高振山，陳 鵑，于 華

（江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院普通外科，南京 211500）

急性膽囊炎是一種膽囊急性炎癥，主要由膽囊管阻塞或細(xì)菌感染引起，可導(dǎo)致嚴(yán)重且持續(xù)的腹痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐[1]，是腹腔內(nèi)感染的第二大常見原因[2]。治療不及時(shí)易發(fā)展為急性化膿性膽囊炎，并在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生出血、壞疽形成、穿孔等，嚴(yán)重的炎性應(yīng)激反應(yīng)甚至?xí)?dǎo)致機(jī)體臟器衰竭[3-4]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)是急性化膿性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[5]，但術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差[6]。隨著老年人口的迅速增加，部分患者因高齡、患有基礎(chǔ)疾病或其他原因，無法承受傳統(tǒng)開放手術(shù)帶來的損傷。由于急性化膿性膽囊炎會引起膽囊水腫以及腹腔鏡技術(shù)的局限性，以往腹腔鏡切除術(shù)并不適用于該疾病[7]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，部分急性化膿性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效和預(yù)后優(yōu)于開腹手術(shù)[8]。因此，本研究對腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)兩種治療方式對急性化膿性膽囊炎的治療效果、安全性、可操作性、住院時(shí)間以及預(yù)后情況進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集南京市六合區(qū)人民醫(yī)院2019年6 月—2021 年12 月期間住院的急性化膿性膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）確診為急性化膿性膽囊炎，且符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)的適應(yīng)證；（3）患者及家屬對本研究知情并同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心臟疾病、肝腎功能衰竭者；（2）妊娠者；（3）依從性差，不能配合完成研究者；（4）伴有免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙者。最終入組患者共96 例，其中男50 例，女46 例；年齡50～70 歲，平均（62.39±3.73）歲；病程19～98 d，平均（61.16±16.22）d。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各48 例。對照組中男24 例，女24 例；年齡52～68歲，平均（61.84±3.22）歲；病程19～91 h，平均（62.30±15.52）h。觀察組中男26 例，女22 例；年齡50～70歲，平均（62.94±4.15）歲；病程25～98 h，平均（60.01±16.98）h。兩組患者性別年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究方案通過南京市六合區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核（倫理號：2017-33）。

1.2 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)開放切除手術(shù)。取仰臥位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。選擇右肋緣下約2 cm 處，取斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉、腹膜，進(jìn)入腹腔。解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，將膽囊從膽囊床剝離，放置腹腔引流管，清洗腹腔后關(guān)閉腹腔。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。取仰臥位，氣管插管、全身麻醉，常規(guī)皮膚消毒，建立氣腹，控制氣腹壓力12～15 mmHg，調(diào)整手術(shù)床角度，頭部比腳部高約25°，手術(shù)臺向左側(cè)約25°。置入腹腔鏡和相關(guān)手術(shù)器械，行腹腔鏡探查，觀察膽囊周圍的粘連和組織的病變情況。分離膽囊周圍的粘連，解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，將膽囊從膽囊床剝離。清洗腹腔，放置引流管，取出手術(shù)器械和腹腔鏡。兩組患者術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)過程中的相關(guān)臨床指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間；②抗感染治療時(shí)間；③住院時(shí)間；④術(shù)中出血量。（2）使用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）法對術(shù)后1 周內(nèi)疼痛情況進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重[9]。（3）術(shù)后1 周腸道恢復(fù)情況：①腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；②肛門排氣時(shí)間；③排便時(shí)間。（4）術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：①腹腔感染；②膽瘺；③腹腔積液；④膽管損傷；⑤敗血癥；⑥氣腹相關(guān)并發(fā)癥；⑦切口感染；⑧粘連性腸梗阻。比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療臨床指標(biāo)的比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、抗感染治療時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組（均P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療臨床指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評分的比較 觀察組患者術(shù)后1 周內(nèi)每天的VAS 評分均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評分的比較 分

2.3 兩組患者術(shù)后1 周腸道恢復(fù)狀況的比較 觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間均顯著低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后1 周腸道恢復(fù)狀況的比較 h

2.4 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較對照組中發(fā)生并發(fā)癥16 例（33.33%），其中1 例患者同時(shí)發(fā)生腹腔積液和膽管損傷；觀察組發(fā)生并發(fā)癥6 例（12.50%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.631,P=0.031），見表4。

表4 兩組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n,%）

3 討論

急性化膿性膽囊炎常見的原因有膽囊結(jié)石、膽道梗阻和繼發(fā)性細(xì)菌定植，最主要病因?yàn)槟懩医Y(jié)石，當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，膽汁排出受阻，高濃度的膽鹽等化學(xué)物質(zhì)刺激膽囊黏膜，加上繼發(fā)細(xì)菌感染，使膽囊充血、水腫，囊壁增厚，繼而炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致急性膽囊炎。若梗阻不能解除，炎癥進(jìn)一步發(fā)展，膽囊積液積膿，膽囊壁廣泛中性白細(xì)胞浸潤，形成急性化膿性膽囊炎[10-11]。

腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快，拔管時(shí)間短，飲食恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短。從理論上講，可以大大減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期活動，恢復(fù)胃腸蠕動功能，從而縮短住院時(shí)間。相反，開腹手術(shù)患者由于臥床時(shí)間較長，更易發(fā)生肺部感染、肌力下降和血栓形成等各種并發(fā)癥[12-14]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、抗感染治療時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛評分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效減少手術(shù)時(shí)間，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間，對于患者的康復(fù)具有積極作用。出院隨訪3 個(gè)月后，觀察組患者的腸道恢復(fù)狀況較好：腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間相比于對照組明顯縮短；且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)在促進(jìn)腸道功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢，有助于患者更快康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，臨床上應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，既能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)和住院時(shí)間，又能改善急性化膿性膽囊炎患者的預(yù)后。