周靜 王梅香

無錫市第二人民醫(yī)院EICU 214000

肺炎是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，根據(jù)傳播途徑可分為醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性肺炎〔1-2〕。臨床根據(jù)肺炎病因不同將其分為細(xì)菌性、病毒性、肺炎衣原體以及非感染因素肺炎，其中細(xì)菌性肺炎較為多見，約占80%〔3〕。老年人身體各器官功能處于衰退狀態(tài)，免疫力較低，與其他年齡段相比，發(fā)生細(xì)菌性肺炎的可能性更高。細(xì)菌性肺炎的主要病變部位為下呼吸道，患者呼吸困難、排痰不暢等呼吸道癥狀較為嚴(yán)重，在臨床用藥對(duì)癥治療的過程中常需應(yīng)用氧療、霧化吸入等氣道護(hù)理措施來改善相關(guān)癥狀〔4〕。老年人由于認(rèn)知理解功能呈現(xiàn)不同程度的下降，在氧療、霧化吸入等治療護(hù)理操作過程中應(yīng)對(duì)性較差，導(dǎo)致呼吸道癥狀改善不良，對(duì)治療效果產(chǎn)生一定負(fù)面影響〔5〕。目前常規(guī)氣道護(hù)理以提升專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量為主，在患者精神心理護(hù)理方面的重視度有待加強(qiáng)，在常規(guī)氣道護(hù)理中加入心理干預(yù)對(duì)改善老年患者疾病應(yīng)對(duì)狀態(tài)，提升治療護(hù)理配合度具有重要作用〔6〕。聚焦解決模式是由Steve De Shazer及Insoo Kim Berg〔7〕提出的心理干預(yù)模式，是以積極心理學(xué)為基礎(chǔ)，通過發(fā)現(xiàn)自身資源，挖掘自身潛能，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，從而提升治療護(hù)理依從性的護(hù)理干預(yù)模式。目前該模式在癌癥、慢性疾病中應(yīng)用并取得良好效果〔8〕，但在老年細(xì)菌性肺炎患者中應(yīng)用的相關(guān)研究較少?；诖耍疚脑诶夏昙?xì)菌性肺炎患者氣道護(hù)理中加入聚焦解決模式，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年8月至2021年8月無錫市第二人民醫(yī)院接受治療的100例細(xì)菌性肺炎的老年患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合《肺炎評(píng)估和治療指南》〔9〕中對(duì)細(xì)菌性肺炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)；③病程≤4 w；④認(rèn)知理解能力正常，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并間質(zhì)性肺炎等免疫系統(tǒng)累及肺部疾??；②合并心、腦、腎等其他器質(zhì)性疾??；③意識(shí)障礙或合并神經(jīng)疾??；④生命體征不穩(wěn)定、隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化；⑤合并惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病情突然變化不能繼續(xù)配合研究者；②中途自愿退出研究；③住院時(shí)間<7 d。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

為避免組間沾染，將兩組患者分別置于不同病區(qū)，規(guī)定兩組患者及家屬不可相互溝通有關(guān)研究內(nèi)容。由護(hù)士長全程監(jiān)督護(hù)理方案的實(shí)施，對(duì)工作態(tài)度消極者予以批評(píng)。

1.2.1對(duì)照組 行常規(guī)氣道護(hù)理。①氧療護(hù)理：操作前對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)、氣道通暢情況及缺氧程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其缺氧程度選擇合適的吸氧方式。無低氧血癥和高碳酸血癥患者采用鼻導(dǎo)管給氧，調(diào)節(jié)氧流量至1～5 L/min。嚴(yán)重低氧血癥患者采用普通面罩給氧，調(diào)節(jié)氧流量至5～10 L/min。核對(duì)患者信息、吸氧時(shí)間、吸氧方法和氧流量，向其講解吸氧目的，配合等注意事項(xiàng)。檢查供氧設(shè)備是否完好，裝置管道是否通暢，根據(jù)給氧方式調(diào)節(jié)氧流量，為患者佩戴氧療設(shè)備。氧療過程中加強(qiáng)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征觀察，評(píng)估患者缺氧癥狀改善情況。缺氧癥狀不明顯患者早晚吸氧30 min，缺氧癥狀明顯者每日吸氧2～3 h。②排痰護(hù)理：物理排痰，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰。痰液黏稠不易排出者遵醫(yī)囑霧化吸入排痰，遵醫(yī)囑抽取藥物注入霧化器內(nèi)，將霧化器于管道連接，攜用物至床邊，核對(duì)患者信息藥物信息，向患者講解進(jìn)行霧化吸入治療的目的，取得配合。接通電源，將輸送管道與霧化器連接，調(diào)節(jié)霧化流量，面罩覆于患者口鼻部，囑患者在治療中正常呼吸。霧化結(jié)束取下面罩，關(guān)閉電源開關(guān)，整理用物。霧化吸入排痰每日1次，物理排痰次數(shù)根據(jù)患者具體情況而定。

