閆鵬飛，席鏨，何魏，宋彭麗，張海洋，宋翠萍

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科，衛(wèi)輝 453100）

隱匿性陰莖為一種典型的泌尿系統(tǒng)疾病，病理機(jī)制為陰莖體因肉膜肌纖維化與異常附著、包皮分布不均等因素而藏匿，其發(fā)病率約0.68%，僅次于包莖和包皮過長[1]。部分醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足誤行包皮環(huán)切，使患兒未能得到正確治療，并為后期手術(shù)帶來困難。隱匿性陰莖分型方法較多，根據(jù)兒童隱匿性陰莖診治中國專家共識(shí)[2-3]可分為輕、中及重3 種類型：輕型即部分陰莖體型，外觀可見部分陰莖體；中型即陰莖頭型，陰莖皮丘下方的陰莖頭也可看到；重型即皮丘型，只可見圓錐形皮丘，陰莖頭難以觸及。陰莖體包埋和束縛將限制陰莖發(fā)育，很少能自愈，為患兒和家屬帶來心理上的影響，因此多主張手術(shù)治療[4]。隱匿性陰莖術(shù)式多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚無統(tǒng)一的理想術(shù)式[5]。誤行包皮環(huán)切的隱匿性陰莖或重度隱匿性陰莖在陰莖體充分延長后容易存在外板皮膚相對(duì)不足的問題，不同術(shù)式采用包皮覆蓋的方法不同，術(shù)后效果也不同[6]。本文探討漸進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療重度隱匿性陰莖的手術(shù)效果，為此類患者手術(shù)治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年2 月—2022 年11 月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的重度隱匿性陰莖患兒，共72 例。其中觀察組（n=48）采用漸進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，年齡3～14 歲，平均（8.40±3.21）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（21.43±3.07）kg/m2，術(shù)前陰莖平均長度（2.54±0.61）cm。對(duì)照組（n=24）采用Brisson 術(shù)，年齡3～14 歲，平均年齡（7.46±3.34）歲，平均BMI（20.11±1.67）kg/m2，術(shù)前陰莖平均長度（2.51±0.78）cm。對(duì)兩組研究對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰莖延長長度相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量和記錄，同時(shí)確定出感染壞死率、隨訪包皮水腫消退時(shí)間和術(shù)后2 個(gè)月家屬滿意度相關(guān)數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行組間和組內(nèi)結(jié)果對(duì)比，據(jù)此評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方法的效果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合隱匿性陰莖診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。（2）年齡3～14 歲兒童。（3）龜頭不能外露的重度隱匿性陰莖。（4）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因手術(shù)、肥胖等繼發(fā)因素所致者。（2）伴有尿道下裂、尿道上裂、陰莖短小等陰莖畸形者。（3）隱匿性陰莖誤行包皮環(huán)切者。（4）睪丸發(fā)育異常者。（5）依從性差者。（6）合并陰囊感染及其他手術(shù)禁忌癥者。該研究所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。該研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（EC-023-019）并與家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法 觀察組：采用漸進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)行陰莖矯形（圖1）。全身靜脈復(fù)合麻醉，消毒鋪巾。分離內(nèi)板陰莖頭黏連，暴露陰莖頭，再次碘伏消毒。陰莖頭縫合牽引線。用無菌記號(hào)筆距離冠狀溝0.5 cm 標(biāo)記環(huán)切線。內(nèi)板注射1∶200 000 腎上腺素減少出血。沿腹側(cè)中縫縱切口，上至距冠狀溝0.5 cm 處，下至陰莖根部。沿標(biāo)記線環(huán)切包皮，在Buck's 淺筋膜脫套陰莖皮膚至陰莖根部，切除發(fā)育異常的纖維組織，腹側(cè)游離至尿道球部。剔除陰莖根恥骨前脂肪及其腹側(cè)多余脂肪組織，充分顯露陰莖。縱行劈開陰莖背側(cè)皮膚至預(yù)留長度。陰莖海綿體注無菌生理鹽水行陰莖勃起實(shí)驗(yàn)，無偏曲、下彎。于陰莖根腹側(cè)陰莖陰囊皮膚交界處向兩側(cè)橫行剪開，程度以兩側(cè)根部皮膚對(duì)合縫合后無張力為宜。陰莖體白膜與陰莖根部12 點(diǎn)皮膚真皮層縫合一針固定陰莖體。修剪冗長系帶及兩側(cè)內(nèi)板，重新成形系帶。從陰莖根部向遠(yuǎn)端間斷縫合陰莖腹側(cè)中下段皮膚，邊修剪邊縫合，逐步將陰莖中下段皮膚向陰莖腹側(cè)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。將陰莖包皮裁剪，游離帶蒂皮瓣，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋陰莖體（具體方法見下文）。緊縮根部肉膜，成形陰莖陰囊角并縫合切口。留置導(dǎo)尿管，涂抹多黏菌素軟膏，使用網(wǎng)眼紗布外裹3M 自粘彈力繃帶進(jìn)行陰莖包扎。術(shù)后預(yù)防抗生素48 h，術(shù)后5～7 d 拆除敷料，拔除導(dǎo)尿管。隨訪至術(shù)后3～12 個(gè)月，平均隨訪6 個(gè)月。

