張曉瑩

河南省南陽市內(nèi)鄉(xiāng)縣社會醫(yī)療保險中心

前言：醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行直接關系到社會的穩(wěn)定發(fā)展及公眾的幸福安康，一旦出現(xiàn)風險則會直接對民生方面產(chǎn)生影響。針對于醫(yī)療保險基金的風險防控問題，要進一步加強監(jiān)管力度，合理的制定醫(yī)保政策，要求不同部門能夠共享醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，共同協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，全方面的建立起風險防火墻。要進一步的優(yōu)化醫(yī)療保障治理的頂層設計，以更為開闊的視野來防范并控制好相關風險。

一、醫(yī)療保險基金管理過程中主要的風險因素

（一）由老齡化所引發(fā)的風險。當前我國人口老齡化的速度不斷加快，近年來參保退休人員有著較為明顯的上升趨勢，這也就使得我國醫(yī)療保險費用的支出呈現(xiàn)出一個急劇增長的狀態(tài)。這在一定程度上會使得醫(yī)療保險基金的供給能力逐步的削弱，同時可能會導致醫(yī)療保險基金存在的隱性債務的風險。老齡化所引發(fā)的醫(yī)療保險基金風險是一個社會問題，但其又會對基金的風險防控產(chǎn)生直接的影響。因此對于醫(yī)療保險基金風險管理方面，要著重的對此方面問題進行探究，同時其也是風險防控工作開展所面臨的主要難題之一。

（二）由道德方面所引發(fā)的風險。當前我國醫(yī)療保險基金的制度仍舊處于創(chuàng)新改革的過程中，不論是定點醫(yī)藥機構(gòu)亦或是公眾方面均有可能通過某些不正當途徑觸發(fā)相關風險，而道德風險問題的存在，要求醫(yī)療保險基金管理工作需要更為的縝密，特別是在一些基層醫(yī)療機構(gòu)或是市場的藥店中，偶爾會存在部分參保人員存在不合理使用醫(yī)療保險基金的狀況，特別是一些參保人員進行違規(guī)騙保的行為在近年來時有出現(xiàn)，這使得醫(yī)療保險基金風險防控工作的挑戰(zhàn)性進一步加大。

（三）醫(yī)療保險基金管理中的風險。當前隨著人們對醫(yī)療服務需求的日漸提高，使得大部分人員均能夠參與到醫(yī)療保險基金之中。如此以來，醫(yī)療保險基金工作的開展覆蓋面更廣，具體工作更為冗雜。與此同時，部分地區(qū)醫(yī)療保險基金經(jīng)辦單位的相關崗位存在人員不足、風險防控知識掌握不充分、綜合素質(zhì)不佳、信息系統(tǒng)相對滯后，以及經(jīng)費不充足等諸多問題，這就導致醫(yī)療保險基金管理及相關的風險防控工作存在不到位的情形，部分細致的工作內(nèi)容難以順利的開展。由此可見，進一步提升醫(yī)療保險基金風險防控工作的開展是極有必要的。

（四）制度方面所存風險。在醫(yī)療保險基金制度制定時，需要依據(jù)社會保險法對各項細則進行不斷的完善與持續(xù)性的優(yōu)化，并根據(jù)相關規(guī)定與要求來對醫(yī)療保險基金征繳、執(zhí)行等各項工作進行全面的監(jiān)督。這是維系醫(yī)療保險基金穩(wěn)定與安全的基本保障。但在實際工作開展中，醫(yī)療保險基金是一項公益服務工作，其涉及到的公眾是十分繁多的，同時近年來參保的人數(shù)也在不斷的擴大，使得醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)自身的工作量在不斷的加劇，這也導致部分舊的醫(yī)療保險制度存在一定的滯后性，難以滿足實際工作開展所需，已經(jīng)不契合于當下醫(yī)療保險基金的發(fā)展趨勢。特別是對于覆蓋范圍廣泛的醫(yī)療保險行業(yè)來說，如果宏觀制度與基層單位中的規(guī)章細則無法實現(xiàn)高效且統(tǒng)一的執(zhí)行，那么在保險基金的收繳、支配等方面，會使得工作的開展呈現(xiàn)出分歧較多的狀態(tài)。由此，混亂的工作狀況可能會給醫(yī)療保險基金風險防控工作的開展帶來一定的難度與挑戰(zhàn)。

（五）醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制體系不完善。當前我國部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金管理體系仍舊處于探索階段，其所構(gòu)建的管理制度并不健全，未能夠設置有效的內(nèi)控機制來維系醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行。一套完整的內(nèi)控體系應當包含合理的組織結(jié)構(gòu)設置、財務會計控制、業(yè)務運轉(zhuǎn)控制、流暢的信息交流與溝通，以及對所屬單位各部門的協(xié)調(diào)控制。但在部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機構(gòu)中存在崗位設置不合理、風險管控職責不清晰等問題。

