劉曉娟 步國(guó)敏 李睿 王芳

1上海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū) 200072；2同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，上海 200331

腦血管疾病具有致殘、致死及復(fù)發(fā)率較高的特點(diǎn)，頸動(dòng)脈狹窄是造成腦血管疾病發(fā)病的重要原因之一〔1-2〕。近年來(lái)，腦血管疾病患者數(shù)量逐漸增多〔3-4〕。頸動(dòng)脈狹窄是一種因動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎等因素導(dǎo)致的頸部血管血流動(dòng)力學(xué)紊亂引發(fā)的疾病，現(xiàn)已被普遍認(rèn)為與缺血性腦卒中病情發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切〔5〕。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)應(yīng)用率逐漸提升，患者預(yù)后也明顯好轉(zhuǎn)，但術(shù)后仍存在再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期預(yù)后受到不良影響，其生活質(zhì)量也因此下降，還可能造成缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，加重患者及家庭負(fù)擔(dān)〔6〕。優(yōu)化術(shù)后方案有助于降低頸動(dòng)脈再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升依從性。本研究旨在將基于循證理念的護(hù)理措施應(yīng)用于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者自我管理方案中，觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2020年9月至2021年12月在上海市第十人民醫(yī)院復(fù)查的240例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)原則分為對(duì)照組及觀察組，各120例。對(duì)照組男73例，女47例；年齡48～77歲，平均(58.85±13.36)歲；疾病類型：短暫性腦缺血發(fā)作68例，腦梗死52例；支架置入部位：左側(cè)70例，右側(cè)50例。觀察組男75例，女45例；年齡50～78歲，平均(59.11±12.45)歲；疾病類型：短暫性腦缺血發(fā)作65例，腦梗死55例；支架置入部位：左側(cè)72例，右側(cè)48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病診斷〔7〕，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；②單側(cè)置入支架；③認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腎功能衰竭；②伴有腫瘤患者；③伴有精神疾病。兩組年齡、性別、疾病類型、支架置入部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：①持續(xù)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征，觀察其病情變化，了解其語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)能力以及足背動(dòng)脈波動(dòng)等情況，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)多飲水，使尿量達(dá)到1 000～1 200 ml/次，促使造影劑排出體外。②護(hù)理人員主動(dòng)與患者交流，通過(guò)面對(duì)面交流、發(fā)放紙質(zhì)資料、播放音視頻等方式向患者介紹頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)相關(guān)知識(shí)，如頸動(dòng)脈狹窄誘發(fā)因素、分類、臨床表現(xiàn)、藥理、用藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及應(yīng)急措施，回答患者及家屬提出的問(wèn)題。③護(hù)理人員遵醫(yī)囑用藥，囑咐患者戒煙戒酒、科學(xué)飲食、保持合理生活作息，控制血壓及血脂；叮囑患者定期到院復(fù)查，告知其病情出現(xiàn)變化隨時(shí)去醫(yī)院，無(wú)需等到復(fù)診時(shí)間；干預(yù)至出院后6個(gè)月。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理：①成立循證護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工作安排，經(jīng)不記名投票推舉科室內(nèi)兩名副主任護(hù)師擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)各自帶領(lǐng)一隊(duì)護(hù)理人員開展護(hù)理工作。