圖1 漸進(jìn)皮瓣聯(lián)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式Fig 1 Progressive flap transfer combined with pedicled flap transfer technique

帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移方法有3 種：（1）將背側(cè)包皮縱行劈開后形成的單側(cè)或雙側(cè)翼狀皮瓣進(jìn)行裁剪，游離血管蒂，間斷縫合逐步推進(jìn)轉(zhuǎn)移至腹側(cè)。（2）縱形劈開陰莖背側(cè)包皮之前，先游離帶蒂皮瓣（類似尿道下裂Duckett 術(shù)式游離帶蒂皮瓣法），將皮瓣經(jīng)陰莖體一側(cè)推進(jìn)轉(zhuǎn)移至腹側(cè)。（3）縱形劈開陰莖背側(cè)包皮之前，先游離帶蒂皮瓣，經(jīng)蒂無血管區(qū)縱行劈開形成一裂隙，將陰莖體自此裂隙掏至皮瓣背側(cè)，從而將皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，以完成陰莖體皮膚覆蓋。

對(duì)照組：采用Brisson 術(shù)行陰莖矯形。麻醉處理后墊高臀部，常規(guī)消毒。分離龜頭黏連，暴露陰莖頭。沿陰莖腹側(cè)中線切口。環(huán)切包皮。將陰莖脫套后切除異常組織。背側(cè)2 點(diǎn)、10 點(diǎn)固定陰莖體與恥骨前筋膜，4 點(diǎn)、8 點(diǎn)固定陰莖根部皮膚與陰莖體。包皮皮膚無法充分覆蓋條件下，選擇陰囊皮膚做“Z”形縫合，覆蓋缺損部位?？p合包皮環(huán)切口。留置硅膠氣囊導(dǎo)尿管，涂抹多黏菌素軟膏，使用網(wǎng)眼紗布外裹3M自粘彈力繃帶進(jìn)行陰莖包扎。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)、隨訪標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)時(shí)間。（2）手術(shù)出血量。（3）陰莖長度。測(cè)量方法：測(cè)量手術(shù)前后陰莖長度，二者之差為陰莖延長長度，均測(cè)2 次，采用平均值作為最終結(jié)果。采用Ozbey H 改良法[9]，選擇刻度為厘米的注射器，將活塞經(jīng)切斷針頭的一端插入注射器。水平仰臥位，將陰莖套入注射器內(nèi)。固定注射器，擠壓恥骨上脂肪并充分抽吸注射器，從而使得陰莖拉到最長時(shí)，根據(jù)龜頭頂端對(duì)應(yīng)的刻線確定出牽伸長度。（4）平均住院時(shí)間。（5）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄隨訪期間陰莖皮瓣感染壞死、陰莖回縮、出血及包皮水腫時(shí)間。（6）術(shù)后2 個(gè)月調(diào)查滿意度，在調(diào)查過程時(shí)應(yīng)用陶暢[10]設(shè)計(jì)的“隨訪問卷表”，此問卷的總分10 分，小于7 分則表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)采集的數(shù)據(jù)通過SPSS23.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)前一般資料比較（表1），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），滿足對(duì)比要求。

