毛 英 孫李麗 劉 芳 楊淑梅 郭玲利 王 磊

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,830011 新疆 烏魯木齊;2 新疆醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處,830011 新疆 烏魯木齊

自2019年5月國家醫(yī)保局、財政部等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號)以來,各省市積極探索實踐,形成了初步成效,標(biāo)志著醫(yī)院從重醫(yī)療質(zhì)量安全、輕醫(yī)療費用的粗放式生長,向兼顧合理分配醫(yī)療資源、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化方式的轉(zhuǎn)變。盡管DRG支付制度改革已在全國范圍內(nèi)啟動,但多數(shù)醫(yī)院仍處于DRG政策適應(yīng)過渡期。由于DRG主要是針對疾病的急性期治療進(jìn)行分組支付,對于慢性病、中醫(yī)康復(fù)類、精神類疾病等疾患,醫(yī)保付費仍然保留總額控制、按項目付費或按人頭付費的空間。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),DRG支付在一定程度上會促使醫(yī)療機構(gòu)盡量縮短患者住院周期,造成治療不充分、患者向急性后期康復(fù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)診,存在被動分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院的問題,不但影響患者治療效果,也過度浪費了醫(yī)療資源[1]。對于缺血性心臟病這類慢性疾病患者來說,診療過程具有病程周期較長、治療費用偏高、費用差異大等特點,住院費用常與患者多種合并癥或并發(fā)癥、治療方式及病重程度有強關(guān)聯(lián)性[2]。同時,單病種付費粗放的支付標(biāo)準(zhǔn)無法區(qū)分患同種疾病患者的疾病嚴(yán)重程度,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實際需求存在偏差。馬宗奎等[3]2021年冠心病患者次均住院費用的研究表明,相較于手術(shù)治療的DRG組,冠心有嚴(yán)重并發(fā)癥的內(nèi)科治療DRG組醫(yī)保收入虧損嚴(yán)重,導(dǎo)致出院人數(shù)有所減少,長期下去可能造成醫(yī)療服務(wù)提供不足,影響患者獲取醫(yī)療服務(wù)的公平性及可及性。如何在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下,達(dá)到控制費用的目標(biāo),是學(xué)者們關(guān)注的焦點。

決策樹E-CHAID算法即可以分析數(shù)據(jù)中蘊涵的分類規(guī)則,也可以做預(yù)測,在多個領(lǐng)域中已有應(yīng)用[4-6]。史琦等[5]將決策樹用于建立冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者對陽虛證的識別模式;趙璇等[6]用決策樹分析冠心病費用現(xiàn)狀以及影響因素、探討費用合理區(qū)間,并對冠心病患者疾病費用進(jìn)行預(yù)測,證實了決策樹用于疾病費用預(yù)測的適用性。本研究借鑒價值醫(yī)療付費理念,通過分析新疆維吾爾自治區(qū)某醫(yī)院缺血性心臟病患者不同治療方式的住院費用及通過決策樹預(yù)測患者住院費用,進(jìn)一步分析患者住院費用的關(guān)鍵因素,并針對性地提出控制患者住院費用的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2021年1月—2022年6月該院HIS系統(tǒng)中3 734名出院主要診斷為缺血性心臟病患者,根據(jù)國家臨床版2.0國際疾病分類(ICD-10)編碼為類目I20-I25的患者住院病案首頁信息,包括患者住院病案首頁數(shù)據(jù)的基本信息、住院信息、診療信息、費用信息。排除標(biāo)準(zhǔn):住院時間<2 d;無其他診斷的患者;總費用<2 000元或治療不充分的患者,共剔除14例患者。

