陸建鋒，于 鑫，肖 聰，陸勝男，章 婷，陳 楠，高美琴

（南通大學(xué)附屬南通口腔醫(yī)院，江蘇省南通市口腔醫(yī)院正畸科，南通 226001）

成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是口腔臨床上常見的牙頜面畸形，主要表現(xiàn)為上頜前突、下頜后縮、上前牙唇向外展、磨牙呈Ⅱ類關(guān)系、凸面型等，嚴(yán)重影響患者特別是成年患者的外貌和心理。正畸醫(yī)師通過(guò)減數(shù)拔牙固定正畸內(nèi)收上前牙，可明顯改善前牙突度，甚至改善面型[1]。為了盡可能地內(nèi)收前牙，防止后牙前移占用拔牙空間，需要加強(qiáng)后牙支抗。傳統(tǒng)的頭帽口外弓支抗醫(yī)師操作繁瑣，患者佩戴不適，需要患者依從性好，因非持續(xù)性作用，仍會(huì)有部分支抗喪失。近年來(lái)正畸醫(yī)師使用雙側(cè)頰側(cè)微種植體支抗整體內(nèi)收上前牙，取得了良好的效果[2]。但仍有患者因上頜竇底較低或牙根干擾，無(wú)法在上頜后牙區(qū)頰側(cè)植入微種植體支抗。也有研究[3]認(rèn)為微種植體植入頰舌側(cè)牙槽骨時(shí)若緊鄰牙根周組織，易造成牙髓活性喪失，且存在損傷牙根、牙周膜的風(fēng)險(xiǎn)。在上頜骨中，腭中部區(qū)域骨質(zhì)較厚，無(wú)重要神經(jīng)血管通過(guò)，無(wú)牙根干擾，是種植體植入的理想?yún)^(qū)域[4]。腭中部微種植體可以滿足正畸醫(yī)師臨床所需的絕對(duì)支抗，目前廣泛應(yīng)用于舌側(cè)矯治、上頜擴(kuò)弓及前方牽引，但通過(guò)腭中部微種植體支抗整體內(nèi)收上前牙的研究國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究在成人輕中度骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者的正畸治療中，使用腭中部微種植體支抗整體內(nèi)收上前牙取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年12 月在南通市口腔醫(yī)院正畸科就診的成人輕中度骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～45 歲；（2）輕中度Ⅱ類骨面型，表現(xiàn)為凸面型，ANB 角≤7°，SNB角≥74°，前牙覆蓋＞5 mm；（3）口腔衛(wèi)生良好，無(wú)明顯牙周??；（4）下頜平面角≤37°；（5）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有全身系統(tǒng)性疾病者；（2）口腔衛(wèi)生差，牙周炎者；（3）有吸煙習(xí)慣者；（4）依從性差，無(wú)法配合治療者。本研究經(jīng)南通市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)（通口院倫審-PJ2021-004-01），所涉及患者的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容均經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書。按不同支抗方式分成兩組，各50 例。觀察組中男23 例，女27 例，年齡18～37 歲，平均（26.30±6.94）歲；對(duì)照組中男22 例，女26 例，年齡19～38 歲，平均（27.50±6.61）歲。兩組之間性別構(gòu)成、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用全口減數(shù)拔牙固定正畸，上頜均減數(shù)拔除雙側(cè)第一雙尖牙，下頜根據(jù)磨牙關(guān)系拔除第二雙尖牙或不拔牙；全口使用金屬自鎖托槽（Ormco 公司，美國(guó)），排齊整平至0.48 mm×0.64 mm 不銹鋼方絲，滑動(dòng)法內(nèi)收前牙。觀察組予腭中部植入1.4 mm×8.0 mm 微種植支抗釘（Ormco 公司,美國(guó)），輔助整體內(nèi)收上前牙；對(duì)照組予頭帽口外弓支抗輔助內(nèi)收上前牙。