表1 觀察組和對(duì)照組一般臨床資料比較（）Tab 1 Comparison of general clinical data between observation group and control group（）

表1 觀察組和對(duì)照組一般臨床資料比較（）Tab 1 Comparison of general clinical data between observation group and control group（）

組別例數(shù) 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2） 術(shù)前陰莖長度（cm）觀察組488.40±3.2121.43±3.072.54±0.61對(duì)照組247.46±3.3420.11±1.672.51±0.78 t 1.145-1.9551.490 P 0.2560.0550.882

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 72 例患兒除對(duì)照組1 例陰莖回縮外，其余陰莖外觀均得到改善，均存在不同程度包皮水腫。其中觀察組陰莖陰囊角切口感染裂開1 例（2.1%）、系帶出血1 例（2.1%），無皮瓣壞死、無陰莖回縮，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.2%。對(duì)照組陰莖陰囊角切口感染裂開1 例（4.2%），陰莖回縮1 例（4.2%），無皮瓣壞死、出血等，并發(fā)癥發(fā)生率8.3%。并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著（χ2=0.467，P＞0.05）。

2.3 兩組手術(shù)效果及滿意度比較 與對(duì)照組相比，觀察組包皮水腫消退速度更快，術(shù)后陰莖延長幅度更大，平均手術(shù)用時(shí)偏長（均P＜0.05），見表2。術(shù)后2個(gè)月觀察組的滿意度更高（P＜0.05）；但兩組術(shù)后2 個(gè)月滿意率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 觀察組和對(duì)照組手術(shù)一般情況比較（）Tab 2 Comparison of general situation of operation between observation group and control group（）

表2 觀察組和對(duì)照組手術(shù)一般情況比較（）Tab 2 Comparison of general situation of operation between observation group and control group（）

注：與對(duì)照組相比，aP＞0.05，bP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）陰莖延長長度（cm）平均住院時(shí)間（d）包皮水腫時(shí)間（d）觀察組4873.21±4.89b6.29±1.64a2.85±0.29b7.75±2.81b45.88±3.61b對(duì)照組2467.71±4.566.83±1.902.43±0.439.21±2.0852.38±5.24 t 5.598-1.2534.267-2.249-5.464 P＜0.0010.214＜0.0010.028＜0.001

表3 觀察組和對(duì)照組手術(shù)滿意情況比較[n（%），]Tab 3 Comparison of surgical satisfaction rate between observation group and control group[n（%），]

表3 觀察組和對(duì)照組手術(shù)滿意情況比較[n（%），]Tab 3 Comparison of surgical satisfaction rate between observation group and control group[n（%），]

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組χ2/tP滿意（%）46（95.8）20（83.3）1.8410.175滿意度（分）8.38±0.977.50±1.642.8520.006