1.2 研究方法

結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保支付改革背景及中美典型按價值付費項目實踐[7-8],按療效價值評估指標(biāo)分為2個維度:⑴醫(yī)療質(zhì)量,包含醫(yī)療安全及服務(wù)能力及臨床療效;其中醫(yī)療安全及服務(wù)能力包括是否死亡、合并癥個數(shù)、是否有31 d再住院計劃、非計劃再手術(shù)、是否感染、實際住院天數(shù)、治療方式7個指標(biāo);⑵患者滿意度1個指標(biāo)。治療方式分手術(shù)治療、中醫(yī)或康復(fù)治療、診斷性操作、無操作4個分類,其中診斷性操作組包含單根/多根導(dǎo)管的冠狀動脈造影、冠脈CT血管造影、OCT等,中醫(yī)或康復(fù)治療組分中藥熏洗治療、針灸及關(guān)節(jié)手法推拿治療、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 25.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用例數(shù)(n)和構(gòu)成比(%)描述,住院費用和住院天數(shù)等定量資料經(jīng)檢驗呈偏態(tài)分布,采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述。以住院費作為因變量,社會人口學(xué)資料、療效價值2個維度作為自變量,采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗進(jìn)行住院費的單因素分析;以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素為自變量,將住院費進(jìn)行對數(shù)變換使之近似正態(tài)分布;根據(jù)單因素分析篩選出決策樹分類節(jié)點變量,采用E-CHAID算法構(gòu)建決策樹,并預(yù)測住院費的影響因素及費用。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者住院費用的單因素分析

本研究患者共計3 720人,男女比例1.49∶1,平均年齡(64.73±12.13)歲,年齡范圍25～99歲,漢族為主(90.3%),市保(44.4%)、鐵保(26.3%)職工居多,疾病類型2 738人(73.6%)為I20,407人(10.9%)為I21,575人(15.5%為I25;單因素分析顯示,患者住院費用在年齡、民族、性別、支付方法、疾病類型方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 按療效價值評估指標(biāo)及單因素分析

按療效價值2個維度9個指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,各項指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中非計劃再手術(shù)、感染率人數(shù)僅1人,不納入統(tǒng)計分析。見表2。

2.3 基于決策樹模型的病例組合及住院費預(yù)測分析

將以上單因素分析有意義的指標(biāo),構(gòu)建決策樹模型,采用分割樣本驗證方法對樹模型自動修剪,設(shè)置決策樹最大深度為3,訓(xùn)練樣本2 987人(80%),檢驗樣本733人(20%)父節(jié)點和子節(jié)點的最小樣本量分別為100人和50人,拆分節(jié)點的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。最終共形成22個終末節(jié)點、14個最優(yōu)分組路徑(P<0.001),分析表明治療方式、住院天數(shù)、合并癥個數(shù)、疾病類型和是否合并慢性腎病5項指標(biāo)為影響缺血性心臟病患者住院費的關(guān)鍵指標(biāo)。各組間假設(shè)檢驗P<0.05,住院費在組內(nèi)變異相對較小,該模型分組相對合理。見圖1、表3。

表3 病例組合及住院費的最優(yōu)分組路徑

3 討論

3.1 決策樹預(yù)測病例組合模型的穩(wěn)健性

決策樹算法不僅可以分析數(shù)據(jù)中蘊涵的分類規(guī)則,還可以做預(yù)測[4]。E-CHAID算法是決策樹的一種類型,通過各節(jié)點分析比較,使每一個劃分的類別中兩兩類別之間不存在差異,進(jìn)而尋找到類別間存在的最強關(guān)聯(lián)性,選取最優(yōu)的拆分點,經(jīng)過反復(fù)拆分后,生成多分支節(jié)點,進(jìn)而構(gòu)造出精度高、規(guī)模小的決策樹,是決策樹算法的核心內(nèi)容。決策樹易于理解和實現(xiàn),通過解釋可以分析出決策樹所表達(dá)的意義。

