孫 爽

( 天津市天津醫(yī)院門急診手術(shù)室, 天津 300299 )

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病,多發(fā)于中老年患者,致病原因很多,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨纖維化、或者皸裂、潰瘍等導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。 患病期間常常會(huì)累及關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu),包括骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊等。 隨著疾病的進(jìn)展,關(guān)節(jié)疼痛加劇或者畸形,出現(xiàn)骨摩擦音,活動(dòng)受限或者出現(xiàn)肌肉萎縮,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,給患者身心及心理造成極大的負(fù)擔(dān)[1-2]。 目前手術(shù)治療在一定程度上對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎是一種有效的治療方式。 手術(shù)治療雖然能夠能有效緩解癥狀、矯正關(guān)節(jié)畸形等,但是患者術(shù)后的護(hù)理干預(yù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果影響重大,因此術(shù)后康復(fù)鍛煉及護(hù)理干預(yù)非常關(guān)鍵[3]。 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來說,病人圍術(shù)期需進(jìn)行早期功能鍛煉,同時(shí)要堅(jiān)持進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。 但多數(shù)患者在術(shù)后因關(guān)節(jié)疼痛或者個(gè)人認(rèn)知差異等因素,導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練積極性不夠,依從性較差,嚴(yán)重影響了疾病的康復(fù)進(jìn)展情況,因此科學(xué)的護(hù)理干預(yù)是必不可少的[4]。 Otago 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(Otago exercise program,OEP)是家庭訓(xùn)練計(jì)劃,可以幫助老年人預(yù)防跌倒,依靠家庭對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練(如平衡力、自我力量等)。 通過各項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容如熱身、鍛煉肌肉力量及平衡感等,對(duì)患者各個(gè)部位的靈活性進(jìn)行強(qiáng)化,提供老年人的平衡能力,防止跌倒[5]。研究發(fā)現(xiàn)健康賦權(quán)理論多用于慢性病的管理中,健康賦權(quán)理論的應(yīng)用,可以使患者重建信心,加強(qiáng)自我管理和決策,有助于疾病的康復(fù)。 病人在護(hù)理人員的幫助和指導(dǎo)下,充分利用和開發(fā)自己的內(nèi)在潛力,自我效能意識(shí)得到了明顯提高,開始由被動(dòng)賦權(quán)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)接受賦權(quán),充分調(diào)動(dòng)自身潛能,采用各種方式利用現(xiàn)有知識(shí)和技能,完成疾病健康教育。 該模式下護(hù)理人員、病人及家屬一起加入,幫助病人建立自信,促進(jìn)康復(fù)[6]。 本文旨在研究基于健康賦權(quán)理論結(jié)合Otago 運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響,以期為骨性關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理提供指導(dǎo)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為我院骨科門診2020 年2 月—2022 年12 月治療的100 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分組,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各50 例,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式,觀察組采用健康賦權(quán)理論結(jié)合Otago 運(yùn)動(dòng)的干預(yù)模式。 其中觀察組,男女各25 例;年齡50 ～80 歲,平均年齡為(61.7 ±5.1)歲;病程3—15 年,平均為(6.5 ±2.1)年;病變位置左側(cè)20 例,右側(cè)20 例,雙側(cè)10 例;Kellgren -Law-rence 分級(jí):Ⅱ級(jí)30 例,Ⅲ級(jí)20 例。 對(duì)照組,男20 例,女30 例;年齡50 ～80 歲,平均年齡為(62.1±5.6)歲;病程3—16 年,平均為(6.9 ±2.0)年;病變位置左側(cè)25 例,右側(cè)20 例,雙側(cè)5 例;Kellgren -Law-rence 分級(jí):Ⅱ級(jí)29 例,Ⅲ級(jí)21 例。 該研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)同意。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:經(jīng)過臨床診斷,符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指征;年齡50 歲以上;精神狀態(tài)及主觀能動(dòng)性良好;配合醫(yī)生指示和指導(dǎo);病歷資料完整,對(duì)本研究的相關(guān)內(nèi)容了解,同意書已經(jīng)簽署;未患有繼發(fā)性疾病患者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過臨床診斷,不符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床指征;合并伴有惡性腫瘤、免疫性疾病患者或者肝功異常患者;認(rèn)知障礙或者精神異常;不配合研究安排;生活不能自理患者;治療前1 個(gè)月內(nèi)有相關(guān)藥品用藥史患者。 患者的性別、年齡、病程、Kellgren -Law -rence 分級(jí)等資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的護(hù)理干預(yù)模式。 對(duì)患者進(jìn)行包括心理護(hù)理、藥物的服用注意事項(xiàng)、日常飲食注意事項(xiàng)提醒、病情觀察、告知日常注意事項(xiàng)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等。 按照醫(yī)院的安排,對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎知識(shí)的宣傳,指派專人對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督教育指導(dǎo)。 觀察組在健康賦權(quán)理論結(jié)合Otago 運(yùn)動(dòng)的干預(yù)模式[9-10]。 (1)組建小組:首先制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,組建健康賦權(quán)干預(yù)小組。 由科室5 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成。 分別指定組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)人員為專科醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng),其他3 名護(hù)士作為組員。首先搜集健康賦權(quán)理論的相關(guān)信息,包括其在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用、Otago 運(yùn)動(dòng)理論知識(shí)及對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用等資料,根據(jù)前期收集的資料開展培訓(xùn)工作,培訓(xùn)考核合格后正式實(shí)施干預(yù)措施,組長(zhǎng)帶領(lǐng)小組討論制定詳細(xì)干預(yù)計(jì)劃和流程。 (2)明確問題:患者手術(shù)后,當(dāng)狀態(tài)恢復(fù)至一定程度后,由組員與患者進(jìn)行談話和交流,同時(shí)注意引導(dǎo)患者充分表達(dá)自己的訴求及擔(dān)憂和術(shù)后身體狀態(tài)等,充分掌握患者的病情信息及遇到的問題,對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的幫助和鼓勵(lì)模式,對(duì)患者行為進(jìn)行規(guī)范,同時(shí)進(jìn)行成功案例分享,減輕患者心理負(fù)擔(dān),幫助患者重建信心。(3)情感表達(dá):積極主動(dòng)的與患者進(jìn)行深入的對(duì)話,充分掌握患者的難題和狀態(tài),采取相關(guān)的措施,對(duì)于情緒不佳的患者,可以對(duì)患者進(jìn)行積極的引導(dǎo)和鼓勵(lì),消除不良情緒。 同時(shí)積極與患者家屬溝通,在護(hù)理人員、患者及其家屬之中建立良好的溝通交流渠道。 鼓勵(lì)患者努力配合醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo),科學(xué)開展康復(fù)訓(xùn)練,達(dá)到疾病早日康復(fù)的目的。 (4)目標(biāo)設(shè)立:幫助和指導(dǎo)患者按照自身身體和實(shí)際狀況樹立康復(fù)訓(xùn)練的短期和長(zhǎng)期目標(biāo),并且對(duì)于目標(biāo)制定的科學(xué)性和合理性進(jìn)行指導(dǎo),同時(shí)指導(dǎo)患者的Otago 運(yùn)動(dòng),并將該運(yùn)動(dòng)方式納入康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)中。 ( 5)計(jì)劃制定:由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者目標(biāo)制定的可行性和合理性,并根據(jù)已經(jīng)制定的目標(biāo)進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí)納入Otago 運(yùn)動(dòng)模式。 Otago 運(yùn)動(dòng)由力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練2 部分組成。 其中力量訓(xùn)練內(nèi)容由髖關(guān)節(jié)外展和膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足趾的屈伸活動(dòng)練習(xí)等組成;平衡訓(xùn)練由倒著行走、單腿站立、轉(zhuǎn)彎、雙足串聯(lián)行走等組成,旨在增加患者行走時(shí)的平衡能力。在制定計(jì)劃時(shí)將患者家庭納入計(jì)劃中。 ( 6) 行動(dòng):組建病友協(xié)會(huì),鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與社區(qū)娛樂、讀書會(huì)等活動(dòng),加強(qiáng)病友間交流。 對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行Otago 運(yùn)動(dòng)動(dòng)作指導(dǎo)和訓(xùn)練,在醫(yī)院對(duì)其訓(xùn)練動(dòng)作進(jìn)行示范和規(guī)范之后,患者在家人的幫助下在家中進(jìn)行練習(xí),每周3 次,每次半小時(shí),練習(xí)前后患者均應(yīng)緩慢步行熱身和放松。 同時(shí)每周患者均應(yīng)向指導(dǎo)護(hù)士反饋訓(xùn)練情況及身體狀況,便于健康賦權(quán)干預(yù)小組實(shí)時(shí)掌握患者情況,并對(duì)患者行動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。2 組干預(yù)時(shí)間均為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)膝關(guān)節(jié)相關(guān)指征評(píng)價(jià)[11]。膝關(guān)節(jié)相關(guān)指征包括癥狀、功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)等;采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表(WOMAC)評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)癥狀,由疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3 個(gè)方面組成,總分0 ～96 分,得分越高說明膝關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重。 采用HSS 評(píng)分表評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能,包括疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形以及穩(wěn)定性等6 個(gè)方面,滿分100 分,得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。 采用Fugl -Meyel 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能,包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛等5 個(gè)方面,總分0 ～226 分,得分越高說明患者運(yùn)動(dòng)功能越好。 (2)自我效能。 干預(yù)后采用自我效能感量表(SER)對(duì)患者自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分120 分,分值越高表示自我效能越好。 (3)跌倒效能。 采用跌倒效能量表(Modified falls efficacy scale,MFES)對(duì)所有患者干預(yù)前后的跌倒效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。 總分140 分,分?jǐn)?shù)越高表明患者越不怕摔倒。(4)患者康復(fù)積極度。 采用患者積極度量表( Patient Activation Measure,PAM) 對(duì)患者康復(fù)積極度從認(rèn)知、技能、行動(dòng)、信念4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,得分越高說明患者積極度越好。 (5)護(hù)理滿意度。 采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度量表,對(duì)患者的治療滿意度進(jìn)行評(píng)估。 滿分100 分,非常滿意:≥90 分;滿意:70 ～89 分,不滿意:＜70 分。 總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究統(tǒng)計(jì)分析使用軟件版本是SPSS22.0,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。 若P＜0.05,則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)癥狀、功能和運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前2 組患者膝關(guān)節(jié)癥狀、功能和運(yùn)動(dòng)功能相比,2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后,觀察組患者WOMAC 評(píng)分低,說明觀察組患者膝關(guān)節(jié)癥狀較輕,同時(shí)HSS 評(píng)分和Fugl -Meyel 評(píng)分高,說明觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組,2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)癥狀、功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)比較(±s,分,n=50)

