顧 偲，趙穎豐，楊衛(wèi)霞**

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，南通 226001；2 江蘇省蘇州市立醫(yī)院兒科）

近年來，兒童1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes,T1DM）的發(fā)病率逐年增加。多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為T1DM 是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素促發(fā)的自身免疫性胰島炎和胰島β 細(xì)胞破壞。T1DM 如得不到規(guī)范治療，患兒會(huì)發(fā)生急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）和慢性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變等，導(dǎo)致患兒生長發(fā)育障礙乃至殘疾，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量[2-4]。

兒童T1DM 規(guī)范治療和長期管理包括血糖監(jiān)測(cè)、胰島素替代治療、糖尿病教育、運(yùn)動(dòng)和飲食指導(dǎo)，規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)尤為重要。目前血糖監(jiān)測(cè)主要有4種方式：自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose,SMBG）、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring,CGM）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycosylated albumin,GA）[5-6]。SMBG 是利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)，可以了解患兒即時(shí)的血糖控制情況。CGM 是通過皮下埋置的葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)組織間液的葡萄糖濃度，間接反映機(jī)體血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可提供可靠、全面、連續(xù)的血糖信息，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法所發(fā)現(xiàn)的隱匿性低血糖和高血糖，包括實(shí)時(shí)CGM 和回顧性CGM[7-8]。掃描式動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（flash glucose monitoring system,FGM）是CMG 中的一種，實(shí)現(xiàn)了血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)人性化，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，且佩戴時(shí)間長[9-10]。本研究旨在比較單獨(dú)使用SMBG 和FGM+SMBG 兩種不同的血糖監(jiān)測(cè)法對(duì)于T1DM 患兒血糖管理的療效差異及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年5 月—2021 年7 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科確診為T1DM 的患兒67 例，男37 例，女30 例；年齡6～14 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012 年美國糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于T1DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且確診≥3 個(gè)月；采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素或每天多針注射胰島素治療；入組前行HbA1c 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：2 型糖尿病、混合型糖尿病、藥物導(dǎo)致的高血糖和其他與兒童關(guān)系密切的特殊類型糖尿病；原發(fā)性心腦血管疾病、肝腎疾病等慢性疾病及其他自身免疫性疾病史；近期未使用激素或其他藥物。采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)來進(jìn)行隨機(jī)化分組，其中32 例采用FGM+SMBG 監(jiān)測(cè)血糖，35 例采用SMBG 監(jiān)測(cè)血糖。兩組患兒在性別、年齡、BMI、HbA1c、胰島素泵使用率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。兩組患兒在住院及門診隨訪期間均接受同質(zhì)化的健康宣教、運(yùn)動(dòng)和飲食指導(dǎo)。所有患兒家屬均對(duì)血糖監(jiān)測(cè)方案知情同意，且獲南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2021-K085-01）。

表1 兩組T1DM 患兒基線資料比較

1.2 監(jiān)測(cè)方法 血糖監(jiān)測(cè)前詳細(xì)介紹FGM 和末梢血糖監(jiān)測(cè)儀的使用規(guī)范，按照說明書使用方法在患兒上臂皮下置入FGM。指導(dǎo)患兒和家長規(guī)范監(jiān)測(cè)和閱讀血糖，記錄血糖值、進(jìn)食情況、運(yùn)動(dòng)情況、癥狀性低血糖出現(xiàn)次數(shù)、DKA 發(fā)生率。FGM 采用FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System（Abbott Diabetes Care）[12]檢測(cè)。HbA1c 使用Bayer DCA 2000 檢測(cè)。末梢血糖監(jiān)測(cè)儀器為拜耳穩(wěn)步血糖儀。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒觀察12 個(gè)月后復(fù)查HbA1c、尿糖、夜間血糖、餐后2 h 血糖，采用問卷調(diào)查每月癥狀性低血糖出現(xiàn)次數(shù)、DKA 發(fā)生率、飲食和運(yùn)動(dòng)自由滿意度、生活質(zhì)量滿意度、社會(huì)融合度。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理由SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料以±s 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血糖控制結(jié)果比較 FGM+SMBG 組各項(xiàng)血糖控制結(jié)果均優(yōu)于SMBG 組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組T1DM 患兒血糖控制結(jié)果比較n（%）

2.2 兩組生活自由度比較 對(duì)兩組患兒使用調(diào)查問卷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FGM+SMBG 組患兒飲食自由滿意度、運(yùn)動(dòng)自由滿意度、社會(huì)融合度均高于SMBG 組（均P＜0.05），兩組患兒生活質(zhì)量滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組T1DM 患兒生活自由度比較n（%）

3 討論

兒童青少年T1DM 發(fā)病率逐年增高，規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)在兒童青少年T1DM 中的作用舉足輕重。目前血糖監(jiān)測(cè)的方法較多，包括靜脈血糖監(jiān)測(cè)、SMBG、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)、HbA1c、GA、尿糖測(cè)定等，這些血糖監(jiān)測(cè)的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，從不同方面反映機(jī)體的血糖水平[13-14]。HbA1c 可反映人體近2～3 個(gè)月的平均血糖水平，且因其相對(duì)穩(wěn)定，是評(píng)價(jià)機(jī)體長期血糖水平的良好指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)[15]。GA 是血清蛋白與葡萄糖發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，用血清GA 與白蛋白的百分比來表示，反映患兒測(cè)定前2～3 周血糖的平均水平，平均血糖水平越高，持續(xù)時(shí)間越長，GA 就越高[16]。HbA1c 與GA 作為血糖評(píng)估指標(biāo)不能精確反映低血糖和血糖波動(dòng)的特征，不能及時(shí)指導(dǎo)患兒胰島素調(diào)整，臨床還需要結(jié)合SMBG 及CGM 方法才能完整地反映糖尿病患兒的血糖控制情況[17-19]。