3 討論

先天性隱匿性陰莖是陰莖皮膚與陰莖體分離，陰莖體部分或全部包埋于皮下的一種先天畸形，多合并有包莖，易與包皮過長、單純性包莖相混淆[11]。目前發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，不過普遍支持陰莖淺筋膜發(fā)育異常機(jī)制學(xué)說[3]，即陰莖皮下Camper 筋膜持續(xù)的增厚延續(xù)，異常發(fā)育成纖維條索帶。陰莖肉膜、懸韌帶發(fā)育不全，致使肉膜與深層組織的畸形附著，進(jìn)而導(dǎo)致包皮發(fā)育不良、陰莖外露受限。后天因素主要與恥骨弓上方的脂肪異常堆積有關(guān)，臨床病例以先天性因素為主[3，8，12]。陰莖體長期被發(fā)育不良肉膜束縛隱匿于恥骨前皮下脂肪，生長發(fā)育受限，誘發(fā)排尿困難、勃起障礙等，且隱匿性陰莖很少能自愈，隨年齡增長，容易產(chǎn)生生理和心理障礙，建議手術(shù)治療[3，13-14]。

先天性隱匿性陰莖手術(shù)方式多樣，傳統(tǒng)手術(shù)可劃分為Shiraki 術(shù)、Johnson 術(shù)、Devine 術(shù)等及其各種改良術(shù)式。各種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，但尚無統(tǒng)一的理想術(shù)式[15-16]，傳統(tǒng)術(shù)式及其改良術(shù)式術(shù)后效果參差不齊，容易合并陰莖回縮、頑固性水腫、外形不自然、色差明顯等并發(fā)癥，加重患兒痛苦[17]。陰莖術(shù)后包皮水腫的原因主要是皮膚血液、淋巴回流受阻以及局部炎癥刺激。系帶及內(nèi)板淋巴組織豐富，保留過多情況下很容易引發(fā)術(shù)后水腫，嚴(yán)重時(shí)可能需要再次手術(shù)[3，18]。術(shù)中盡量減少包皮血管、淋巴管損傷可有效減輕術(shù)后包皮水腫。

漸進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移能充分延長陰莖體并縮短包皮水腫時(shí)間，在保證外形美觀基礎(chǔ)上，也一定程度上解決了陰莖體延長后陰莖腹側(cè)皮膚相對(duì)不足的問題。所有病例術(shù)后均有不同程度包皮水腫，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[19]。水腫平均在術(shù)后1個(gè)半月左右消失。均無系帶臃腫。觀察組包皮水腫消退速度快，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因：該術(shù)式考慮到了隱匿性陰莖包皮“頂小底大”的錐形分布，即陰莖遠(yuǎn)端包皮不足、根部相對(duì)富裕的特點(diǎn)，將陰莖中下段包皮向陰莖頭方向轉(zhuǎn)移，陰莖根背側(cè)皮膚向腹側(cè)轉(zhuǎn)移，同時(shí)術(shù)中裁剪冗長系帶及兩側(cè)冗余包皮內(nèi)板，減少了易水腫的系帶及內(nèi)板組織。腹側(cè)劈開法陰莖體暴露更充分，避免術(shù)中過度牽拉陰莖及包皮，減少血管、淋巴管損傷，進(jìn)一步減輕術(shù)后水腫。Brisson 術(shù)式容易保留過多內(nèi)板組織。陰莖脫套過程創(chuàng)面較大，影響淋巴回流，這也是術(shù)后包皮水腫嚴(yán)重原因[20]。因此，整形系帶、保留較少的內(nèi)板組織、減少血管、淋巴管損傷、適當(dāng)延長包皮加壓包扎時(shí)間能有效降低術(shù)后包皮水腫程度及恢復(fù)時(shí)間。

