林金雄 劉金龍 申樹群

1 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院(廣東省皮膚病醫(yī)院),510091 廣東 廣州;2 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,510515 廣東 廣州

近年來,隨著我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域改革深入推進(jìn),國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展期。然而隨著健康服務(wù)需求不斷增加,在快速發(fā)展的過程中也逐漸暴露出醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快、增長(zhǎng)趨勢(shì)不符合規(guī)范等問題。高額住院費(fèi)用是指三級(jí)醫(yī)院就診患者的住院總費(fèi)用≥P75(9 858.2元)的費(fèi)用[1-2]。本文以廣東省某三級(jí)甲等皮膚病?？漆t(yī)院2015—2019年高額住院費(fèi)用患者為研究對(duì)象,采用結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation model,SEM)進(jìn)行多變量統(tǒng)計(jì)分析,通過年齡、是否有合并癥、是否手術(shù)、住院天數(shù)等多個(gè)變量分析高額住院費(fèi)用的構(gòu)成情況、主要影響因素及其各因素之間的相互關(guān)系,從而探討降低患者高額住院費(fèi)用的方法,為減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料來源于廣東省某大型三級(jí)甲等皮膚病?？漆t(yī)院高額住院費(fèi)用患者的病案首頁數(shù)據(jù),納入的研究變量包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否有合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物、是否臨床路徑、住院天數(shù)、總費(fèi)用等。2020年傳染病流行,國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院住院數(shù)據(jù)均受到不同程度影響,故本研究選取2015—2019年數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。在剔除327例無效和缺失樣本后,最終納入3 829例進(jìn)行實(shí)證分析,有效樣本92.13%,具有良好代表性[1-2]。

1.2 研究方法

描述性統(tǒng)計(jì)分析及差異性統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 25.0完成。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)總費(fèi)用及住院天數(shù)分布非正態(tài),故差異性分析選擇非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建在AMOS 25.0完成,卡方自由度比值<3、RMSEA<0.5、NIF>0.9、CFI>0.9、NFI>0.9、>0.9表示模型擬合良好。因總費(fèi)用及住院天數(shù)為非正態(tài)數(shù)據(jù),故分析時(shí)按照參考文獻(xiàn)[1-2]將總費(fèi)用及住院天數(shù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α納入=0.10,α剔除=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入3 829例患者數(shù)據(jù),平均住院費(fèi)用16 836.04元,中位住院費(fèi)用13 814.16元。其中,男性占64.12%,女性占35.88%,<60歲占59.05%,≥60歲占40.95%。

2.2 單因素分析

Mann-WhitneyU檢驗(yàn)結(jié)果顯示,年齡、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物、是否臨床路徑對(duì)總費(fèi)用的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否院感、是否月內(nèi)再入院、是否使用抗菌藥物、是否臨床路徑對(duì)住院天數(shù)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 住院費(fèi)用和住院天數(shù)的影響因素單因素分析結(jié)果

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型分析

以lg總費(fèi)用為因變量,lg住院天數(shù)為中介變量,單因素分析結(jié)果中P<0.10的變量為因變量,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。在對(duì)模型進(jìn)行多次修正后,最終模型的卡方自由度比值=1.313、RMSEA=0.009、NIF=0.989、CFI=0.997、NFI=0.989、GFI=0.999,各指標(biāo)均符合參考標(biāo)準(zhǔn),模型擬合良好。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示,除了性別→lg住院天數(shù)、是否醫(yī)保→lg住院天數(shù)、是否月內(nèi)再入院→lg住院天數(shù)、是否臨床路徑→lg總費(fèi)用這4條路徑不顯著外(P≥0.05),其余路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),各路徑系數(shù)見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型及路徑系數(shù)

結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證結(jié)果提示,各自變量除了會(huì)直接作用于總費(fèi)用外,還可通過影響住院天數(shù),間接影響總費(fèi)用。其中年齡、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再入院、是否使用抗菌藥物、住院天數(shù)直接作用于總費(fèi)用,年齡、婚姻狀況、是否合并癥、是否院感、是否使用抗菌藥物、是否臨床路徑通過住院天數(shù)間接影響總費(fèi)用。各變量影響大小依次為住院天數(shù)、是否使用抗菌藥物、是否手術(shù)、是否院感、年齡、是否月內(nèi)再入院、是否合并癥、婚姻狀況、是否臨床路徑。見表2。

表2 效應(yīng)分解及檢驗(yàn)

3 討論

3.1 住院天數(shù)是影響皮膚病?？漆t(yī)院高額住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素