3.2 關(guān)鍵節(jié)點及最優(yōu)組合路徑探討

本研究通過決策樹E-CHAID算法找出影響合并多種慢性的缺血性心臟病住院費的5個關(guān)鍵節(jié)點及最優(yōu)組合路徑。治療方式是住院費中最重要的影響因素,是決策樹算法第1個分組節(jié)點。本研究提示手術(shù)治療組、中醫(yī)與康復(fù)治療組、診斷性操作組和無操作組之間住院費用不同,手術(shù)治療組患者住院費最高、其次是中醫(yī)或康復(fù)治療組。針灸可以起到抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、抗心絞痛的作用,減少病人的用藥和藥物的不良反應(yīng),改善病人的微循環(huán),抗自由基等,對心臟起保護(hù)作用。而傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式以西醫(yī)診斷為主,由于沒有手術(shù)項目支撐,一般入到無操作組,很難體現(xiàn)中醫(yī)康復(fù)技術(shù)和中醫(yī)治療、中醫(yī)疾病的證型,缺乏中醫(yī)診斷的理論基礎(chǔ),造成中醫(yī)治療方案“同病同效卻不同價”[8]。

決策樹預(yù)測模型顯示,隨著住院時長增加、僅合并慢性腎病或合并5個以上慢性病的患者,住院費呈上升趨勢。合并多種慢性病的患者基礎(chǔ)疾病多,慢性腎病亦會造成多種器官衰竭,而住院>10 d的患者多數(shù)為治療患者的合并癥或產(chǎn)生進(jìn)一步并發(fā)癥等。因此,控費的重點應(yīng)為完善臨床路徑,一是挖掘慢性病患者住院療效,定期住院復(fù)查、對耐藥性、肝腎損傷的影響需調(diào)整藥物,或產(chǎn)生進(jìn)一步的并發(fā)癥等,找出疾病“恢復(fù)期”和“慢性期”,探究疾病療效。二是挖掘中醫(yī)康復(fù)類治療的優(yōu)勢病種,尤其是與手術(shù)治療無明顯差異的病種,篩選出行之有效的中醫(yī)特色治療方案,加速患者康復(fù)過程,不僅可以縮短住院天數(shù),騰出住院費空間,達(dá)到控制費用的目的,還可為患者有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。三是依托健康管理大數(shù)據(jù)、人工智能、可穿戴設(shè)備等技術(shù),與 慢性病患者宣傳、預(yù)防、治療、康復(fù)和隨訪等方面結(jié)合,建立聯(lián)動的疾病管理平臺健康信息平臺和大數(shù)據(jù)[9]。有助于數(shù)據(jù)互通共享、交叉比對、聯(lián)合監(jiān)管。

4 建議

4.1 以價值醫(yī)療為導(dǎo)向,探索多元復(fù)合式支付方式

價值醫(yī)療在中國個別地區(qū)已經(jīng)步入探索階段。不僅覆蓋了醫(yī)療服務(wù),價值醫(yī)療更加注重患者健康的整體性、協(xié)調(diào)性、可實現(xiàn)性,從醫(yī)療服務(wù)層面強調(diào)的是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10];在醫(yī)保服務(wù)層面強調(diào)多層次健康保障;在醫(yī)藥服務(wù)層面強調(diào)全周期效果評價。而傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式以西醫(yī)診斷為主,未體現(xiàn)中醫(yī)和康復(fù)治療類以人力、經(jīng)驗、技術(shù)的重要性。國家醫(yī)保局首試按療效付費,打破傳統(tǒng)的按項目付費和DRG規(guī)則,既不是“一刀切”所有新事物,也不是盲目追求所有新事物[11]。湖南省長沙市積極探索康復(fù)醫(yī)保支付方式改革,在專家多輪論證下,將冠狀動脈支架植入術(shù)后作為15個康復(fù)病種之一,根據(jù)患者醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理需求的不同,制定了“恢復(fù)期”和“慢性期”兩個階段入組標(biāo)準(zhǔn)。李芬等[12]研究,通過捆綁支付測算,確定整套包括預(yù)防、治療、康復(fù)在內(nèi)的服務(wù),如住院或手術(shù)后90 d內(nèi)所有的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)急性期治療和慢性期恢復(fù)的合理診療,也展現(xiàn)出促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作診療的優(yōu)勢,為患者提供多學(xué)科綜合服務(wù)單元。上海市基于大數(shù)據(jù)針對中醫(yī)優(yōu)勢病種等探索按療效付費;并按康復(fù)程度的病例數(shù)量、住院天數(shù)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計測算得出的各項額度,均體現(xiàn)了價值醫(yī)療的優(yōu)勢[13]。