醫(yī)療保險基金在實際運轉(zhuǎn)過程中缺乏有效的稽核、監(jiān)督、獎懲等措施。例如一些定點醫(yī)療機構(gòu)中部分醫(yī)務人員對于支付的標準及范圍等，未能夠按照規(guī)定來執(zhí)行。此外，在部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金管理過程中存在對定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)控制較為滯后的現(xiàn)象，未能夠及時的監(jiān)控相關費用發(fā)生狀況，也難以及時找尋出存在異常的費用節(jié)點。以上內(nèi)控漏洞的存在，可能會直接引發(fā)醫(yī)療保險基金風險。同時在部分醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機構(gòu)中也未能夠得到第三方的有效監(jiān)督，這并不利于相關機構(gòu)對于醫(yī)療保險基金內(nèi)控體系及風險管理工作的改革與優(yōu)化，會影響到醫(yī)療保險基金管理工作的穩(wěn)定發(fā)展。

（六）分級管理方面所存風險。在我國的醫(yī)療保險基金發(fā)展進程中，基本上是采取了分級管理制度，并且不同層級的醫(yī)療保險管理工作開展均是處于獨立統(tǒng)籌的范圍。而從宏觀角度來看，一些統(tǒng)籌規(guī)劃工作的開展更為注重的是制度上的健全，但往往存在執(zhí)行效率不高，流于表面的現(xiàn)象。醫(yī)療保險基金在不同層級獨立運行的狀況下，各個層級的財務部門管理工作也存在互不干涉、獨自管理的現(xiàn)象。各類不同的機構(gòu)負責對所屬轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一核算。正是由于此種分級管理體系的存在，導致部分基層單位對于管理任務存在不認真、不積極的狀況。醫(yī)療保險基金結(jié)余質(zhì)量不高，同時不同的區(qū)域之間在實際發(fā)展中并未能夠做好彼此之間的協(xié)調(diào)工作，這可能會導致醫(yī)療保險基金風險的增加，同時使得防控難度進一步加大，這有可能會直接危及到醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。

二、醫(yī)療保險基金風險防控策略

（一）完善醫(yī)療保險基金風險管理制度。如若想使醫(yī)療保險基金風險防控工作水平得到明顯的提升，那么首先就需要在醫(yī)保創(chuàng)新改革過程中，對制度體系中的漏洞進行分析與補足，之后對制度的薄弱點采取有效的方針進行完善。要使制度能夠隨著醫(yī)療保險基金管理工作變革進行持續(xù)性的更新與優(yōu)化，進而確保制度與實際工作開展是齊頭并進的。與此同時，針對于醫(yī)療保險基金管理的相關政策，政府方面要進行逐步的完善，使基層的醫(yī)療管理機構(gòu)能夠依據(jù)政策方針的指導要點來開展各項工作。另外一方面，定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實地執(zhí)行各項政策與具體制度，避免一些明文規(guī)定僅是紙上談兵，最終流于形式。同時醫(yī)療保險基金管理工作的開展，要進一步加強其透明度，并構(gòu)建相應的責任追究機制。要定期的將醫(yī)療保險基金的相關信息向社會公眾進行公開與說明，使社會公眾能夠準確的掌握到政策要點及其相關信息，以此能夠進一步的發(fā)揮出群眾的監(jiān)督作用，促使各項制度不斷地完善，有效地落實。

