李 文 張 滿

暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院、佛山市順德區(qū)馮堯敬紀念醫(yī)院), 528305 廣東 佛山

隨著人口老齡化和生活方式的改變,我國糖尿病患病率不斷攀升且不斷年輕化,其中2型糖尿病患者占糖尿病患者總數(shù)的90%,住院人次和住院費用也在不斷增長,給社會和患者帶來沉重經(jīng)濟負擔[1-2]。如何降低2型糖尿病患者的經(jīng)濟負擔,將住院費用控制在合理范圍內(nèi),是關(guān)系到人民健康和生活質(zhì)量的重大社會問題。鑒于此,本研究采用分類樹模型對佛山市某三級醫(yī)院2型糖尿病患者住院費用進行影響因素研究,從而找出導(dǎo)致住院費用增加的主要因素,為控制2型糖尿病患者住院費用提供數(shù)據(jù)支撐,為制定減輕患者經(jīng)濟負擔的相關(guān)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東省佛山市某三級綜合醫(yī)院2021年1月至12月出院的2型糖尿病患者住院病案。在廣東省醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中以疾病編碼E11.0-E11.9為查詢條件,導(dǎo)出患者基本信息、住院費用及可能影響住院費用的相關(guān)指標,對導(dǎo)出的數(shù)據(jù)逐條審核。納入標準:(1)出入院科室均為內(nèi)分泌代謝科,且沒有轉(zhuǎn)科;(2)研究所涉及變量資料信息完整;(3)1 d≤住院時間≤30 d;(4)經(jīng)審核出院主要診斷是2型糖尿病。不符合以上標準的病例均排除。本研究共收集了934例2型糖尿病住院患者的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本研究采用分類樹模型研究2型糖尿病住院費用的影響因素,通過查閱文獻[3-6]及與?？漆t(yī)生交流,共納入13個自變量,包括住院次數(shù)、性別、年齡、入院途徑、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、臨床路徑、住院天數(shù)、病例分型、支付方式、藥物過敏、并發(fā)癥數(shù)量,各變量賦值見表1。住院費用和住院時間為偏態(tài)分布,按中位數(shù)分組。

表1 變量分類及賦值表

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗進行單因素分析,將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入分類樹模型進行多因素分析。用Exhaustive CHAID法建立模型,用自動法選擇分類樹的深度,母節(jié)(parent node)和子節(jié)(child node)的最小例數(shù)分別為100和50,樹節(jié)拆分及合并的檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 費用分布情況

該醫(yī)療機構(gòu)2型糖尿病患者住院費用的中位數(shù)(M)及四分位間距(QR)見表2。住院費用最高的為診斷費,排名第2位、第3位的分別為藥品費和綜合醫(yī)療服務(wù)費。

表2 2型糖尿病患者住院費用情況 單位:元

2.2 住院費用的單因素分析

將13個自變量進行單因素χ2檢驗,結(jié)果顯示:年齡、入院途徑、職業(yè)、住院天數(shù)、病例分型、支付方式、藥物過敏、并發(fā)癥數(shù)量8個變量住院費用之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2型糖尿病住院費用的單因素分析

2.3 住院費用的多因素分析

將單因素分析住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義的8個自變量納入分類樹模型,結(jié)果顯示,分類樹的深度有3層(終止節(jié)用方框表示,非終止節(jié)用橢圓表示)。第1層表明住院天數(shù)與住院費用的關(guān)聯(lián)相對較強,住院天數(shù)>7 d的高費用率(77.5%)高于住院天數(shù)≤7 d的高費用率(37.7%)。第2層表明付款方式和并發(fā)癥數(shù)量也與住院費用關(guān)聯(lián),而且與住院天數(shù)存在交互作用,住院天數(shù)≤7 d的病例中,有保險的高費用率(40.2%)高于全自費的高費用率(9.4%);住院天數(shù)>7 d的病例中,并發(fā)癥數(shù)量≥2的高費用率(84.9%)高于并發(fā)癥數(shù)量<2的高費用率(68.5%)。第3層表明入院方式也對住院費用有影響,而且與住院天數(shù)和付款方式存在交互作用,住院天數(shù)≤7 d且有保險的病例中,入院途徑為急診和其他的高費用率(56.9%)高于入院途徑為門診的高費用率(38.4%)。見圖1。

