馮智峰 饒 東

( 興寧市人民醫(yī)院, 廣東 興寧 514500 )

膝關(guān)節(jié)是目前所共同認(rèn)可的在人體中作為最大的屈曲關(guān)節(jié),其主要發(fā)揮的功能是達到承重的效果,考慮其所具有的生理解剖的結(jié)構(gòu)是目前相對較為復(fù)雜的一種關(guān)節(jié),也是公認(rèn)機體中在運動期間最易受到相關(guān)損傷的一個關(guān)節(jié),外力、外傷碰撞很容易造成扭傷、骨折等相關(guān)損傷的出現(xiàn),膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是膝關(guān)節(jié)骨、軟骨變性的一種疾病。病人會有膝關(guān)節(jié)軟骨逐漸消失,關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨質(zhì)變性,病人炎癥癥狀相對較輕,亦稱退行性KOA。 臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)痛、下蹲困難、負(fù)重及缺乏運動,中老年患病率高,病程長,年老體弱可導(dǎo)致病情加重,嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。 隨著老齡化進程加劇而迅速攀升,嚴(yán)重危害老年人身心健康,已成為老年人致殘的頭號殺手。 有研究發(fā)現(xiàn)半月板損傷會引起膝關(guān)節(jié)疼痛和退行性變,最終導(dǎo)致KOA 的發(fā)生,因此修復(fù)半月板損傷的方法也是臨床治療KOA的重要手段。 目前治療KOA 的主要方法是注射玻尿酸鈉。 雖然能在一定程度上控制病情,改善關(guān)節(jié)疼痛,但效果不佳[1]。 富血小板血漿(Platelet -rich plasma,PRP) 中含有大量參與到軟骨自然修復(fù)過程的生長因子,能促進骨再生,理論上,激活后的PRP能夠釋放多種生長因子,可促進細(xì)胞增殖、生長以及遷移,對半月板、成骨、軟骨、血管都有著重要的生物效應(yīng)潛能。 基于上述的研究結(jié)果,本研究選擇我院2018 年1 月—2021 年3 月老年晚期KOA 患者80 例,數(shù)字表法隨機分2 組,每組40 例,對照組的患者給予透明質(zhì)酸鈉注射,觀察組在該基礎(chǔ)上增加PRP 注射治療。 分析了PRP 與玻尿酸鈉聯(lián)合治療老年KOA 的臨床療效。 現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 月—2021 年3 月老年晚期KOA 患者80 例,隨機分為2 組,各40 例。 對照組患者中,男性患者28 例,女性患者12 例;年齡61.0 ～80.0 歲,平均年齡為(67.27 ±2.86)歲;病程2.0—12.0 年,平均病程為(8.51 ±2.34)年。 觀察組患者中,男性患者27 例,女性患者13 例;年齡62.0 ～79.0 歲,平均年齡為(67.58 ±2.34)歲;病程2.0—13.0 年,平均病程為(8.21 ±2.12)年。 在患者的一般資料分析中,其獲得的結(jié)果表明,P值＞0.05,表示本次納入研究的2 組患者中基礎(chǔ)資料無顯著統(tǒng)計學(xué)意義,存在可比性。 這項研究得到了院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國風(fēng)濕病協(xié)會老年KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn),主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛,輕度行走、活動障礙等;膝外側(cè)半月板損傷Ⅱ°以上;在本研究方案上簽字認(rèn)可;保守治療半年以上癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn): 本研究所用藥過敏;肝腎功能不全;合并嚴(yán)重心血管疾病(急性心梗);凝血功能不全;糖尿病、血液病等全身性疾病;精神病;外傷合并有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷;肺癌、骨癌等其它嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