1.2.2研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行聚焦解決模式護(hù)理。(1)建立聚焦解決模式護(hù)理小組：重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長為小組組長，組員包括心理咨詢師1名，護(hù)師2名，護(hù)士3名。組長負(fù)責(zé)對(duì)組員開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括聚焦解決模式相關(guān)知識(shí)，與患者溝通技巧等，培訓(xùn)時(shí)間為1 w，培訓(xùn)結(jié)束后以問卷形式對(duì)組員進(jìn)行考核，考核滿分為100分，≥85分為考核合格，經(jīng)考核不合格者繼續(xù)開展為期1周的培訓(xùn)，直至考核合格。心理咨詢師和護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)聚焦解決模式制定干預(yù)內(nèi)容后，由護(hù)士對(duì)患者開展具體干預(yù)。(2)干預(yù)階段及內(nèi)容：①描述問題：患者入院后，開展氣道護(hù)理之前，護(hù)理人員與患者進(jìn)行一對(duì)一交談。通過交談評(píng)估患者對(duì)肺炎、氧療、霧化吸入排痰等疾病護(hù)理操作的認(rèn)知情況，幫助患者回憶在緩解缺氧狀況、呼吸困難、氣道通暢等方面作出的努力及達(dá)到的效果，尋找解決方法。例如患者主訴在疾病進(jìn)展中，自覺排痰不暢、呼吸困難，在了解患者面臨困擾后，護(hù)理人員可提出“你是怎樣堅(jiān)持下來的？曾用過哪些方式緩解呼吸道不良癥狀？是否有人幫助？”等問題，提升患者主動(dòng)解決問題的信心，主動(dòng)配合護(hù)理操作。②構(gòu)建目標(biāo)：在這一階段，交談重點(diǎn)為奇跡探討。護(hù)理人員詢問患者，假如之前呼吸道癥狀得到解決，解決之后的狀態(tài)與當(dāng)前狀態(tài)對(duì)比有什么不同，并讓其詳細(xì)描述解決之后的狀態(tài)，其希望達(dá)到的效果為下一步干預(yù)目標(biāo)。例如，患者因呼吸道不良癥狀得不到解決而產(chǎn)生明顯負(fù)面情緒的狀態(tài)下，護(hù)理人員可提出“假如不良癥狀緩解后會(huì)與目前狀態(tài)有什么不同？希望達(dá)到怎樣一種狀態(tài)？”等問題，引導(dǎo)患者主動(dòng)說出問題解決后的狀態(tài)和希望達(dá)到的狀態(tài)，制定相應(yīng)干預(yù)目標(biāo)。③探查例外：幫助患者回顧例外情況，即上述問題曾被偶然解決時(shí)，患者做出的努力，幫助其意識(shí)到做出努力后對(duì)這些不良癥狀的改善結(jié)果也是滿意的，通過進(jìn)一步的努力結(jié)果會(huì)更好?；颊叻e極思考，找到怎樣讓例外狀況再一次發(fā)生或多次發(fā)生，在開展相關(guān)護(hù)理措施時(shí)提升配合積極性。④給予反饋：通過以上3個(gè)階段探討后，患者發(fā)現(xiàn)自身曾作出的努力，自身優(yōu)勢(shì)，護(hù)理人員及時(shí)給予正面反饋，鼓勵(lì)其積極實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。例如，患者發(fā)現(xiàn)，在疾病治療期間，積極配合護(hù)理治療操作，不適癥狀得到有效改善，病情也開始好轉(zhuǎn)，患者治療信心將進(jìn)一步提升。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：這一階段，交談重點(diǎn)為刻度提問，采用該種提問方式評(píng)價(jià)患者在做出努力后取得的進(jìn)步。護(hù)理人員可提出“假如目標(biāo)為10分，當(dāng)前狀態(tài)可達(dá)幾分？”，通過患者回答對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者有進(jìn)步應(yīng)立即給予正面反饋，并制定下一步計(jì)劃向目標(biāo)靠近。每次干預(yù)均實(shí)施上述干預(yù)階段，2次/w，干預(yù)直至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式 入院次日、出院前1 d醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式采用沈曉紅在2000年修訂譯制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表(MCMQ)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括應(yīng)對(duì)、回避、屈服3因子，各因子條目分別為8、7、5個(gè)。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，各因子總分分別為8～32分，7～28分，5～20分，評(píng)分與各因子對(duì)應(yīng)疾病應(yīng)對(duì)方式成正比，即應(yīng)對(duì)因子評(píng)分與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)能力成正比，回避、屈服因子評(píng)分與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式成反比。量表Cronbach α=0.60～0.76〔10〕。