圖1 2型糖尿病患者住院費用影響因素的分類樹

3 討論

研究顯示,該院2型糖尿病患者住院費用中,診斷費用最高,藥品費用第2位,這與關(guān)鑫等[7]的研究結(jié)果相同。診斷費用包括病理、實驗室、影像學(xué)和臨床4個方面,診斷費用高,一方面由于2021年佛山醫(yī)保患者在門診檢查費不能報銷,導(dǎo)致許多患者在住院時要求多做一些檢查;另一方面,住院常規(guī)檢查項目內(nèi)容繁多、政策原因控制藥品比例都是診斷費用居高的原因[8]。佛山市從2022年11月開始實行門診檢查費用報銷的政策,今后住院期間以體檢為目的的檢查將會減少。2017年國家發(fā)展改革委實行了公立醫(yī)院全部取消藥品加成,醫(yī)生給患者多開藥、開貴藥的現(xiàn)象減少。

分類樹產(chǎn)生一個基于樹狀的分類模型,與logistic回歸相比,對資料分布無任何要求,結(jié)果直觀、明了、易于解釋,能有效處理缺失數(shù)據(jù)及變量之間的共線性,能較好地處理變量間的交互作用[9]。分類樹模型可以分析出各變量的具體影響因素,還可以提示具有何種特征的因素更容易導(dǎo)致住院費用增高,從而可集中資源對增加住院費用的因素進行干預(yù)。

該研究顯示,住院天數(shù)與住院費用的關(guān)聯(lián)性最強,延長住院會大幅度增加住院費用[10-11]。隨著住院天數(shù)的增多,藥品費、床位費、護理費等費用都會相應(yīng)增加。減少住院天數(shù)是控制住院費用的關(guān)鍵,醫(yī)院應(yīng)規(guī)范醫(yī)生行為、提高醫(yī)療技術(shù)水平,縮短無效和低效率的住院時間,提高病床周轉(zhuǎn)率,減輕患者經(jīng)濟負擔、降低醫(yī)院成本。

并發(fā)癥數(shù)量≥2的住院費用比并發(fā)癥<2的住院費用更高。并發(fā)癥多的患者其病情一般較重,需要的住院時間更長、檢查和用藥更多,其住院費用也相應(yīng)較高。急診和其他途徑入院比門診入院的患者住院費用更高。急診入院的患者一般病情較急較重,有時會存在急救的費用,因此住院費用也會增多。2型糖尿病如果不對其進行有效控制,患者病情將不斷嚴重、并發(fā)癥將不斷增加,有研究表明不同的并發(fā)癥對住院費用的影響不同[12];因此在糖尿病初期應(yīng)加強健康教育,在宣教方式上應(yīng)將傳統(tǒng)的授課方式與互聯(lián)網(wǎng)模式相結(jié)合,從而滿足不同年齡的人群需求?；ヂ?lián)網(wǎng)思維主導(dǎo)的健康教育目前已被廣泛應(yīng)用且效果顯著[13]。通過宣教患者可以采取有效的自我管理措施,控制好血糖水平,以防止并發(fā)癥的發(fā)生,減少糖尿病患者住院費用的同時提高病人的生活質(zhì)量。

有保險的患者比自費患者住院費用更高,這與張雪琳等[14]的研究結(jié)果相同。醫(yī)保患者因可以報銷部分住院費用而較少考慮經(jīng)濟問題,住院時間、檢查費用、藥品費用等會相應(yīng)增多。這表明患者在住院治療過程中不同程度存在過度醫(yī)療的問題,從而提高了住院費用,因此今后中醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)化制度設(shè)計,減少醫(yī)療資源的浪費。

綜上所述,降低2型糖尿病患者的住院費用,需要患者、醫(yī)療機構(gòu)和社會共同努力?；颊邞?yīng)合理飲食、適當運動、定期檢測血糖水平、按時服用降糖藥物,控制好血糖水平,防止并發(fā)癥的發(fā)生和病情的嚴重化。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善相應(yīng)制度,把重心放在提高醫(yī)生的醫(yī)療水平和道德水平上,在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上縮短住院時間。社會要加強對人群糖尿病知識的宣傳力度,增強患者的健康意識。此外,還要積極推進和完善醫(yī)改政策,降低醫(yī)療成本,探索嘗試一些新的治療方法,避免過度依賴藥物治療。