陳英 余兵 陶敏 王秋

荊州市第一人民醫(yī)院外科 434000

慢性結(jié)核性膿胸是指結(jié)核桿菌通過各種途徑進(jìn)入胸膜腔，引起胸膜腔結(jié)核感染而積膿，多由早期結(jié)核性胸膜炎未得到及時(shí)有效治療所致〔1〕。慢性結(jié)核性膿胸臨床主要表現(xiàn)為低熱、乏力、胸悶等癥狀，隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)膿胸外穿胸壁、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，對患者生命健康造成巨大影響〔2〕。目前手術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的重要手段，通過手術(shù)可剝除增厚的壁層胸膜，消除膿腔，改善肺功能〔3〕。慢性結(jié)核性膿胸患者術(shù)后通常需常規(guī)放置胸腔閉式引流管，促進(jìn)肺復(fù)張、胸腔內(nèi)積血及積液引出〔4〕。部分慢性結(jié)核性膿胸患者術(shù)后1 w病情相對穩(wěn)定，但仍未達(dá)到拔管要求，由于醫(yī)療資源緊張或經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等原因，多數(shù)患者會要求帶胸管出院〔5〕。胸管是臨床上的高危導(dǎo)管，患者居家自行更換引流袋、胸瓶存在諸多安全隱患，均需回到就近醫(yī)院更換，因此，對慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)患者行延續(xù)性護(hù)理至關(guān)重要〔6〕。延續(xù)護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員為滿足出院患者的護(hù)理服務(wù)需求，住院期間的護(hù)理內(nèi)容通過微信、電話、QQ、短信、公眾號、上門等形式為其提供相應(yīng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)〔7〕?；诖?，本研究旨在探討“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理在慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取荊州市第一人民醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)患者150例為研究對象，按照匹配性原則分為對照組和研究組各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為慢性結(jié)核性膿胸患者；②具備正常的溝通能力者；③行手術(shù)治療者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；②有手術(shù)禁忌證者；③無需戴管出院者；④不配合研究者。對照組男47例，女28例；年齡：19～72歲，平均(42.57±6.19)歲；病程：5個(gè)月至6年，平均(2.38±0.52)年；左側(cè)30例，右側(cè)45例。研究組男48例，女27例；年齡：20～71歲，平均(42.61±6.20)歲；病程：5個(gè)月至6年，平均(2.40±0.53)年；左側(cè)31例，右側(cè)44例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括為患者講解慢性結(jié)核性膿胸疾病相關(guān)知識，發(fā)放健康管理手冊，協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，密切關(guān)注患者情緒狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；出院前1 d，護(hù)士向患者發(fā)放健康管理手冊，對患者進(jìn)行飲食、用藥、鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)，告知患者帶管出院注意事項(xiàng)；出院后，定期通過電話隨訪了解患者疾病管理情況，對患者居家管理過程中遇到的問題耐心指導(dǎo)，囑咐患者定期復(fù)查。研究組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 由院內(nèi)外科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士3名、社區(qū)醫(yī)生1名、護(hù)士2名及患者家屬1名組成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)小組,干預(yù)前邀請責(zé)任護(hù)士對小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),主要內(nèi)容包括慢性結(jié)核性膿胸發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病危害、治療方案、胸管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等,主治醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)診療相關(guān)工作,護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作,責(zé)任護(hù)士、社區(qū)護(hù)士及患者家屬負(fù)責(zé)資料收集、基礎(chǔ)護(hù)理及方案實(shí)施。