②小組成員將“循證護(hù)理”“頸動(dòng)脈支架置入”作為檢索詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM、CINAHL、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，搜索近5年相關(guān)文獻(xiàn)，將檢出的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)依據(jù)強(qiáng)度分級(jí)、證據(jù)總結(jié)、專業(yè)共識(shí)等方式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，最終共納入23篇有效文獻(xiàn)，由小組成員對(duì)有效文獻(xiàn)開展評(píng)判性評(píng)估，對(duì)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者開展評(píng)判性評(píng)價(jià)，總結(jié)對(duì)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者效果確切的最佳臨床實(shí)踐證據(jù)，結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況、護(hù)理人員實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)出頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后相關(guān)護(hù)理措施；科室內(nèi)開展循證護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括頸動(dòng)脈狹窄、支架置入術(shù)流程、術(shù)后康復(fù)方法以及注意事項(xiàng)等，培訓(xùn)后考核合格者方可被允許正式加入該小組。③患者復(fù)查時(shí)，由護(hù)理人員根據(jù)其檢查結(jié)果結(jié)合面對(duì)面交流情況，對(duì)其病情及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，并以此為依據(jù)，剔除不適合患者或者患者不愿接受的護(hù)理措施，形成滿足其個(gè)體化需求的護(hù)理方案，經(jīng)討論明確護(hù)理細(xì)節(jié)及護(hù)理工作流程；每隔2 w召開一次例會(huì)，在例會(huì)中總結(jié)護(hù)理工作，討論收集到的病情相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，消除護(hù)理隱患。④建立微信群，由小組成員撰寫與頸動(dòng)脈支架置入后自我管理、護(hù)理以及預(yù)防再狹窄等內(nèi)容相關(guān)的文章，經(jīng)組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)審核后每周五下午14∶00在微信群內(nèi)推送，每個(gè)月周五晚19∶00～20∶00為線上主題講座時(shí)間，講座主題來(lái)自微信群內(nèi)患者或家屬提出的高頻問(wèn)題；小組成員在群內(nèi)輪流值班，每周二、周六下午16∶00～18∶00為群內(nèi)在線答疑時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)每周日16∶00～17∶00在群內(nèi)糾正并補(bǔ)充；鼓勵(lì)患者在微信群內(nèi)與其他患者交流，邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好者在群內(nèi)向其他患者介紹經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)；護(hù)理人員可通過(guò)面對(duì)面交流、在線一對(duì)一微信視頻或語(yǔ)音方式回答患者或家屬提出的問(wèn)題，進(jìn)一步了解患者病情變化、藥物應(yīng)用、康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行以及鍛煉情況，向其強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥的重要性，叮囑患者其控制體重、適當(dāng)鍛煉身體，對(duì)其取得的進(jìn)步予以表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì)；邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理方案，鼓勵(lì)家屬督促患者執(zhí)行散步、八段錦或太極拳等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，保持良好生活作息，予以患者關(guān)愛，使其感受到被支持，以確?；颊咴诩彝ブ械玫礁玫恼疹櫍粚?duì)于情緒異常難以自我有效控制的患者，聯(lián)系心理咨詢科室，邀請(qǐng)心理咨詢師開展診療，減輕患者心理壓力，舒緩其負(fù)面情緒，根據(jù)患者情況，每隔1～2 w就診1次，每次30 min；囑咐患者及家屬如果發(fā)生任何緊急情況，盡快聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員求助，并及時(shí)就診，避免耽誤病情；干預(yù)至出院后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1自我管理行為 采用自我管理行為量表評(píng)估，該量表由王艷嬌〔8〕編制，包含為疾病管理、用藥管理、飲食護(hù)理、情緒管理、日常生活器具管理、社會(huì)功能和人際管理，總51個(gè)條目，單個(gè)條目均經(jīng)Likert 5級(jí)評(píng)分法判斷結(jié)果，計(jì)算累計(jì)總分，總分50～255分，分?jǐn)?shù)越高，提示該患者自我管理行為越好；該量表Cronbach α系數(shù)為0.870。

