陳雙喜

（江蘇省南通市口腔醫(yī)院口腔正畸科，南通 226001）

在兒童及青少年生長(zhǎng)發(fā)育過程中，有些錯(cuò)牙合畸形會(huì)影響頜面軟硬組織的正常發(fā)育。近幾年在口腔臨床中，經(jīng)常會(huì)遇到下頜后退患者，且有增多的趨勢(shì)。這類患者如果不及時(shí)治療對(duì)下頜的發(fā)育會(huì)產(chǎn)生很大的影響。在替牙晚期或恒牙列初期，對(duì)下頜后退的患者進(jìn)行功能性矯治，將牙合頜面的發(fā)育導(dǎo)向正常，一般稱為早期矯治。為后續(xù)恒牙完全萌出后進(jìn)行Ⅱ期固定矯治奠定了良好基礎(chǔ)。本研究旨在評(píng)價(jià)下頜后退患兒進(jìn)行雙期矯治后的改善效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年7 月—2021 年8 月在南通市口腔醫(yī)院口腔正畸科門診就診的下頜后退患兒37 例，男16 例，女21 例，年齡9～14 歲，平均（12.8±0.5）歲，所有患兒均為替牙晚期或恒牙列初期，未過生長(zhǎng)發(fā)育高峰期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜骨發(fā)育正常，下頜骨發(fā)育不足，下頜平面角為均角或低角，患兒及家長(zhǎng)有小下巴主訴，下頜有明顯的后退，無(wú)唇腭裂病史或正畸治療史；（2）第一磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，第二磨牙未萌出，性別不限；（3）全身狀況良好，無(wú)嚴(yán)重全身疾病，牙周組織健康。

1.2 雙期矯治方法 矯治前均認(rèn)真檢查口內(nèi)情況，取模型，拍攝側(cè)位片及錐形束CT，拍攝面相及口內(nèi)照片，患兒家長(zhǎng)同意矯治方案并簽字。其中拔牙患兒21 例，非拔牙患兒16 例。所有病例均進(jìn)行雙期矯治，早期矯治戴Twin-block 或矢向引導(dǎo)型（sagittalguidance Twin-block,SGTB）功能矯治器，其中因上前牙不齊影響下頜前伸的患兒選擇SGTB 功能矯治器。佩戴功能矯治器后使下頜前移，磨牙關(guān)系達(dá)到中性偏近中，同時(shí)促進(jìn)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，以匹配上頜骨。制作Twin-block 矯治器前需在口內(nèi)進(jìn)行咬牙合重建，一般下頜前移約5 mm，如果矢狀不調(diào)比較嚴(yán)重，可分次前移下頜，磨牙區(qū)咬牙合分開約4 mm，上頜可用螺旋擴(kuò)弓器或分裂簧擴(kuò)大寬度常顯不足的上頜牙弓[1]。初戴的前幾天進(jìn)食時(shí)可摘下矯治器，待適應(yīng)后需全天佩戴。6～8 周后可以分次磨低上牙合墊以利于下頜磨牙的垂直向伸長(zhǎng)，一般4～6 次復(fù)診將上牙合墊全部磨除，上下磨牙建牙合，具體視患者口內(nèi)的咬牙合情況而定。待磨牙區(qū)建牙合后再分次磨除下牙合墊，使前磨牙區(qū)建牙合。磨除牙合墊時(shí)，應(yīng)保持上、下牙合墊間70°角斜面相互鎖結(jié)的接觸方式[2]。SGTB 是一種特殊的功能矯形器，其上頜矯治器是粘固于上頜磨牙區(qū)，患者無(wú)法自行摘戴，能保證其作用時(shí)間持續(xù)[3]。Ⅱ期上下頜均使用金屬自鎖托槽矯治器，弓絲依據(jù)從細(xì)到粗，從銅鎳鈦絲到不銹鋼絲的原則。排齊整平牙列，建立后牙尖窩咬牙合關(guān)系，恢復(fù)和保持牙頜顱面的平衡、穩(wěn)定和美觀。治療周期23～33 個(gè)月，平均（28±4）個(gè)月。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 拍攝患者在矯治前后的頭顱側(cè)位X 線片。拍攝時(shí)取正坐位，雙目平視正前方，平緩呼吸，上下唇自然放松微閉。拍攝后將X 線片導(dǎo)入Dolphin11.95 軟件進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量項(xiàng)目包括：前顱底平面-上齒槽座點(diǎn)角（sella nasion subspinale,SNA 角）、前顱底平面-下齒槽座點(diǎn)角（sella nasion supramentale,SNB 角）、上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角（subspinale nasion supramental,ANB 角）、面角（facial angle,NPFH）、頜凸角（angle of convexity,NA-PA）、U1-SN 角（1 to anterior skull base plane）、L1-MP 角（1 to mandibular plane）、下頜平面角（mandibular plane angle,MPFH）、MP-SN 角，見圖1。