1.3 測(cè)量指標(biāo) 矯治時(shí)間：從全口粘接托槽開始矯治至拆除托槽結(jié)束矯治的時(shí)間。兩組患者均于治療前后拍攝頭顱側(cè)位定位片，測(cè)量各線距及角度變化：上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、上下齒槽座角（ANB）、上中切牙長(zhǎng)軸與前顱底平面夾角（U1-SN）、上中切牙切點(diǎn)至顎平面距離（U1-PP）、上中切牙與翼上頜裂點(diǎn)在眶耳平面的垂足間距（U1-Ptm）、下中切牙長(zhǎng)軸與下頜平面夾角（L1-MP）、上下中切牙長(zhǎng)軸夾角（U1-L1）、上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)至顎平面距離（U6-PP）、上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)與翼上頜裂點(diǎn)在眶耳平面的垂足間距（U6-Ptm）、前牙覆蓋（OJ）、前牙覆牙合（OB）。測(cè)量值變化量=治療后測(cè)量值-治療前測(cè)量值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同組治療前后測(cè)量指標(biāo)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組間治療前后變化量比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組矯治時(shí)間比較 觀察組矯治時(shí)間為（21.20±5.30）個(gè)月，對(duì)照組為（23.15±6.12）個(gè)月，觀察組矯治時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.01）。

2.2 頭顱側(cè)位定位片測(cè)量指標(biāo)比較 由表1 可見，兩組患者治療后U1-SN、U1-Ptm、OJ、OB 均較治療前顯著減小（均P＜0.05），表明上中切牙均明顯內(nèi)收；治療后兩組患者間U1-SN、U1-Ptm、OJ、OB 變化量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示腭中部微種植體支抗整體內(nèi)收上前牙效果更佳；觀察組上頜磨牙近中移動(dòng)量低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腭中部微種植體支抗更加穩(wěn)定。

表1 兩組治療前后頭顱側(cè)位定位片測(cè)量指標(biāo)比較

2.3 典型病例 王某，女，22 歲，主訴：牙齒不齊前突?，F(xiàn)病史：牙齒不齊前突10 年余。臨床檢查：凸面型，頦部略后縮，恒牙列，64 殘根，24 缺失，雙側(cè)第一恒磨牙中性關(guān)系，上下前牙唇傾，下中線右偏，27,37正鎖牙合。診斷：安氏Ⅰ類錯(cuò)牙合，骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合。治療過(guò)程：（1）拔除14，64，34，44 后，全口使用金屬自鎖托槽。（2）腭中部植入1.4 mm×8.0 mm 微種植支抗釘，向腭側(cè)牽引27。（3）第12 個(gè)月上下牙列排齊整平至0.48 mm×0.64 mm 不銹鋼方絲，緊鄰上頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中放置游離牽引鉤，用彈性橡皮鏈牽引至腭中部微種植支抗釘，200 g 力整體內(nèi)收上前牙。為避免彈性橡皮鏈壓迫腭皺襞組織引起患者不適，用0.40 mm×0.56 mm 不銹鋼方絲彎制“S”形連接桿避讓腭皺襞。（4）第17 個(gè)月關(guān)閉間隙，第19 個(gè)月完成精細(xì)調(diào)整，結(jié)束矯治，見圖1～2。