研究結(jié)果顯示,住院天數(shù)的總效應(yīng)為0.304,為影響皮膚病醫(yī)院患者住院費(fèi)用的最主要原因。住院天數(shù)與住院費(fèi)用成明顯的正相關(guān),這與馬莉等[3]人的研究結(jié)果一致。住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要因素[4],其既可以直接對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生直接影響,又可以作為其他因素的中介變量對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生顯著的間接影響[5]。住院天數(shù)的延長(zhǎng)一方面加大了皮膚病患者床位費(fèi)、耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療成本負(fù)擔(dān),增加了醫(yī)療資源的消耗;另一方面增加了皮膚病患者術(shù)后傷口感染、誘發(fā)合并癥的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生了很大的阻礙[6]。因此,縮短住院天數(shù)是降低皮膚病專科醫(yī)院高額住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素之一。

3.2 加強(qiáng)對(duì)使用抗菌藥物、院感、手術(shù)、合并癥、月內(nèi)再入院患者的監(jiān)控

抗菌藥物在皮膚病防治過程中發(fā)揮了重要作用,成為處方中除糖皮質(zhì)激素外使用頻率最高的藥物[7];當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染或患者傷口感染等現(xiàn)象時(shí),往往使用抗菌類藥物來遏制醫(yī)院感染和避免患者病情惡化。而在使用抗菌類藥物的過程中很可能存在藥物聯(lián)用、濫用等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致疾病耐藥性增加、藥物療效降低,這一方面延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間[8];另一方面由于疾病耐藥性的增強(qiáng),迫使患者使用更高劑量的抗菌類藥物進(jìn)行治療,加大患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。手術(shù)患者與非手術(shù)患者相比,在術(shù)前需進(jìn)行觀察、調(diào)理并進(jìn)行檢查,手術(shù)過程中使用耗材費(fèi)用較高,產(chǎn)生的一系列醫(yī)療器械耗材費(fèi)、檢測(cè)護(hù)理費(fèi)及綜合服務(wù)費(fèi)將增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4],術(shù)后恢復(fù)較慢、調(diào)養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng),致使皮膚病患者的住院費(fèi)用增加[9]。合并癥的出現(xiàn)往往會(huì)使皮膚病住院患者的病情更加嚴(yán)重,大大提高患者月內(nèi)再入院概率,患者合并癥的數(shù)量、類型增加了治療的難度、復(fù)雜度,對(duì)皮膚病患者住院費(fèi)用產(chǎn)生重要的影響,是患者高額住院費(fèi)用增加的重要原因之一[10]。因此,提高手術(shù)水平、合理使用抗菌藥物、控制院內(nèi)感染、減少合并癥及院內(nèi)再入院是控制皮膚病?？漆t(yī)院高額住院費(fèi)用的有效策略之一。

3.3 完善臨床路徑管理,探索按病種付費(fèi)制

臨床路徑可起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。研究結(jié)果提示,是否臨床路徑的總效應(yīng)為-0.016,即入組臨床路徑皮膚病患者其住院費(fèi)用較低,再次印證了臨床路徑可有效降低住院費(fèi)用。因此,醫(yī)院可以針對(duì)皮膚病特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理完善符合診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑[11]。以為臨床路徑為基礎(chǔ),探索按病種付費(fèi)方式,減輕誘導(dǎo)需求及醫(yī)療資源浪費(fèi),提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率[12]。

3.4 關(guān)注重點(diǎn)人群,保證費(fèi)用合理化

研究對(duì)象中有相當(dāng)一部分皮膚病患者處于中老年階段,可能自身罹患多種慢性疾病?？紤]到中老年患者隨著年齡的增長(zhǎng),身體的各項(xiàng)機(jī)能不可避免地衰退,再加上一些長(zhǎng)期養(yǎng)成的不良生活習(xí)慣的影響,這些降低了患者自身免疫力、增大了患者誘發(fā)其它合并癥的概率[13]。罹患多種合并癥的中老年患者,在治療前需要花費(fèi)更多時(shí)間去調(diào)理病情,在治療后后的恢復(fù)過程中也需要花費(fèi)更多的時(shí)間監(jiān)控病情、調(diào)理恢復(fù),這些都會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)[14-15]。此外,已婚患者占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他婚姻患者,已婚患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用顯著高于其他?？紤]到婚姻支持帶來的患者社會(huì)責(zé)任、社會(huì)支持的改變會(huì)影響患者就醫(yī)態(tài)度以及就醫(yī)傾向?；橐鲎鳛橐环N社會(huì)關(guān)系對(duì)婚姻雙方都具有一定的保護(hù)作用,患者的配偶提供照顧、情感支持,促使患者更加注重身體健康、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求、質(zhì)量等提出了更高的要求,一定程度上致使住院費(fèi)用增加[16]。因此,關(guān)注重點(diǎn)人群,也是降低皮膚病專科醫(yī)院高額住院費(fèi)用的抓手之一。