圖1 X 線頭影測(cè)量項(xiàng)目

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 測(cè)量項(xiàng)目1 周后由同一名醫(yī)師再次進(jìn)行測(cè)量，數(shù)據(jù)以±s 表示，采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用配對(duì)t 檢驗(yàn)對(duì)治療前后各測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從治療前后的頭影測(cè)量數(shù)據(jù)（表1）中可以看出，SNA 角略有減少，SNB 角在治療后增加了2.30°±1.60°，ANB 角減少了2.87°±1.05°，NP-FH 增大了4.30°±1.15°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明在矯治后，在上頜骨位置穩(wěn)定的情況下，下頜骨的位置有明顯改變。并且在矯治后下頜平面角MP-FH 角、MP-SN 角仍在平均角范圍內(nèi)（MP-FH 平均角31.1°±5.6°、MP-SN 平均角32.5°±5.2°）。典型病例見圖2。

表1 治療前（T0）與治療后（T1）頭影測(cè)量 單位：（°）

圖2 典型病例治療前后影像圖

3 討論

早在18 世紀(jì)初，人們就已經(jīng)意識(shí)到神經(jīng)肌肉對(duì)于頜面部發(fā)育的重要性。1771 年，英國(guó)外科醫(yī)師J.HUTEN 首次發(fā)表了有關(guān)精確分析下頜生長(zhǎng)的文章，對(duì)功能矯治的發(fā)展起到啟蒙作用。1808 年，首先應(yīng)用斜面導(dǎo)板矯治下頜后縮畸形。進(jìn)入21 世紀(jì)，隨著材料的更新、加工工藝的提升，功能矯治器不斷得到完善，也更加安全可靠。Twin-block 功能矯治器是1982 年發(fā)明的，此矯治器適宜在青春生長(zhǎng)迸發(fā)期前1～2 年使用，持續(xù)到迸發(fā)期[4]。Twin-block 是一種上下均可摘戴的牙合墊矯治器，上下牙合墊在第二前磨牙區(qū)形成上前下后與牙合平面成70°的斜面，使矯治器上下部分相互鎖結(jié)，引導(dǎo)并保持下頜于前伸位置。引導(dǎo)并保持下頜處于前伸位置，有效利用了頜面部肌力，矯治力通過牙列傳導(dǎo)至頜骨來(lái)刺激下頜骨的生長(zhǎng)[5-6]及限制上頜的生長(zhǎng)，形成協(xié)調(diào)的顳下頜關(guān)節(jié)位置[7]。SGTB 是由上海第九人民醫(yī)院沈剛團(tuán)隊(duì)發(fā)明的一種新型矯治器。與Twin-block 矯治器最大的不同在于它的上頜矯治器是粘結(jié)固定在后牙區(qū)，保證了下頜持續(xù)前導(dǎo)的作用時(shí)間，在上頜第一雙尖牙頰側(cè)的牙合墊中可以預(yù)埋頰面管，上頜前牙區(qū)可以粘接托槽，前導(dǎo)的同時(shí)早期排齊上前牙，縮短了Ⅱ期矯治的時(shí)間。此外，如有治療需要，也可在上頜第一磨牙的外側(cè)預(yù)置口外弓頰管，配合口外弓頭帽抑制上頜骨的過度生長(zhǎng)。SGTB[8]第一雙尖牙區(qū)的前導(dǎo)斜面為70°。Twin-block 矯治器的前導(dǎo)斜面在第7 版的《口腔正畸學(xué)》中由之前的45°調(diào)整為70°。早期功能矯治目的是通過自身肌力，協(xié)調(diào)和控制上下頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系。雖然對(duì)于功能矯治器的長(zhǎng)期骨性效應(yīng)尚存在爭(zhēng)議，但從目前看，功能矯治器對(duì)錯(cuò)牙合畸形尤其是對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰前期的患者有顯著的臨床療效。Twinblock[9]和SGTB 設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，上下頜獨(dú)立分開，待患者適應(yīng)后進(jìn)食和說(shuō)話基本無(wú)影響，也不限制口腔的正常功能，已成為臨床上廣泛使用的功能矯治器[10-11]。