對照組的患者給予透明質(zhì)酸鈉注射。 患者取仰臥位,伸直患膝,局部消毒后,每次交替取髕骨內(nèi)外側(cè)作為進針點,給予1.5 mL 的透明質(zhì)酸鈉注射在髕韌帶和髕骨下緣外側(cè)大概1 cm 外膝眼凹陷的部位,如關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多時可先抽出部分積液,用一次性注射器經(jīng)皮穿刺入關(guān)節(jié)腔。 注射后屈伸活動關(guān)節(jié)2 ～3 次,注射完畢后觀察20 分鐘。 每周注射1 次,治療5 周。 觀察組在該基礎(chǔ)上增加PRP 注射治療。PRP 制備方法:嚴(yán)格無菌條件下取肘前靜脈全血40.0 mL,抗凝保存。 采用2 次離心法,第1 次離心后用吸管吸取全部上清液至液固交界面下3.0 mm。將取出的上清液再次離心10 分鐘,吸取上清液約3/4 后棄掉,將剩余5.0 mL 上清液搖勻。 取1.0 mL行血小板計數(shù),剩余4.0 mL 注射前加入氯化鈣注射液0.2 mL 激活,制備后2 小時內(nèi)注射,注射方式同對照組,每周注射1 次,治療5 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組癥狀緩解時間、治療前后患者JOA 量表中不同因子評分(采用JOA 量表,其中,上下樓梯評分25 分、步行活動評分30 分,腫脹程度評分10 分,關(guān)節(jié)活動度評分35 分,評分越高越好)和疼痛評分值(0 ～10 分,評分越低越好)及總有效率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:患者所存在的關(guān)節(jié)紅腫熱痛、僵硬等癥狀、體征完全消失或基本消失,且不影響正常的生活工作;有效:患者在治療后的關(guān)節(jié)紅腫熱痛、僵硬等癥狀、體征出現(xiàn)了顯著的改善,對工作、生活雖然存在一定的影響,但相對的較小;無效:患者的癥狀改善程度相對的不明顯。 排除無效率計算總有效率[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0 版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。 用(±s)表示計量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),t檢驗用于組間比較;以例、百分比(n,%)表示計數(shù)資料,以卡方(χ2)檢驗組間比較。P＜0.05表示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組癥狀緩解時間比較

觀察組患者的紅腫消失時間、僵硬消失時間均顯著短于對照組,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組癥狀緩解時間比較(±s,d,n=40)

組別紅腫消失時間僵硬消失時間對照組9.16 ±2.2111.44 ±3.10觀察組6.12 ±1.138.21 ±2.51 t 8.7687.424 P 0.0000.000

2.2 2 組治療前后JOA 量表中各個因子評分比較

治療前2 組患者JOA 量表中各個因子評分比較,差異不顯著,無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)。 而治療后2 組JOA 量表中各個因子評分均改善,且觀察組JOA 量表中上下樓梯、步行活動、腫脹、活動度因子評分高于對照組,JOA 量表中疼痛評分值顯著低于對照組, 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)。 見表2。

表2 2 組治療前后JOA 量表中各個因子評分比較(±s,分,n=40)

組別時期上下樓梯步行活動腫脹程度關(guān)節(jié)活動度疼痛治療前12.56 ±2.9115.56 ±2.145.12 ±1.1215.56 ±2.126.12 ±1.12觀察組治療后22.21 ±2.4127.56 ±3.218.42 ±1.1231.56 ±3.122.43 ±0.12對照組治療前12.54 ±2.7115.58 ±2.015.12 ±1.1215.58 ±2.216.12 ±1.10治療后18.51 ±2.2123.72 ±3.126.14 ±1.0525.21 ±3.023.52 ±0.23

2.3 2 組總有效率比較

觀察組在治療后的總有效率為97.50%,高于對照組的77.50%,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組總有效率比較(n,%,n=40)