表1 2 組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)癥狀、功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)比較(±s,分,n=50)

組別WOMACHSS 評(píng)分Fugl-Meyel 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組71.11 ±3.1056.68 ±2.5653.66 ±4.0080.62 ±3.6577.52 ±2.89153.63 ±6.13觀察組72.19 ±3.6240.36 ±2.7752.70 ±4.7888.56 ±3.2277.46 ±2.59190.16 ±7.05 t 1.60230.5951.08911.5350.10927.649 P 0.1120.0000.2790.0000.9130.000

2.2 2 組患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前2 組患者自我效能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后,觀察組患者自我效能評(píng)分為(92.10 ± 7.99)分,高于對(duì)照組的(86.21 ±6.23)分,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后自我效能比較(±s,分,n=50)

表2 2 組患者干預(yù)前后自我效能比較(±s,分,n=50)

組別自我效能干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組70.32 ±4.8986.21 ±6.23觀察組70.19 ±4.8092.10 ±7.99 t 0.1344.111 P 0.8940.000

2.3 2 組患者干預(yù)后跌倒效能比較

干預(yù)前,2 組患者跌倒效能評(píng)分比較,2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后,觀察組患者跌倒效能評(píng)分為(93.10 ±7.89)分,對(duì)照組為(85.21 ±7.77)分,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者干預(yù)后跌倒效能比較(±s,分,n=50)

組別MFES干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組73.89 ±5.1685.21 ±7.77觀察組73.19 ±6.0193.10 ±7.89 t 0.6255.038 P 0.5340.000

2.4 2 組患者干預(yù)后康復(fù)積極度比較

干預(yù)前,2 組患者康復(fù)積極度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后,觀察組患者認(rèn)知、技能、行動(dòng)及信念4 個(gè)方面的評(píng)分明顯高于對(duì)照組,說明觀察組患者康復(fù)積極度更高,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者干預(yù)后康復(fù)積極度比較(±s,分,n=50)

表4 2 組患者干預(yù)后康復(fù)積極度比較(±s,分,n=50)