下頜后縮是青少年早期常見的牙頜畸形，可因功能性因素，如上前牙內(nèi)傾、錯(cuò)位，上牙弓狹窄和吮下唇等不良習(xí)慣所導(dǎo)致的下頜位置后移，以及骨性因素，如下頜骨過短、發(fā)育不足、位置后移等引起。下頜后縮不僅影響牙弓的正常發(fā)育及建牙合，而且嚴(yán)重影響面下1/3 的發(fā)育及美觀。需盡早調(diào)整上下頜骨矢狀向關(guān)系不調(diào)，糾正下頜后縮，刺激下頜的生長(zhǎng)并抑制上頜及上頜牙弓的生長(zhǎng)。下頜骨發(fā)育時(shí)間相對(duì)較上頜骨晚，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。矯治方案需根據(jù)患者的年齡及頜骨生長(zhǎng)發(fā)育采用不同的方法。處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者可行功能矯形治療，成年患者如需改變面型則需要正頜外科手術(shù)治療。但如果在發(fā)育早期出現(xiàn)上頜骨發(fā)育過度（SNA＞86.8°），下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角在測(cè)量分析后為高角（MP-FH＞36.6°、MP-SN＞37.7°）的患者，則不能盲目地導(dǎo)下頜向前，這樣會(huì)導(dǎo)致面型變得更差，這類患者不排除等生長(zhǎng)發(fā)育停止后行正畸-正頜聯(lián)合手術(shù)的可能性。

通常情況下，在早期矯治結(jié)束后，主要解決了上下牙弓的匹配及上下頜骨的協(xié)調(diào)性，此時(shí)面型得到極大的改善[12]，但后牙區(qū)咬牙合還不穩(wěn)定，此時(shí)建議患者行Ⅱ期固定矯治，在鞏固早期矯治的效果上，進(jìn)一步精細(xì)排齊整平上下牙列，改善前牙覆牙合覆蓋及后牙咬牙合，待Ⅱ期矯治后，無(wú)論從面型還是口內(nèi)上下牙列，都達(dá)到穩(wěn)定和整齊的效果。所以在矯治時(shí)機(jī)的選擇上，一般在替牙晚期或恒牙早期進(jìn)行功能矯治，待早期矯治結(jié)束后第二磨牙基本萌出建牙合，可以繼續(xù)進(jìn)行Ⅱ期矯治，整個(gè)治療周期跨度不會(huì)很長(zhǎng)。如果患者功能矯治結(jié)束由于替牙原因等待數(shù)年后再行Ⅱ期矯治，中間的空窗期會(huì)有很多不確定因素導(dǎo)致復(fù)發(fā)引起下頜后退，還會(huì)讓患者感覺矯治療程漫長(zhǎng)。本研究患兒進(jìn)行雙期矯治后下頜骨明顯前移，面型得到極大地改善，效果顯著。當(dāng)然也有臨床醫(yī)師認(rèn)為雙期矯治患者付出的經(jīng)濟(jì)成本高，時(shí)間長(zhǎng)，在生長(zhǎng)發(fā)育后期只行固定矯治也能獲得良好的效果。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)下頜后退的患者早期干預(yù)，對(duì)面型改善有積極意義。青少年常因?yàn)槊嫘蛦栴}產(chǎn)生自卑或不合群，早期臉型的改善能重新建立自信、對(duì)身心健康也是有幫助的，便于從小進(jìn)行正常的人際交往。而且早期對(duì)頜骨的生長(zhǎng)改良也降低了成年后因?yàn)楣切曰芜M(jìn)行外科手術(shù)的概率。