（二）強化醫(yī)療保險基金風險分析工作，建立預警指標體系。在對醫(yī)療保險基金實際管理的過程中，如若想將實際運轉(zhuǎn)狀況及未來發(fā)展趨勢進行充分的掌握，那么就需要對當下的醫(yī)療保險基金管理情形進行持續(xù)性的分析。同時在分析過程中，要結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展、社會狀況以及醫(yī)療行業(yè)的運行特征，進行趨勢性分析，要找準如何提升醫(yī)療保險基金風險防控水平的要點，將全面降低風險作為出發(fā)點，以此來制定相應的分析方案及解決策略。要充分的利用分析功能，對醫(yī)療保險基金管理過程中可能面臨的風險進行提前預測與防控。例如可針對日常工作中各項信息及醫(yī)療保險基金的運行動態(tài)等信息要素進行融合性分析，對住院補償比、人均費用、住院增長率、診療費用占比、重特大疾病的支付比例等關鍵內(nèi)容進行分析與探究。要采用科學的方法來對各項數(shù)據(jù)進行全面的審查，尤其是當前信息技術的快速發(fā)展，使分析工作的進行有了更為高效開展的途徑。財務工作者可采用大數(shù)據(jù)等信息管理工具，將與醫(yī)療保險基金相關的各項數(shù)據(jù)進行全面的歸集，結(jié)合實際運行狀況，對各類數(shù)據(jù)進行深度的挖掘，找尋背后所蘊藏的風險點。同時分析工作的開展不能僅局限于對風險的挖掘，還應該為基金的穩(wěn)定運行找出科學的支撐途徑。例如可針對于基金的征繳狀況進行了解與分析，以此來提升征繳效率，或者是對醫(yī)療保險收支結(jié)余賬目等內(nèi)容進行分析，可找尋基金運轉(zhuǎn)流程等工作開展存在的漏洞及問題。同時針對于已發(fā)現(xiàn)問題，要結(jié)合相關工作領域進行拓展性的分析，找出更為系統(tǒng)科學的解決方案，以此能夠大幅度的降低醫(yī)療保險基金風險發(fā)生的可能性，整體提升醫(yī)療保險基金管控水平，為我國醫(yī)療服務事業(yè)的發(fā)展提供充分的保障。另外一方面要依據(jù)具體的分析內(nèi)容來確定各項業(yè)務開展的風險預警線，要將風險預警的閥值進行量化，通過具體的數(shù)值來明確風險發(fā)生點，從而起到準確高效的風險預警功能。

（三）加強醫(yī)療費用支出的監(jiān)督管理。首先，要進一步的強化醫(yī)療保險基金相關的宣傳工作，要全面的提升公眾對醫(yī)療保險制度的認知及重視程度，使參保人員能夠通過正確的認識確立合理的醫(yī)療消費觀念，來正確的選擇就診服務及醫(yī)療報銷，使公眾能夠結(jié)合自身的健康需求，因地制宜的選擇就診機構(gòu)，通過合理的消費需求，將醫(yī)療費用支出管控在恰當?shù)姆懂爟?nèi)。同時要積極的采取社會監(jiān)督管理機制，尤其是對于存在違規(guī)的醫(yī)保行為，要倡導舉報行為并對相關責任人實行嚴懲措施。要廣泛的邀請社會監(jiān)督員，通過實地的巡查與網(wǎng)上舉報等具體措施來保障醫(yī)療保險基金的安全。通過借助社會監(jiān)督力量，降低醫(yī)療保險風險的產(chǎn)生。另外一方面，對于醫(yī)保違規(guī)情形較為嚴重的醫(yī)療機構(gòu)來說，要積極的采用退出機制，對其進行合理的懲罰。同時對于社會公眾的舉報行為，要開展適當?shù)莫剟畲胧?，以此能夠進一步的促進公眾對醫(yī)療保險基金工作的監(jiān)督力度，進而在社會中打造良好的醫(yī)療保險基金監(jiān)督環(huán)境。其次則是相關部門在對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)控的過程中，要對各項具體的支出狀況進行縝密且系統(tǒng)的統(tǒng)計。例如對于花費較高的住院費用、慢性病種等各項支出進行監(jiān)督控制時，需要建立會審機制，以此來審查各項支出的合理性。同時要積極的構(gòu)建信息化的監(jiān)督體系，借助于醫(yī)療信息系統(tǒng)對參保人員就醫(yī)取藥等具體事項進行動態(tài)的監(jiān)管，進而實現(xiàn)事中的控制及事后的準確審核，通過有效的監(jiān)督控制體系來降低醫(yī)療保險基金風險發(fā)生的可能性。

（四）優(yōu)化醫(yī)?；鹆飨颍?guī)避基金道德風險。針對于醫(yī)療保險基金的風險問題管控，首先需要逐步的提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，使醫(yī)保體系能夠更為立體化，確?；鹬С隽飨蚰軌驕蚀_到位。特別是在基層地區(qū)，要充分的發(fā)揮不同部門之間的聯(lián)動作用。衛(wèi)健部門要加大對醫(yī)療機構(gòu)等方面的工作指導，財政部門要進一步的提升對基層醫(yī)保機構(gòu)的資金扶持，使各項預算內(nèi)資金能夠及時、足額的下?lián)艿交鶎訂挝?。其次則是要積極提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務水平，確保公立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的公益性。衛(wèi)健部門要積極的提升相關人員的工作能力與待遇水平，進而能夠吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)護人員投身到基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中。最后則是對于基金的支出，應當以公平作為導向，形成多層次、立體式的醫(yī)療保險基金支出保障體系。與此同時，針對于醫(yī)療保險基金風險防控工作，要著重的加強對道德風險的防范與控制，要加強醫(yī)療機構(gòu)的自律管理，同時要求醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理相關人員能夠嚴格遵守法律法規(guī)，形成專業(yè)化、規(guī)范化的基金管理團隊。在實際工作中要嚴格的打擊假票據(jù)、假病人等問題，要將醫(yī)療保險基金運行過程中的道德風險進行極力地完善，要緊抓短板，明確監(jiān)管工作的薄弱環(huán)節(jié)。以問題作為導向，通過頂層設計與相關措施的有效落實，形成優(yōu)良的醫(yī)?；疬\行環(huán)境。此外，要積極的探索由部門全方位參與的醫(yī)?；鹇?lián)合防控監(jiān)管機制，使醫(yī)保工作中的欺詐騙保等行為通過嚴密的監(jiān)管體系來有效的遏制道德風險出現(xiàn)的幾率，降低其所產(chǎn)生的危害程度，確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行。