SMBG 是通過血糖儀測(cè)定指尖血糖，簡單易行，可以自我操作。胰島素初始治療的T1DM 患者，每天需測(cè)8 段血糖。胰島素治療已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者，特別是晚餐前注射胰島素患兒需測(cè)定睡前血糖。疑有夜間低血糖者應(yīng)測(cè)定夜間血糖，如出現(xiàn)低血糖癥狀應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)需要了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖影響者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后2 h 血糖，劇烈運(yùn)動(dòng)前后需要監(jiān)測(cè)血糖。處于休克和重癥疾病狀態(tài)下的患兒末梢血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果常不準(zhǔn)確，因血糖儀采樣多為全血，受紅細(xì)胞壓積影響較大。此外，當(dāng)血液中存在大量干擾物如維生素C、膽紅素和外源性物質(zhì)時(shí)，末梢血糖值會(huì)有一定偏差。在自我監(jiān)測(cè)過程中，操作技術(shù)也是影響血糖測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因素。而且，SMBG 監(jiān)測(cè)法不能反映機(jī)體連續(xù)的血糖變化，監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，會(huì)影響對(duì)低血糖發(fā)生率、平均血糖和血糖波動(dòng)的判斷[20-21]。

FGM 可連續(xù)可靠地反映機(jī)體血糖的動(dòng)態(tài)變化。由于FGM 技術(shù)測(cè)定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非毛細(xì)血管血糖或靜脈血糖。因此在進(jìn)行FGM 數(shù)據(jù)分析之前，首先需要對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確度評(píng)判，只有數(shù)據(jù)被確認(rèn)有效才能用來指導(dǎo)胰島素、飲食和運(yùn)動(dòng)治療方案。皮下組織間液葡萄糖水平監(jiān)測(cè)結(jié)果受多種因素影響，需對(duì)儀器設(shè)備定期質(zhì)控，同時(shí)對(duì)血糖監(jiān)測(cè)人員及患兒父母進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，保證監(jiān)測(cè)方法的正確性、結(jié)果的同質(zhì)化和可比性。FGM系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的人性化迭代，其傳感器使用的連線酶技術(shù)具有信號(hào)穩(wěn)定、抗干擾能力強(qiáng)的特點(diǎn)。但是，值得注意的是，在使用FGM 期間仍需遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)，避免干擾。在閱讀FGM 監(jiān)測(cè)圖譜時(shí)，需要按照“夜間血糖、餐前血糖、餐后血糖、達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖波動(dòng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)”的步驟進(jìn)行分析。如果FGM監(jiān)測(cè)時(shí)間較長則需要按照“患兒血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均血糖值、血糖波動(dòng)范圍和低血糖次數(shù)以及持續(xù)時(shí)間”來詳細(xì)分析，尋找高血糖和低血糖的原因指導(dǎo)治療。其中低血糖、血糖變異性和達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間是重要的參數(shù)。值得注意的是，當(dāng)CGM 數(shù)據(jù)與臨床癥狀不吻合、沒有趨勢(shì)顯示、血糖變化較大、血糖過低時(shí)，均需通過SMBG 來確認(rèn)血糖從而調(diào)整治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)FGM+SMBG 組患兒夜間血糖、餐后2 h 血糖、尿糖陽性率和HbA1c 均較SMBG 組顯著降低，表明兩種血糖監(jiān)測(cè)方法聯(lián)合使用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更有利于患兒的長期血糖管理。FGM+SMBG組患兒癥狀性低血糖發(fā)生次數(shù)和DKA 發(fā)生率均較SMBG 組顯著減少，主要是因?yàn)镕GM 可反映患兒即時(shí)血糖、血糖波動(dòng)、血糖變化趨勢(shì)、一段時(shí)間內(nèi)血糖平均水平、血糖目標(biāo)范圍時(shí)間，能發(fā)現(xiàn)和鑒別低血糖和高血糖，從而提高整個(gè)血糖管理質(zhì)量?；純嚎筛鶕?jù)FGM 和SMBG 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量、飲食和運(yùn)動(dòng)量。因FGM 可隨時(shí)掃描讀數(shù)，患兒的飲食自由度也相應(yīng)增加。同時(shí)，患兒在運(yùn)動(dòng)前后和運(yùn)動(dòng)中的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果也有助于了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，可有效地提高其運(yùn)動(dòng)自由度和社會(huì)融合度[22]。

T1DM 患兒需終身注射胰島素，密切監(jiān)測(cè)血糖，在運(yùn)動(dòng)和飲食上和正常兒童間存在差別，生活質(zhì)量下降，臨床工作者需對(duì)患兒和家屬加強(qiáng)糖尿病教育和心理支持，提高其社會(huì)適應(yīng)性和生活質(zhì)量。