組別認(rèn)知技能行動(dòng)信念干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 5.12 ±1.33 9.12 ±1.23 20.56 ±3.12 28.53 ±4.89 15.78 ±4.33 20.56 ±3.46 11.23 ±2.00 15.22 ±2.10觀察組 5.22 ±1.28 12.59 ±2.13 20.89 ±3.03 32.53 ±4.77 15.66 ±4.21 24.56 ±3.41 11.53 ±1.98 18.12 ±2.88 t0.3909.9760.5374.1400.1415.8220.7545.753 P0.6970.0000.5930.0000.8890.0000.4530.000

2.5 2 組患者干預(yù)后滿意度比較

干預(yù)后,觀察組患者滿意度為90.00%,顯著高于對(duì)照組的70.00%,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者干預(yù)后滿意度比較(n,%,n=50)

3 討論

在中老年人群中高發(fā)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床上對(duì)于患者的身體健康及生活質(zhì)量都產(chǎn)生了極大的影響[12]。 研究表明,對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎的早期干預(yù)對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨及膝關(guān)節(jié)功能具有很好的保護(hù)作用,手術(shù)是一種有效的治療方式,但是需要配合術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練才能起到更好的治療效果。 在既往的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),一種科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施,可以有效提高患者康復(fù)鍛煉主觀能動(dòng)性,并且能提高患者及其家屬的治療信心,因此本文主要研究基于健康賦權(quán)理論結(jié)合Otago 運(yùn)動(dòng)的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。 健康賦權(quán)理論主要是幫助患者及其家屬發(fā)現(xiàn)自身潛能,繼而配合指導(dǎo)對(duì)自己的健康負(fù)責(zé),多應(yīng)用于慢性病的管理中,提高患者信心和自我決策能力。 陳靜[13]等研究發(fā)現(xiàn),在健康賦權(quán)理論的主導(dǎo)下,有效提高了脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后康復(fù)積極性,對(duì)于不良情緒有一定的改善作用,激發(fā)了患者自我管理的主觀能動(dòng)性。Otago 運(yùn)動(dòng)是一種防止跌倒的家庭訓(xùn)練計(jì)劃,通過前期熱身運(yùn)動(dòng),外加患者肌力及平衡訓(xùn)練,從身體各個(gè)部位進(jìn)行鍛煉,提高老人平衡能力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。宋春曉[14]等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行Otago 運(yùn)動(dòng)對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有良好的干預(yù)效果,可以有效提升膝關(guān)節(jié)的彎曲度及日常平衡性,有效降低跌倒情況的發(fā)生率。 本研究結(jié)合前人研究理論,建立健康賦權(quán)理論聯(lián)合Otago 運(yùn)動(dòng)的護(hù)理干預(yù)模式,研究對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)前,2 組患者膝關(guān)節(jié)癥狀、功能和運(yùn)動(dòng)功能、自我效能、跌倒效能及患者康復(fù)積極度比較無顯著差異(P＞0.05)。 干預(yù)后,觀察組患者WOMAC 評(píng)分為(40.36 ±2.77)分,對(duì)照組為(56.68±2.56)分,說明觀察組患者膝關(guān)節(jié)癥狀減輕,HSS評(píng)分和Fugl-Meyel 評(píng)分高于對(duì)照組,說明觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明在Otago 運(yùn)動(dòng)的鍛煉下,有效保護(hù)及恢復(fù)了患者的膝關(guān)節(jié)功能減輕了膝關(guān)節(jié)的癥狀;此外觀察組患者的自我效能、跌倒效能及康復(fù)積極度評(píng)分均高于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明健康賦權(quán)理論的介入,幫助患者有效了解康復(fù)知識(shí)改變其原有認(rèn)知,加強(qiáng)了自身責(zé)任感,充分挖掘了患者的自我潛能,幫助患者建立自信并激發(fā)其主觀能動(dòng)性,使患者主動(dòng)投入到康復(fù)訓(xùn)練中,提高了患者的康復(fù)積極性。 患者護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組,說明患者對(duì)于健康賦權(quán)理論聯(lián)合Otago 運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式接受度高,該研究結(jié)果與前人研究一致[4,6,13,14]。 由于存在樣本量及研究時(shí)間有限等問題,研究結(jié)果可能存在偏差,后期將深入研究,進(jìn)一步探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床護(hù)理模式。

綜上所述,相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式,健康賦權(quán)理論結(jié)合Otago 運(yùn)動(dòng)的干預(yù)模式的護(hù)理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理,一方面可以提高膝關(guān)節(jié)功能和患者的自我效能,另一方面還會(huì)提高患者的治療積極性及患者滿意度,具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。