（五）完善醫(yī)療保險基金內(nèi)控體系。首先，在相關的醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)中，應當積極的強化內(nèi)部控制意識，內(nèi)控工作開展的效果會直接受到相關人員思想意識及工作行為的影響。唯有以良好的意識作為出發(fā)點，才能夠使各項措施得到有效落實。同時要在單位中將內(nèi)部控制相關要求進行詳細的說明，并闡述內(nèi)控在醫(yī)療保險基金風險防控工作的重要性，使各崗位人員能夠自發(fā)積極的參與其中，實現(xiàn)自我管理與自我控制。其次則是要建立專門的內(nèi)控機構(gòu)，并對相關管理職責進行明確。在機構(gòu)設立的過程中，要對各崗位職責分工狀況進行科學分析與合理設置，要使醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)中的權責關系做好適當?shù)姆蛛x，要極力的避免產(chǎn)生權責交叉及崗位重疊等現(xiàn)象，避免由此而產(chǎn)生舞弊行為。除此之外，內(nèi)部控制體系的建立還應當加強交流與溝通機制的管理。相關單位各部門之間要適時的進行信息的分享，而各機構(gòu)之間同時也要做好協(xié)調(diào)配合，要通過信息及時的互換與交流，使得各單位均能夠充分的掌握醫(yī)療保險基金當前的運行狀況，以此實現(xiàn)協(xié)力管控風險，積極的處理各類突發(fā)問題，并有效的做好風險的全面管控。

（六）完善醫(yī)療保險基金風險防控的責任分級管理。在醫(yī)療保險基金管理過程中，主管部門是各個不同層級的經(jīng)辦機構(gòu)，因此在對醫(yī)療保險基金風險防控整體體系進行設計與構(gòu)建時，需要著重的考慮責任分級管理機制的完善與優(yōu)化。要將各項權限依據(jù)各個層級的職能特點進行科學的規(guī)劃，并以此為基準，來針對性的制定出基金風險預警機制。如此以來，不僅能夠?qū)⒒鸸芾砉ぷ髦写嬗械牟蛔闩c漏洞進行有效的補足，同時還能夠?qū)⑨t(yī)療保險基金風險管理整體效率進行有效的提升。例如對于市級的醫(yī)療保險基金管理體系來說，在對責任分級體系進行設計與構(gòu)建時，不同的機構(gòu)及各個部門均需要劃分相應的職責，并設立相對應的責任追究機制。首先是財務部門應當對自身往來科目的核算狀況進行全面的了解，明晰不同層級經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金的支付與征繳狀況，進而能夠全面歸集已知的醫(yī)療保險基金信息，并結(jié)合具體的進出賬內(nèi)容來做出深度的分析。與此同時，對于收繳工作要進行系統(tǒng)的研究，通過有效且合理的方法構(gòu)建更為科學化、人性化的收繳工作制度，使得社會公眾能夠更為積極主動的參保，以此來大幅度的提升收繳工作質(zhì)量。要極力避免由于收繳不及時等問題的存在，而造成基金抽空的風險。另外一方面，針對于責任分級體系，要制定嚴明的考核及獎懲措施，要依據(jù)責任及績效考核結(jié)果，嚴格的執(zhí)行獎懲措施，使不同機構(gòu)的各個部門能夠積極主動的去履行自身所屬責任與義務，確保各崗位人員能夠以自發(fā)主動的狀態(tài)完善風險防控工作。

結(jié)束語：醫(yī)療保險基金的風險防控工作是一項復雜且龐大的工程，其所涉及的內(nèi)容極為繁多，同時還需要與時俱進的對各項防控措施進行持續(xù)性的優(yōu)化。因此，在實踐過程中要不斷的對各項管控措施進行查缺補漏，要積極的調(diào)動各方力量，使醫(yī)療保險基金的風險防控體系能夠不斷的進行優(yōu)化與完善，進而為社會公眾提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務。