觀察組在術(shù)后陰莖延長長度方面更優(yōu)（P＜0.05）。分析原因：該術(shù)式腹側(cè)切開后便于顯露陰莖體，利于充分脫套并切除發(fā)育不良肉膜組織，同時(shí)也便于剔除恥骨前皮下脂肪組織及陰莖根腹側(cè)脂肪組織，充分延長陰莖。陰莖根部皮膚橫向切開，緊縮根部肉膜，有利于延長陰莖，防止回縮，同時(shí)也良好成形了陰莖陰囊角，避免術(shù)后陰囊呈“鳥嘴”樣凸起影響美觀。Brisson 術(shù)式陰莖根部固定僅限于陰莖淺表筋膜，術(shù)后陰莖體容易出現(xiàn)回縮、包皮堆積、陰莖陰囊角不明顯等[20]。Brisson 術(shù)更適合恥骨聯(lián)合前無明顯脂肪堆積，包皮外板足夠或陰莖根部陰囊皮膚相對(duì)充裕的隱匿性陰莖，此觀點(diǎn)也與楊艷芳等[21]研究觀點(diǎn)一致。本研究認(rèn)為，徹底切除纖維化肉膜組織，剔除陰莖根背側(cè)脂肪墊及陰莖根腹側(cè)脂肪組織，可充分延長陰莖體。將陰莖白膜與陰莖皮膚真皮層固定才能有效固定，結(jié)合陰莖根腹側(cè)肉膜緊縮，能有效防止術(shù)后陰莖回縮。

Perger 等[22]認(rèn)為此類患兒的外板皮膚能覆蓋陰莖體。從筆者臨床實(shí)踐來看，漸進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移可使外板覆蓋大多數(shù)顯露后的陰莖體，但對(duì)于少數(shù)重度隱匿性陰莖在陰莖體充分延長后外板仍相對(duì)不足，強(qiáng)行牽拉外板容易引起外板張力過高、血運(yùn)差甚至術(shù)后陰莖彎曲等并發(fā)癥。Brisson 術(shù)往往采用陰囊皮膚覆蓋，同時(shí)保留較多內(nèi)板的方法，這樣就容易導(dǎo)致術(shù)后水腫、系帶臃腫、陰莖皮膚色差明顯影響美觀等不足。本研究根據(jù)隱匿性陰莖皮膚“錐形”分布特點(diǎn)，將陰莖中下段皮膚轉(zhuǎn)移至陰莖遠(yuǎn)端，背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，充分利用陰莖外板皮膚覆蓋陰莖體，盡量保留較少內(nèi)板組織。

問卷調(diào)查顯示：觀察組手術(shù)滿意度評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），組間手術(shù)滿意率比較，差異不顯著（P＞0.05），考慮原因，兩組手術(shù)滿意率主要是基于調(diào)查表確定，設(shè)置的滿意率閾值為7 分，總體上看此標(biāo)準(zhǔn)較低，導(dǎo)致兩組滿意率都比較高。如適當(dāng)?shù)奶岣邩?biāo)準(zhǔn)（如滿意閾值改為8 分），則觀察組滿意率（91.2%）明顯高于對(duì)照組（70.8%）（P＜0.05）。不滿意主要表現(xiàn)在術(shù)后包皮水腫嚴(yán)重、陰莖腹側(cè)包皮臃腫、陰莖陰囊角突兀等。該術(shù)式選擇陰莖根背側(cè)12點(diǎn)縱向縫合固定1 針，同時(shí)緊縮根部肉膜的方法，避免多點(diǎn)縫合，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組低（P＜0.05），分析原因與術(shù)后水腫程度輕，并發(fā)癥發(fā)生率低等有關(guān)系。觀察組平均手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組長（P＜0.05）。根據(jù)臨床觀察，有尿道下裂手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師用時(shí)會(huì)明顯減低。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.2%，對(duì)照組8.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著差異（P＞0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率與個(gè)別文獻(xiàn)資料不一致，考慮樣本容量有限所致。該研究樣本容量有限，未來仍需大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，漸進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移雖然步驟復(fù)雜，帶蒂皮瓣的設(shè)計(jì)、游離難度大，手術(shù)技巧要求較高。但該術(shù)式治療小兒先天性重度隱匿性陰莖術(shù)后并發(fā)癥少、包皮水腫輕、術(shù)后外形自然，適合陰囊皮膚發(fā)育差的重度隱匿性陰莖，該術(shù)式安全可行，值得臨床推廣。