1.2.2制定方案 收集患者病情、年齡、性別、家庭成員狀況、家庭住址、聯(lián)系方式等基本資料，并為其建立隨訪檔案，干預(yù)組員根據(jù)患者基本信息及住院期間遵醫(yī)行為評估患者自我管理過程中可能存在的問題，依據(jù)評估的護(hù)理問題，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共同制定“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.3“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案實(shí)施 ①線上指導(dǎo)：建立帶胸管出院患者微信群，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬加入，由1名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任微信群管理員，定期采用視頻、圖片結(jié)合語音等形式向群內(nèi)推送胸管維護(hù)、胸管意外拔管的處理及預(yù)防、用藥指導(dǎo)、帶胸管期間日常生活注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)、康復(fù)案例、并發(fā)癥識別及預(yù)防等知識，并定期邀請康復(fù)者分享自我管理技巧及康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，囑咐患者準(zhǔn)時(shí)查看、學(xué)習(xí)，1次/w，同時(shí)對患者及家屬提出的相關(guān)問題給予耐心指導(dǎo)。②信息反饋：由1名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任資料登記員，負(fù)責(zé)登記患者各項(xiàng)資料，社區(qū)護(hù)士每日向責(zé)任護(hù)士反饋患者引流液量、顏色、是否漏氣、導(dǎo)管是否固定、飲食、用藥等方面情況，責(zé)任護(hù)士給予詳細(xì)記錄。③社區(qū)合作：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期通過電話、上門隨訪等形式了解患者的飲食、用藥、心理狀態(tài)、居家管理等情況，對其不良行為進(jìn)行糾正，針對疾病管理過程中遇到的問題進(jìn)行指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性；醫(yī)護(hù)人員定期與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，了解患者疾病管理及服藥等情況，對于服藥后不良反應(yīng)較大者，及時(shí)反饋至主治醫(yī)師，由醫(yī)師對治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以減少患者不良反應(yīng)，提高患者服藥依從性，促進(jìn)其疾病康復(fù)。④家庭支持：由患者家屬擔(dān)任家庭協(xié)管員，負(fù)責(zé)對患者飲食、用藥、鍛煉及疾病管理行為等方面進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，并定期將患者病情反饋至微信群，囑咐家屬對患者生活上多給予幫助，精神上給予鼓勵(lì)及支持。⑤醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)作干預(yù)：醫(yī)院、社區(qū)及家屬之間共享患者疾病相關(guān)信息，并加強(qiáng)溝通、及時(shí)反饋，同時(shí)定期通過微信群對患者的病情進(jìn)行集中討論，對護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并實(shí)施改進(jìn)，不斷完善該方案，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①疾病“知信行”水平：采用疾病“知信行”調(diào)查問卷〔8〕評估兩組患者的疾病“知信行”水平，問卷包含健康知識(25個(gè)條目)、健康信念(12個(gè)條目)、健康行為(6個(gè)條目)3個(gè)維度，共計(jì)43個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～4分，分值越高代表疾病“知信行”水平越高。②自我管理能力：采用自我管理能力評估量表(ESCA)〔9〕評估兩組患者的自我管理能力，量表對健康知識、自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念4個(gè)維度進(jìn)行綜合評分，共計(jì)43個(gè)條目，各條目為1～4分，總分為172分，分值越高代表自我管理能力越強(qiáng)。③臨床療效：調(diào)查并比較兩組患者的治療效果，主要包括顯效(臨床癥狀明顯改善，傷口基本愈合，膿腔、肺復(fù)張等影像學(xué)指標(biāo)明顯改善)、有效(臨床癥狀有所改善，傷口愈合良好，影像學(xué)指標(biāo)改善30%～70%)、無效(臨床癥狀無變化或惡化，影像學(xué)指標(biāo)改善<30%)3個(gè)指標(biāo)，治療有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疾病“知信行”水平比較

實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的知識、信念及行為評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的疾病“知信行”水平比較(分，

2.2 兩組患者自我管理能力評分比較

實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的自我管理能力評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的自我管理能力評分比較(分，

2.3 兩組患者的臨床療效比較

實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較〔n(%)〕

3 討論

慢性結(jié)核性膿胸具有病程長、病情遷延、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，外科醫(yī)護(hù)人員可通過手術(shù)切除慢性結(jié)核性膿胸患者病灶，控制患者病情，緩解其臨床癥狀〔10〕。慢性結(jié)核性膿胸患者術(shù)后需長期置管引流，但多數(shù)患者對疾病知識缺乏了解，導(dǎo)致其疾病“知信行”水平不高、自我管理能力不足，會增加患者胸腔內(nèi)感染、肺膨脹不全等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響治療效果，不利于患者疾病康復(fù)〔11-12〕。由此可見，探尋一種有效的護(hù)理措施提高慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)患者疾病“知信行”水平及自我管理能力至關(guān)重要。穆海英〔13〕將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者護(hù)理中，可有效提高患者自護(hù)能力，促進(jìn)其患側(cè)上肢功能恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量水平。張雪慶、李敏〔14〕將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于腸造口患者護(hù)理中，可顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理效果，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理通過建立共享信息化平臺，共享醫(yī)療資源，并將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理內(nèi)容延伸至家庭及社區(qū)，對患者進(jìn)行一體化跟蹤管理，利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)患溝通，及時(shí)了解患者的護(hù)理需求，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施，提高患者治療效果，促進(jìn)其疾病康復(fù)〔15-16〕。

本研究結(jié)果表明，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理可顯著提高慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)患者疾病“知信行”水平，提升患者自我管理能力，改善其治療效果，此結(jié)果與莊叢等〔17〕研究相符。分析原因可能為對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，多依靠護(hù)理人員采用電話形式對患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，難以滿足患者的護(hù)理需求，導(dǎo)致患者康復(fù)效果不理想。研究組患者實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，通過定期向患者推送疾病相關(guān)知識及康復(fù)案例，對患者進(jìn)行長期追蹤隨訪、指導(dǎo)，解決患者疾病管理過程中遇到的問題，可顯著提高患者疾病認(rèn)知程度及自我管理能力，促使患者主動(dòng)轉(zhuǎn)變消極應(yīng)對方式，積極面對疾病，進(jìn)而顯著提升患者疾病“知信行”水平。

綜上所述，將“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)患者護(hù)理中，可顯著提升患者疾病“知信行”水平，改善患者臨床療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突