒感覺(jué)已不明顯,大便通暢。血壓:144/96mmHg。舌淡紅苔白,脈緩。守上方3劑鞏固治療。

按:本病以頭暈,時(shí)感仆倒為主癥,屬眩暈范疇?；颊吣昀象w弱,氣虛陽(yáng)亢,清竅失充則見(jiàn)頭暈、時(shí)感仆倒;脾氣虛弱不能運(yùn)化水濕則見(jiàn)口中味淡、粘膩,氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力而見(jiàn)大便排出不暢;肝開(kāi)竅于目,肝血虛則見(jiàn)視物模糊;氣虛則運(yùn)化水濕無(wú)力,濕濁內(nèi)生,濕阻則清陽(yáng)不生,氣血不能充養(yǎng)于腦,相合致病。綜合舌脈,為氣血兩虛、痰濕上蒙證。治療選用疏調(diào)定眩湯為基礎(chǔ)方調(diào)暢氣機(jī),氣機(jī)暢則氣虛得補(bǔ)益,虛陽(yáng)上亢以煅石決明、龍骨重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、再佐葛根、蔓荊子清利頭目,又佐鉤藤、蟬蛻引陽(yáng)歸位、鎮(zhèn)靜安神;以藿香、佩蘭芳香化濕,茯苓淡滲利濕,陳皮、法半夏健脾燥濕;虛陽(yáng)不能入陰以酸棗仁引之則神自安;澤瀉能行利水、使水濕之邪排除,也是止眩經(jīng)驗(yàn)用藥。二診患者癥狀緩解,得效而不更方,但見(jiàn)大便仍不順暢,遂以肉蓯蓉補(bǔ)陽(yáng)而潤(rùn)腸通便。三診時(shí)諸癥均有緩解,故守方鞏固治療。

5 小結(jié)

眩暈的發(fā)病率逐年增高,且有年輕化的趨勢(shì)。目前西醫(yī)多種疾病均可出現(xiàn)目眩、頭暈等癥狀,其廣泛分布于多種疾病中,但治療上多采取對(duì)癥治療,缺乏具有顯著療效的方法。中醫(yī)對(duì)眩暈有著深入的認(rèn)識(shí),治療方法多樣且療效較好。田春洪主任完整繼承了張老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),以疏調(diào)氣機(jī)為基本治法,方以疏調(diào)定眩湯為基礎(chǔ),使人體氣機(jī)暢條,再結(jié)合風(fēng)、火、痰、瘀、虛的輕重兼夾之不同,辨證用藥,屢獲良效。