趙鈴鈴，張 杏，蔡敏綏，陸 妍，殷一飛*

（1 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，南通 226014；2 江蘇省南通女子監(jiān)獄；3 南通大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科）

尿失禁（urinary incontinence,UI）是全球女性分娩后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其中壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）占大多數(shù)。SUI 是一種以勞累、打噴嚏、咳嗽等引起腹內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的不自主尿液流出為特征的疾病[1]，分娩引起的創(chuàng)傷是SUI 最重要的危險(xiǎn)因素之一。許多患有SUI 的女性在產(chǎn)后最終發(fā)展為持久性UI，嚴(yán)重影響工作和生活，并與不良心理健康密切相關(guān)，因此越來越受到重視[2]。

盆底肌功能障礙是SUI 發(fā)生的關(guān)鍵因素，準(zhǔn)確評(píng)估盆底肌功能至關(guān)重要，目前臨床上常用超聲、肌電圖等檢查手段[3]。SUI 的診斷主要根據(jù)患者提供的病史和體格檢查，存在一定的主觀性，導(dǎo)致臨床診斷不夠準(zhǔn)確，因此出現(xiàn)了如MRI、盆底造影超聲和膀胱尿道造影等方法協(xié)助診斷[4]。盆底超聲是一種無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)的檢查方法，通過超聲探頭將超聲波作用于盆底區(qū)域，獲得盆底結(jié)構(gòu)的三維圖像，以及肛門括約肌、尿道括約肌等肌肉的形態(tài)、功能狀態(tài)和動(dòng)態(tài)變化[5]。然而還未確定最合適的成像技術(shù)作為SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究旨在探索盆底超聲檢測(cè)技術(shù)用于診斷SUI 的準(zhǔn)確性和適用性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年1 月—2022 年12 月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的180 例UI 患者，根據(jù)是否發(fā)生SUI 分為SUI 組90 例和非SUI 組90例，SUI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》。所有患者均同意參加此研究簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥22 歲；（2）單胎妊娠、足月分娩初產(chǎn)婦；（3）無腹盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)前有UI 病史；（2）存在嚴(yán)重心血管及呼吸系統(tǒng)疾??；（3）存在嚴(yán)重糖尿病和高血壓病史；（4）產(chǎn)前有盆腔和陰道手術(shù)史；（5）依從性差者。

1.2 儀器與方法 所有患者均在產(chǎn)后（42±5）d 接受盆底超聲檢查。采用彩色多普勒超聲診斷儀（Resona 8EXP，探頭型號(hào)：D8-2U），設(shè)置頻率4～8 MHz。使用盆底超聲智能識(shí)別及自動(dòng)測(cè)量技術(shù)測(cè)量靜息、Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔面積（area of urogenital hiatus,HA），并計(jì)算超聲參數(shù)Valsalva 狀態(tài)與靜息狀態(tài)時(shí)的差值，同時(shí)測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck descent,BND）。BND 是指在靜息狀態(tài)下和最大Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下膀胱頸位置的最大差值。每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3 次，取平均值。此外，收集所有初產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量和胎兒體質(zhì)量等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布、方差齊性的定量數(shù)據(jù)以±s 表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。建立ROC 曲線，計(jì)算AUC，根據(jù)約登指數(shù)確定診斷的臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組初產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量及胎兒體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組超聲圖像及參數(shù)比較 盆底超聲可動(dòng)態(tài)觀測(cè)HA（圖1）及BND（圖2），SUI 組靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下HA 及兩者的差值均大于非SUI 組（均P＜0.05）；膀胱頸初始位置更低、BND 較非SUI 組更大（P＜0.05），見表2。

圖1 SUI 患者HA 超聲檢查圖

圖2 SUI 患者BND 超聲檢查圖

表2 兩組HA 及BND 超聲參數(shù)比較

2.3 超聲參數(shù)ROC 曲線分析 不同超聲參數(shù)對(duì)SUI 的診斷價(jià)值見表3、圖3。

圖3 不同超聲參數(shù)診斷SUI 的ROC 圖

表3 超聲參數(shù)對(duì)SUI 的診斷價(jià)值

3 討論

產(chǎn)后SUI 是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)問題。初次分娩后，盆底功能的損害和SUI 的發(fā)展會(huì)嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康和生活質(zhì)量。眾所周知，陰道分娩對(duì)盆底有重大影響。陰道分娩≥1 次的女性SUI 患病率高于剖宮產(chǎn)者[6]。陰道分娩中，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與產(chǎn)后SUI 的可能性增加有關(guān)，而剖宮產(chǎn)被認(rèn)為對(duì)盆底損傷具有實(shí)質(zhì)性的保護(hù)作用。研究[7]表明，與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩更可能導(dǎo)致產(chǎn)后早期SUI。但不能純粹為了避免盆底損傷和產(chǎn)后SUI 而選擇剖宮產(chǎn)。

近年來，盆底超聲因具有無創(chuàng)無痛、簡(jiǎn)單方便、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床，但尚未形成系統(tǒng)的SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果提示初產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、胎兒體質(zhì)量與SUI 無明顯相關(guān)性，兩組患者一般資料具有可比性。目前，HA、BND 形成的組織學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，公認(rèn)的主要發(fā)病機(jī)制是尿道周圍結(jié)締組織和支撐組織的松弛，膀胱頸和尿道周圍區(qū)域的過度運(yùn)動(dòng)。HA、BND 可作為盆底支撐能力的客觀檢測(cè)指標(biāo)，可通過盆底超聲進(jìn)行有效測(cè)量[8]。Valsalva 狀態(tài)下，SUI 組HA、BND 明顯大于非SUI組，表明隨著HA、BND 的增加，越易發(fā)生UI，因此這2 項(xiàng)被確定為SUI 的危險(xiǎn)因素。本研究通過對(duì)超聲參數(shù)進(jìn)行ROC 分析，計(jì)算靜息、Valsalva 狀態(tài)下HA、差值以及BND 的約登指數(shù)，最終明確了鑒別SUI的臨界值，同時(shí)發(fā)現(xiàn)AUC 均＞0.7，說明根據(jù)這4 項(xiàng)參數(shù)能更好地提高產(chǎn)后SUI 診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診、誤診的發(fā)生率。E.JAMARD 等[9]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后SUI 的發(fā)生與BND 相關(guān)。進(jìn)一步研究表明，BND 與產(chǎn)后SUI 相關(guān)，SUI 組比非SUI 組經(jīng)歷更多的盆腔變化。BND 越大，膀胱頸活動(dòng)就越明顯，盆底支撐越弱。

本研究仍存在一些局限性，樣本量少，且僅從一家醫(yī)院收集數(shù)據(jù)，研究結(jié)果是否可應(yīng)用于不同的醫(yī)療環(huán)境需進(jìn)一步驗(yàn)證。后續(xù)的研究可以嘗試多中心聯(lián)合，并納入盆底肌力、肌電圖、MRI 等檢查，進(jìn)一步建立預(yù)測(cè)模型，以提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性。