翁小瑜 席淑新 方 超

1 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,200031 上海; 2 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)保辦,200031 上海

在“十四五”全國眼健康規(guī)劃中提到:“眼健康是國民健康的重要組成部分”[1]。白內(nèi)障疾病是全球范圍內(nèi)最常見的致盲性眼病[2],白內(nèi)障患者住院治療費(fèi)用在一定程度上給患者個(gè)人和家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來,國家陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)通知文件,要求各地深化落實(shí)醫(yī)保支付改革,積極推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRGs)付費(fèi)工作。相關(guān)研究表明,DRG付費(fèi)方式在兼顧治療效果的前提下,能合理分配醫(yī)療資源、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量[3-4]。DRG的分組原理與決策樹模型的分組邏輯相近,本研究以白內(nèi)障住院患者為樣本數(shù)據(jù),采用決策樹模型進(jìn)行病例組合分析,通過決策樹模型對(duì)DRG分組方案進(jìn)行細(xì)化,以期為推進(jìn)本地區(qū)醫(yī)保支付改革、醫(yī)保精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支撐與參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于上海市某三甲?？漆t(yī)院病案首頁數(shù)據(jù),選取2021年1月1日至12月31日出院病案首頁中主要診斷為白內(nèi)障的病例。根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)主要診斷編碼包括H25-H26、Q12,附加編碼包括H28.0*、H28.1*;主要手術(shù)編碼(國家臨床版3.0,ICD-9-CM-3)包括13.1902、13.41、13.4300x001、13.5900x001、13.6500x002。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)關(guān)鍵指標(biāo)信息缺失、錯(cuò)誤或不完整的病例;(2)住院總費(fèi)用與各項(xiàng)費(fèi)用之和無法匹配者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總,采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。住院總費(fèi)用為偏態(tài)分布,采用M(P25,P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行住院總費(fèi)用的單因素分析。取費(fèi)用的自然對(duì)數(shù)為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為自變量,采用多元線性回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。將篩選出的影響因素納入決策樹模型,采用卡方自動(dòng)交互檢測(cè)(CHAID)進(jìn)行影響因素的分類組合[5],計(jì)算不同病例組合住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和病種權(quán)重,設(shè)置決策樹的深度為3,父節(jié)點(diǎn)為100,子節(jié)點(diǎn)為50,決策樹的拆分與組合檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。分組評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:(1)模型風(fēng)險(xiǎn)值越低,分組擬合越良好;(2)組內(nèi)變異系數(shù)(CV)值越小,組內(nèi)同質(zhì)性越好;(3)方差減少量(RIV)越大,組間異質(zhì)性越強(qiáng)[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共納入白內(nèi)障病例有效樣本6 321例,其中男性2 707人(42.83%),女性3 614人(57.17%);年齡<65歲3 260人(51.57%),年齡≥65歲3 061人(48.43%);住院天數(shù)<2 d 1 495人(23.65%),住院天數(shù)≥2 d 4 826人(76.35%);住院總費(fèi)用中位數(shù)9 357.07元,P25=7 481.94元,P75=13 014.25元。

2.2 白內(nèi)障患者住院費(fèi)用單因素分析

Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)單因素分析結(jié)果顯示,不同年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、手術(shù)情況、治療/主要手術(shù)方式的患者,其住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 白內(nèi)障患者住院費(fèi)用多元線性回歸分析

因住院費(fèi)用不服從正態(tài)分布,將住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換,以住院費(fèi)用自然對(duì)數(shù)值為因變量,以年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、治療/主要手術(shù)方式為自變量,進(jìn)行多元線性回歸,α進(jìn)入=0.05,α剔除=0.10,其中有序變量按照秩序進(jìn)行賦值,無序多分類變量用啞變量賦值,變量賦值見表2。多元線性回歸結(jié)果顯示,年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、治療/手術(shù)方式進(jìn)入回歸方程(F=385.47,P<0.01)。調(diào)整后決定系數(shù)R2=0.328,表示該4個(gè)影響因素能解釋白內(nèi)障住院費(fèi)用總變異的32.8%。共線性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各變量VIF<3,說明各變量間不存在共線性問題;DW=1.925,各變量之間不存在自相關(guān)。見表3。

表2 變量賦值表

2.4 白內(nèi)障患者住院費(fèi)用DRG分組預(yù)測(cè)

將多元線性回歸分析結(jié)果中有意義的影響因素納入決策樹模型進(jìn)行分析,以住院費(fèi)用自然對(duì)數(shù)為因變量,年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、治療/主要手術(shù)方式為分類節(jié)點(diǎn)的關(guān)鍵變量,運(yùn)用卡方自動(dòng)交互檢測(cè)(CHAID)構(gòu)建白內(nèi)障住院費(fèi)用決策樹模型,設(shè)置決策樹最大深度為3,父節(jié)點(diǎn)為100,子節(jié)點(diǎn)為50,采用10倍交叉驗(yàn)證法進(jìn)行決策樹計(jì)算效果的驗(yàn)證。年齡、治療/主要手術(shù)方式、住院天數(shù)3個(gè)變量進(jìn)入決策樹模型,最終分為6個(gè)組合,見圖1。模型風(fēng)險(xiǎn)為0.03,模型分組效果良好,各分組CV:0.03～0.13,RIV=0.32,說明組內(nèi)同質(zhì)性較好,組間異質(zhì)性較高。見表4。