1.3.2生活質(zhì)量 入院次日、出院前1d采用王明航在2010年修訂譯制的世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡表(World Health Organization Quality of Life Bref，WHOQOL-BREF)，該量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4維度，各維度條目分別為7、6、3、8個(gè)，共24條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，共24～120分，評(píng)分與生存質(zhì)量呈正比。量表Cronbach α=0.88〔11〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院次日、出院前1 d醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式對(duì)比

入院次日，兩組患者M(jìn)CMQ各因子評(píng)分對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者M(jìn)CMQ中應(yīng)對(duì)因子評(píng)分均有提升，研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院前1 d，兩組患者M(jìn)CMQ中回避、屈服因子評(píng)分均有下降，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院次日、出院前1 d MCMQ各因子評(píng)分對(duì)比(分，

2.2 兩組患者入院次日、出院前1 d生活質(zhì)量對(duì)比

入院次日，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總評(píng)分對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；出院前1 d，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總評(píng)分均有提升，研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院次日、出院前1 d WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總評(píng)分對(duì)比(分，

3 討論

細(xì)菌性肺炎是肺炎常見類型，65以上老年人為常見發(fā)病群體〔12〕。因細(xì)菌性肺炎以下呼吸道為主要感染部位，患者呼吸道癥狀較為嚴(yán)重，在臨床治療護(hù)理過程中常需要氧療等氣道護(hù)理措施來改善患者相關(guān)呼吸道表現(xiàn)〔13-14〕。但老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能處于進(jìn)行性下降狀態(tài)，認(rèn)知理解功能隨之下降，大部分患者在住院過程中并不能維持治療護(hù)理的良好配合狀態(tài)，為提升患者疾病應(yīng)對(duì)能力，提升治療護(hù)理配合度，本文將聚焦解決模式應(yīng)用于老年細(xì)菌性肺炎患者氣道護(hù)理中〔15〕。

聚焦解決模式屬于心理干預(yù)措施，通過問題描述、構(gòu)建目標(biāo)等5階段對(duì)患者開展交談。各階段交談重點(diǎn)不同，在問題描述階段，以鼓勵(lì)患者表達(dá)，尋找問題原因?yàn)橹?，通過反復(fù)陳述問題，挖掘細(xì)節(jié)尋找問題原因，構(gòu)建解決方案〔16〕。構(gòu)建目標(biāo)階段以奇跡探討為主，通過交談，明確患者對(duì)癥狀改善后的狀態(tài)認(rèn)知，制定預(yù)期目標(biāo)后，患者對(duì)預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)動(dòng)力得到有效提升〔17〕。探究例外階段，以回顧例外狀況，提升患者信心為主，通過交談，患者找回治療信心，通過思考，找到解決問題的重要途徑。在給予反饋階段，患者發(fā)現(xiàn)自身可利用的資源，同時(shí)在護(hù)理人員的鼓勵(lì)下，明確可利用資源，治療信心進(jìn)一步提升。在評(píng)價(jià)進(jìn)步階段，護(hù)理人員通過刻度化的提問方式，了解患者干預(yù)效果，找到進(jìn)步點(diǎn)并給予鼓勵(lì)，患者將更加主動(dòng)自信的實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，出院前1 d，研究組應(yīng)對(duì)能力高于對(duì)照組，回避、屈服狀態(tài)低于對(duì)照組。積極的情緒會(huì)影響患者對(duì)執(zhí)行力的判斷，可促使良好行為養(yǎng)成；而被動(dòng)消極的情緒，將減弱患者疾病治療信心，產(chǎn)生有害影響〔18〕。聚焦解決模式通過鼓勵(lì)、積極肯定的表達(dá)方式，充分發(fā)揮患者資源?；颊呖芍鲃?dòng)認(rèn)識(shí)到治療護(hù)理在治療疾病中的重要性，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下主動(dòng)配合相關(guān)護(hù)理操作，在實(shí)踐基礎(chǔ)上兩者統(tǒng)一，提升主觀能動(dòng)性，消除在疾病治療中回避、屈服等消極被動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式，提升疾病應(yīng)對(duì)能力。結(jié)果還顯示，出院前1 d，研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組。通過聚焦解決模式干預(yù)，患者疾病應(yīng)對(duì)能力提升，可主動(dòng)配合氧療、霧化吸入等各項(xiàng)氣道護(hù)理措施，提升臨床治療效果，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，在老年細(xì)菌性肺炎患者氣道護(hù)理中應(yīng)用聚焦解決模式，可提升患者疾病應(yīng)對(duì)能力，從而維持患者良好配合狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突