圖1 典型患者治療前后口內(nèi)照

圖2 典型患者治療前后頭顱側(cè)位片及DOLPHIN 軟件描記重疊圖

3 討論

成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形需要盡可能地內(nèi)收前牙，防止后牙前移占用拔牙空間，需要加強(qiáng)后牙支抗[5]。盡管傳統(tǒng)口外力支抗可達(dá)到較大的支抗效果，但需要患者高度配合，且外力裝置對(duì)患者面部器官可能造成損傷，存在安全風(fēng)險(xiǎn)，影響正畸效果[6]。本研究在成人輕中度骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者的正畸治療中，使用腭中部微種植體支抗整體內(nèi)收上前牙取得了良好的臨床效果。腭中部微種植體支抗釘具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）安全，不會(huì)損傷牙齒，不會(huì)刺入上頜竇。（2）穩(wěn)定，有足夠骨組織支持，無(wú)咀嚼壓力，不容易脫落。（3）方便，操作簡(jiǎn)單，視野清晰，不會(huì)因醫(yī)師操作不當(dāng)損傷頰部軟組織。（4）經(jīng)濟(jì)，節(jié)約醫(yī)用耗材。雙側(cè)頰側(cè)微種植體支抗需要2 顆微種植體支抗釘，腭中部微種植體支抗只要1 顆微種植體支抗釘，減少了患者的支出。

鄒暉等[7]經(jīng)CT 掃描得出腭部皮質(zhì)骨密度最大的區(qū)域位于切牙孔后6.0 mm 的腭正中區(qū)，在距腭中縫3.0 mm 以內(nèi)腭部皮質(zhì)骨為Ⅱ、Ⅲ類骨，該區(qū)的皮質(zhì)骨能為微種植體提供良好的穩(wěn)定性，因此建議選擇距腭中縫3 mm 以內(nèi)的部位植入微種植體。微種植釘支抗植入頰側(cè)牙槽骨的過(guò)程中可能造成牙周韌帶穿孔、損傷恒牙胚、植入后易被軟組織覆蓋以及受到咬合力和牙根的干擾等問(wèn)題，同時(shí)還可能對(duì)牙根的移動(dòng)造成干擾[8]。在腭中部植入微種植釘支抗則會(huì)徹底避免這些問(wèn)題。B.HENRIKSEN 等[9]研究發(fā)現(xiàn)腭中縫處平均垂直向可用骨量為（8.6±1.3）mm。K.A.SCHLEGEL 等[10]對(duì)腭部種植體的解剖研究發(fā)現(xiàn)，能提供最大骨床的部位是第一前磨牙連線的后側(cè)。H.WEHRBEIN 等[11]的研究認(rèn)為腭中縫區(qū)垂直骨的實(shí)際高度至少比頭顱側(cè)位片所顯示的高度多出2 mm，因此完全可以作為微種植體的植入部位。B.G.MAINO等[12]研究認(rèn)為第一磨牙區(qū)腭中縫附近可考慮為種植部位。本研究中以腭中縫，大約上頜第一磨牙連線水平為植入部位，并采用微種植支抗釘，以腭骨中部作為種植區(qū)，均未發(fā)生鼻腔穿通，再次證實(shí)該區(qū)域有充足的骨量，可植入微種植釘并承擔(dān)支抗作用。

本研究使用腭中部微種植體支抗矯治時(shí)間遠(yuǎn)少于口外弓治療時(shí)間，提示腭中部微種植體支抗相較口外支抗明顯縮短療程。頭顱側(cè)位片測(cè)量顯示兩組患者治療前后對(duì)比，上中切牙明顯內(nèi)收，且觀察組內(nèi)收量明顯高于對(duì)照組，表明腭中部微種植體支抗改善上前牙前突效果顯著，與文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道頰側(cè)雙側(cè)微種植支抗內(nèi)收前突牙齒效果一致。觀察組上頜磨牙近中移動(dòng)量低于對(duì)照組，表明腭中部微種植體支抗更加穩(wěn)定，有利于為前牙內(nèi)收提供足夠的空間。

綜上所述，腭中部微種植體可滿足正畸醫(yī)師臨床所需的絕對(duì)支抗，醫(yī)師臨床操作簡(jiǎn)化，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，使無(wú)法在上頜后牙區(qū)頰側(cè)植入微種植體支抗內(nèi)收上前牙的患者也可以使用微種植體支抗整體內(nèi)收上前牙，并節(jié)約醫(yī)用耗材。腭中部微種植體支抗整體內(nèi)收上前牙效果明顯，能有效減少磨牙支抗喪失，并縮短療程，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。