1.3.2社會(huì)支持 采用領(lǐng)悟社會(huì)支持療法(PSSS)，由Zmiet等編制〔9〕，分析患者從家庭、朋友以及他人感受到的支持程度，包含12個(gè)條目，單個(gè)條目均經(jīng)Likert 7級(jí)評(píng)分法判斷結(jié)果，總分12～84分，分?jǐn)?shù)越高，提示該患者的社會(huì)支持程度越高；該量表Cronbach α系數(shù)為0.817。

1.3.3自我效能 采用慢性病自我效能量表評(píng)估，該量表是由Lorig等〔10〕編制，該量表共包含2個(gè)維度、6個(gè)條目，單個(gè)條目均采用1～10分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，提示自我效能越好；該量表Cronbach α系數(shù)為0.835。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理行為評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組自我管理行為對(duì)比(分，

2.2 兩組社會(huì)支持評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組社會(huì)支持評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組社會(huì)支持評(píng)分比較(分，

2.3 兩組自我效能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我效能評(píng)分比較(分，

3 討論

近年來(lái)隨著頸動(dòng)脈支架材料等方面的不斷改進(jìn)與發(fā)展，頸動(dòng)脈狹窄支架相關(guān)技術(shù)逐漸成熟，其安全性也提高，但其仍屬于侵入性創(chuàng)傷治療，這使其在術(shù)后存在認(rèn)知障礙、肢體活動(dòng)受限、局部紅腫以及下肢深靜脈血栓等不同類型并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔11-12〕。減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者康復(fù)、提升其生活質(zhì)量，與患者術(shù)后依從性關(guān)系密切，這需要患者在術(shù)后保持良好的生活作息，按時(shí)按量服用藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化護(hù)理方案，可有效提升頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后患者藥物依從性和自我管理效果，改善其生活質(zhì)量〔13-14〕。

循證醫(yī)學(xué)理念是以科學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，并將其總結(jié)后與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合形成的一種理念，能夠?qū)⒀C依據(jù)引入護(hù)理方案中，并強(qiáng)化培訓(xùn)，有助于全面改善護(hù)理工作質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后自我管理行為、社會(huì)支持、自我效能評(píng)分高于對(duì)照組。在頸動(dòng)脈支架置入后護(hù)理中引入循證理念，通過(guò)在護(hù)理方案中糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知、微信群內(nèi)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員對(duì)其取得的進(jìn)步予以表?yè)P(yáng)，能使患者認(rèn)識(shí)到配合護(hù)理措施、強(qiáng)化自身管理對(duì)術(shù)后康復(fù)效果帶來(lái)的良好作用，了解頸動(dòng)脈再狹窄及缺血性腦血管疾病發(fā)病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性因素、囑醫(yī)囑服藥帶來(lái)的益處以及注意事項(xiàng)，從而增加其自我管理積極性及護(hù)理依從性，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，樹立患者康復(fù)信心、減少其負(fù)面情緒。護(hù)理人員邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理措施，做好家屬的健康教育宣教工作，鼓勵(lì)患者在微信群與其他患者溝通，逐漸改變患者不良心態(tài)，使其感受來(lái)自家庭內(nèi)部與外部的支持及關(guān)愛，改變患者生存狀態(tài)，使其以積極的心態(tài)面對(duì)、解決術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中存在的困難與挫折，并在正向反饋中不斷提高自我效能水平，促使其能夠主動(dòng)向他人求助，緩解由手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的壓力，使其心理上獲得成長(zhǎng)。有研究證實(shí)，在頸動(dòng)脈支架置入后護(hù)理中引入循證理念，可有效提高患者對(duì)頸動(dòng)脈支架置入后及護(hù)理等方面知識(shí)的了解程度，加之護(hù)理人員與家屬的關(guān)愛、理解與支持，心理咨詢師對(duì)其情緒的合理引導(dǎo)與心理健康教育，使其心理狀態(tài)發(fā)生改變與成長(zhǎng)，能夠以更加積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)，有利于提升其領(lǐng)悟社會(huì)支持水平，強(qiáng)化自我管理能力及自我效能〔15-16〕。

總之，將以循證理念為基礎(chǔ)的護(hù)理措施應(yīng)用于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者自我管理過(guò)程中進(jìn)行干預(yù)，可有效提升其自我管理、社會(huì)支持、自我效能水平，進(jìn)而能夠獲得更好的臨床效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突