圖1 白內(nèi)障住院患者分組決策樹模型

表4 白內(nèi)障診斷相關(guān)分組結(jié)果

2.5 各病例組合住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)分組結(jié)果,以每個(gè)分組的中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用參考值,計(jì)算例均費(fèi)用、標(biāo)準(zhǔn)差、P25、P75,按照P75加1.5倍四分位數(shù)間距(P75-P25)為參考費(fèi)用上限,費(fèi)用相對(duì)權(quán)重為各組均數(shù)與總體均數(shù)的比值,權(quán)重越高說明消耗醫(yī)療資源越多[8-9]。各組的標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用分別為18 485.17、967.71、10 702.24、8 358.93、8 790.71、7 623.78元,相對(duì)權(quán)重分別為1.71、0.11、1.13、1.02、0.91、0.85。本研究中超出費(fèi)用參考值上限病例數(shù)327例。見表5。

表5 白內(nèi)障患者各診斷相關(guān)組住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

疾病診斷相關(guān)分組是一種以消耗醫(yī)療資源為分組軸心的病例分組模型,是相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法[10]。目前,DRG付費(fèi)的試點(diǎn)工作已在多地落實(shí),可見其在推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中的關(guān)鍵作用[11]。但在臨床實(shí)際診療過程中,在以診斷和治療方式形成不同病例組合的基礎(chǔ)上,需進(jìn)一步考慮手術(shù)術(shù)式、病例特征對(duì)疾病診療、費(fèi)用的影響。

本研究通過對(duì)白內(nèi)障患者住院費(fèi)用的單因素及多元線性回歸分析,篩選出影響因素,治療/主要手術(shù)方式對(duì)住院費(fèi)用的影響程度較大。而患者是否具有并發(fā)癥/合并癥不是影響因素,這與其他研究不同,可能是因?yàn)榕R床醫(yī)師在收治患者住院前,往往先進(jìn)行麻醉綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,若患者本身存在其他疾病的,一般會(huì)建議先診治其他系統(tǒng)相關(guān)疾病,再擇期進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。多元線性回歸決定系數(shù)值(R2=0.328)不高,可能是因?yàn)榇嬖谄渌绊懓變?nèi)障住院費(fèi)用的因素。例如手術(shù)中置入的人工晶體類型,國內(nèi)雖然采取了耗材零差率、集中采購等政策措施,但白內(nèi)障手術(shù)的人工晶體耗材費(fèi)用占比仍較高[12],后期將進(jìn)一步分析手術(shù)中人工晶體類型對(duì)住院總費(fèi)用的影響。

本研究借助決策樹模型統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法,探討同一白內(nèi)障病種,不同病例手術(shù)術(shù)式、特征情況進(jìn)行分組,實(shí)現(xiàn)分組結(jié)果組間差異最大化,組內(nèi)差異最小化,對(duì)現(xiàn)有病例診斷相關(guān)分組起到細(xì)化和補(bǔ)充的作用。決策樹模型結(jié)果顯示,第1層分類節(jié)點(diǎn)變量為治療/主要手術(shù)方式。白內(nèi)障是眼科常見疾病,不同住院患者的診斷和治療方法相似,但住院費(fèi)用存在差異,非手術(shù)治療患者較手術(shù)者低。本研究中主要手術(shù)方式為飛秒激光/白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù),占97.07%。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)目前是臨床治療白內(nèi)障的主要術(shù)式,具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。此外,以飛秒激光撕囊的飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)是新術(shù)式,對(duì)懸韌帶不穩(wěn)定及部分離斷的白內(nèi)障等復(fù)雜病例獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[13-14]。第2層分類節(jié)點(diǎn)變量為年齡,這與其他研究結(jié)果相同。白內(nèi)障住院患者年齡越小,對(duì)手術(shù)中置入的人工晶體要求越高,住院費(fèi)用較高[15]。此外,老年性白內(nèi)障住院患者往往診斷明確、診療及護(hù)理有模式可循,治療或主要手術(shù)方式差異較小,產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較為清晰與明確[16]。并且2004年上海市醫(yī)保局在醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理基礎(chǔ)上,對(duì)老年性白內(nèi)障住院患者實(shí)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作,一定程度上較好地控制了該病種的次均住院費(fèi)用。第3分類節(jié)點(diǎn)變量為住院天數(shù)。住院天數(shù)在一定程度上能反映醫(yī)院管理水平、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、工作效率和效益等[17]。以日間手術(shù)模式收治白內(nèi)障患者,可降低住院天數(shù)、加快周轉(zhuǎn),并降低患者住院費(fèi)用。

綜上所述,本研究基于決策樹模型所形成的分組,可進(jìn)一步細(xì)化現(xiàn)有白內(nèi)障病種的診斷相關(guān)分組,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合分組結(jié)果及分組住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),對(duì)相關(guān)疾病費(fèi)用合理管控,并為規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療行為、合理控制醫(yī)療運(yùn)行成本提供決策依據(jù),為醫(yī)保管理部門動(dòng)態(tài)調(diào)整與優(yōu)化疾病診斷相關(guān)分組提供參考。