3 討論

對于人們的日?；顒觼碚f,正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是不可或缺的條件。 人體膝關(guān)節(jié)從機體的構(gòu)成來說,關(guān)節(jié)屬于動態(tài)性器官,是身體一種重要的構(gòu)成部分。與其他關(guān)節(jié)比較復(fù)雜,易受損傷,尤其是在老年患者中,長期的磨損對于膝蓋的影響較大,從而造成了骨性關(guān)節(jié)炎疾病。 由于我國當(dāng)今社會的老齡化問題日趨嚴(yán)重的情況下,對于在60 歲以上的人口調(diào)查中已超過了1 億,其中患有且存在KOA 患者數(shù)量則是達到了數(shù)千萬的結(jié)果,已經(jīng)成為了在臨床中相對較為常見的一種慢性疾病。 目前的調(diào)查數(shù)據(jù)中則認(rèn)為,其在臨床上的醫(yī)療支出分析上,已經(jīng)高達數(shù)百億美元的醫(yī)療資源消耗。 由此,該病已成為棘手的醫(yī)療問題。 對于KOA 疾病的分析上,其是以一組以膝關(guān)節(jié)周圍軟骨變性、疼痛和功能障礙為表現(xiàn)特征的一種退行性疾病類型。 且伴隨著患者的社會年齡不斷的增長下,由此所誘發(fā)出現(xiàn)的發(fā)病率分析中,也是在不斷上升的結(jié)果[3]。 由此在臨床中,需要積極的探索對于此類患者的創(chuàng)新治療方式,來達到提升治療效果的目的,現(xiàn)已成為在臨床中對于此類患者診治中的重中之重。 對于老年KOA 疾病的分析中,其主要是屬于一類以原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的疾病,在其發(fā)病原因的分析中,則多為遺傳和體質(zhì)虛弱相關(guān)因素有關(guān)。 此外,就目前的多學(xué)者研究中認(rèn)為,本疾病的發(fā)生發(fā)展分析中,半月板在膝關(guān)節(jié)中扮演重要的角色,由于其發(fā)生了嚴(yán)重的損傷后,則常引起膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)生較為顯著的退行性變,從而達到并加快了KOA 疾病的發(fā)生與進程。 對于主要癥狀的分析中,以行走不便、伸屈不利、關(guān)節(jié)疼痛、下蹲困難或因突然活動刺激常伴有腿軟的現(xiàn)象為相關(guān)的表現(xiàn)類型。 嚴(yán)重者甚至可有肌肉出現(xiàn)萎縮,并可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)積液。 而目前,在臨床上尚無徹底治療KOA 的特效方法。 多數(shù)是以保守性的治療有關(guān),在藥物的選擇中,玻尿酸是臨床中被多數(shù)選擇的藥物類型,其主要是屬于關(guān)節(jié)滑膜B 細(xì)胞分泌的特殊線狀粘多糖的成分。 玻璃酸鈉在藥物學(xué)分分析中,其可對關(guān)節(jié)滑液和軟骨組織的恢復(fù)中,發(fā)揮有重要的作用。 而作為滑液中的最主要成分類型,其可支持患者的關(guān)節(jié)內(nèi)的營養(yǎng)供給,具有對于緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能、保護關(guān)節(jié)存在著較為積極的作用。由于其藥物的純度高、生理性粘彈強、潤滑性能好、生物相容性好等諸多的臨床使用優(yōu)點,已經(jīng)得到了相對較為廣泛的應(yīng)用效果,從一定的程度上,可以獲得并降低了患者的玻尿酸含量的結(jié)果。 在治療的過程中,給予定期的在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行透明質(zhì)酸鈉的有效注射,可達到并提高了在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的透明質(zhì)酸鈉水平及其含量,從而達到更為理想的對于關(guān)節(jié)軟骨的粘彈性的維持性作用。 在其應(yīng)用的分析中,其主要是可以覆蓋患者的關(guān)節(jié)軟骨表面,從而起到一定的保護性作用。 對于關(guān)節(jié)組織進行有效的保護,對于患者患肢的疼痛、不適感,發(fā)揮有效的止痛及鎮(zhèn)痛作用相對更為理想。 對于減輕患肢的攣縮及其嚴(yán)重的程度,達到以增加關(guān)節(jié)活動,改善功能的相關(guān)效果。 對于防止關(guān)節(jié)軟骨變性,抑制軟骨基質(zhì)蛋白聚糖沉淀,促進關(guān)節(jié)損傷液的形成,產(chǎn)生較為理想的作用。 并在注射以后,可以充分的發(fā)揮滑膜的作用,從而反饋并促進透明質(zhì)酸鈉的生物合成。 考慮到藥物成本相對的較低,且治療難度較小,由此該方法的治療上,相對于復(fù)雜的手術(shù)而言更簡單易行,費用低,且患者的接受度較高,亦并不需要昂貴的儀器等,也適合在基層醫(yī)院進行推廣并使用[4-5]。 但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),對于老年患者治療后所獲得的療效分析中多相對的不佳,同時,單純的給予HA 藥物的治療下,也無法使患肢受損的軟骨產(chǎn)生再生的結(jié)果。 近年來,對于軟骨的修復(fù)進行促進性治療,則是被認(rèn)為對于老年KOA 患者治療上的一個較為有效的手段。目前多學(xué)者認(rèn)為,將生長因子對于此疾病患者的治療可以獲得理想的效果,已經(jīng)被廣泛的研究下,證實其可用來治療KOA 和軟骨的修復(fù),而對于PRP 的激活后,則可釋放大量的生長因子,積極的參與到軟骨的自然修復(fù),從而達到并促進骨再生的目的。 