4.2 建立激勵機制,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)診治復(fù)雜病例

在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同等級醫(yī)院之間,按療效建立激勵機制,將對提升醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化水平起到至關(guān)重要的作用。對醫(yī)生來說,成本控制越低,結(jié)余越多,這種激勵機制能夠調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本的積極性,鼓勵康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提高診療水平,更專注于患者的需求和療效[8]。對病人來說,看病門檻更低,以更低的費用獲得更好的服務(wù),達(dá)到更好的效果,從而降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合目前DRG付費理念,進(jìn)一步將疾病復(fù)雜程度、中醫(yī)治療、康復(fù)治療等因素反映到支付中,設(shè)置“止損”條款[14],根據(jù)風(fēng)險對住院費標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)優(yōu)化調(diào)整,對醫(yī)療機構(gòu)而言,規(guī)避了對無關(guān)的護(hù)理,異常高成本的患者或特殊的災(zāi)難性患者進(jìn)行付費,并協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)針對由于并發(fā)癥、非計劃再入院等因素而承擔(dān)超額費用風(fēng)險,由此來鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難復(fù)雜患者。

4.3 規(guī)范填寫病案首頁,切實提高病案首頁質(zhì)量

準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)的病案首頁數(shù)據(jù)是DRG分組的前提,推諉危重患者和分解住院的問題是各時期普遍存在的現(xiàn)象,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范病案首頁主要診斷、其他診斷等指標(biāo)的填寫,同時增加對病例組合指數(shù)(CMI)和再住院率、有效管理率、血糖/血壓/血氧監(jiān)測等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測。目前,各醫(yī)院都在測算并使用DRG分組器,醫(yī)院、醫(yī)保部門、DRG廠商均對DRG分組有一定的研究,DRG付費可能存在不同程度高靠診斷、推諉危重癥患者和分解住院的問題,盡管不同層面的醫(yī)保檢查措施逐項落地,但也很難避免這類問題的發(fā)生。有研究表明,病案首頁質(zhì)量影響DRG入組[11,15],促使冠狀動脈粥樣硬化DRG分組效果不理想,住院患者的費用結(jié)構(gòu)欠合理。由此,病案首頁質(zhì)控工作就顯得尤其重要,是對醫(yī)生、編碼員和質(zhì)控員的整體素質(zhì)水平的極大考驗。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)正確引導(dǎo),實事求是,規(guī)范、準(zhǔn)確的填寫病案首頁數(shù)據(jù),提高公信力。

4.4 優(yōu)化臨床路徑管理,分析DRG組關(guān)鍵點

DRG醫(yī)保支付改革也是一個不斷完善、不斷優(yōu)化的動態(tài)過程,分組方案和費用標(biāo)準(zhǔn)都需要在實踐中不斷地驗證與優(yōu)化。并不是越低越好,只有探索精細(xì)化的臨床路徑,才是最優(yōu)解。目前DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)是基于歷史住院均費數(shù)據(jù)測算得知,隨著DRG分組的不斷優(yōu)化、耗材零差價及近年的政策調(diào)整,大家的關(guān)注點也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床路徑的精細(xì)化管理。一是可根據(jù)DRG病例分組,組建包括醫(yī)、護(hù)、檢驗、物理治療師及管理部門多方聯(lián)動的臨床路徑管理團(tuán)隊,深入分析醫(yī)院數(shù)據(jù)。二是將臨床路徑不斷優(yōu)化,分析每個DRG組在實施過程中關(guān)鍵點,持續(xù)修正和改進(jìn),并進(jìn)行書面化。

本研究不足之處有研究僅涉及單個醫(yī)院的樣本分析,該醫(yī)院總體CMI在0.9左右,處于中等水平,主要以常見病、多發(fā)病為主,僅能夠推廣到同類型中等水平的綜合醫(yī)院作為參考。下一步應(yīng)加大樣本量,納入多家醫(yī)療機構(gòu)與疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開展深入研究。