PRP則是在近10 年來,針對于骨關(guān)節(jié)修復(fù)研究的熱點問題。 該產(chǎn)品的分析上,其成分主要是自體血漿,能促進對于組織損傷所產(chǎn)生的修復(fù)作用增強。 對于其成分的分析中發(fā)現(xiàn),高生理濃度的血小板和多種生長因子,則是在PRP 中起到?jīng)Q定性作用的主要物質(zhì)。而伴隨著臨床對于PRP 的研究逐步的深入下,其被廣泛的應(yīng)用于口腔、美容外科、普通外科、矯形和運動醫(yī)學(xué)等臨床領(lǐng)域,而在現(xiàn)階段中,則是以骨科的相關(guān)研究最為突出且最多[6]。 PRP 中的各種生長因子及其他的細(xì)胞因子作用于損傷的半月板,能夠促進軟骨化生及毛細(xì)血管形成,提高局部血液供應(yīng);刺激邊緣滑膜及表面的細(xì)胞增生、各種炎性細(xì)胞浸潤,從而促進損傷的半月板最大程度修復(fù),甚至完全愈合。大量的體外細(xì)胞學(xué)試驗,動物試驗和骨科相關(guān)的臨床研究表明,PRP 對促進骨和軟組織修復(fù)有一定作用,對骨科疾病具有較好的治療作用,但目前已有的報道中表明,對在PRP 的療效分析上,是尚不足以作為骨科疾病的診斷依據(jù)。 對于在治療中PRP 的制備方式分析上,主要考慮到其是一種自體的血小板濃縮物,主要是來自于患者本身,在抽取靜脈血后,通過以離心的方法從患者全血中分離出來,由此所制備的PRP 注射液的成分分析上,它的血小板含量相對于生理濃度相比較下,是高出好幾倍的結(jié)果[7-8]。因為富含PRP 的血漿中,是含有較高濃度的血小板的結(jié)果,能達到并釋放出大量的生長因子,所以PRP在被注射到人體之后,可以較為理想的被凝血酶活化,從而形成含有高濃度血小板和白細(xì)胞的血小板前白細(xì)胞凝膠,上述的有效成分,對于骨關(guān)節(jié)的恢復(fù)是存在積極有效的作用。 而對于在這幾種細(xì)胞組分的分析上,其在人體自然免疫防御反應(yīng)中,相對的扮演著較為重要的角色。 目前的臨床研究數(shù)據(jù)中表明,PRP 的活性物質(zhì)分析中,是能達到并促進局部組織中的細(xì)胞增殖、膠原合成和炎癥趨化,尤其是對受到損傷的組織產(chǎn)生修復(fù)和輔助組織重建中大有益處。 另外,PRP 在治療上,由于其制備簡單、使用方便、價格低廉等優(yōu)點,也成為骨性關(guān)節(jié)炎治療的新熱點[9-12]。 結(jié)果顯示,觀察組患者的紅腫消失時間、僵硬消失時間均顯著短于對照組,差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 治療前2 組患者JOA 量表中各個因子評分比較,差異不顯著,無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 而治療后2 組JOA 量表中各個因子評分均改善,且觀察組JOA 量表中上下樓梯、步行活動、腫脹、活動度因子評分顯著高于對照組,JOA 量表中疼痛評分值顯著低于對照組,差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 觀察組在治療后的總有效率為97.50%,高于對照組的77.50%,差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 根據(jù)上述的結(jié)果中,可見對于老年KOA 患者中,實施以聯(lián)合治療的方式,對于患者的癥狀持續(xù)時間存在著明顯的縮短,而改善膝關(guān)節(jié)功能的效果也獲得了顯著的改善,對于患者膝關(guān)節(jié)不適感、疼痛感的改善效果亦明顯。 由此可顯著的提升患者的治療有效情況。 受損傷的膝關(guān)節(jié),在接受玻璃酸鈉治療后,可顯著的潤滑關(guān)節(jié)囊。 而聯(lián)合富血小板血漿后,對于受損半月板的恢復(fù),可以達到更為理想的效果。 翟哲[12]等選擇2018 年12 月—2019 年6 月收治的60 例老年晚期KOA 患者,采用隨機數(shù)字表法分組,各20 例。 A 組采用HA 膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射,B 組采用PRP 膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射,C 組采用PRP聯(lián)合HA 膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射,比較3 組的治療效果。 結(jié)果3 組治療前KSS 評分、VAS 評分、SF -36 評分比較無差異(P＞0.05);治療后均顯著改善,且3 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),C 組分別為(95.2 ±2.5)分、(1.89 ±0.23)分、(79.56 ±2.00)分,改善情況均顯著優(yōu)于A 組的( 68.5 ±4.8)分、(4.71 ±0.32)分、(55.42 ±5.76)分及B 組的(82.5±5.1)分、(3.01 ± 0.28)分、( 67.75 ± 6.89)分(P＜0.01),與本文研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,PRP 注射聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射可改善晚期KOA 老年患者病情,改善膝關(guān)節(jié)功能效果理想,并更有利于減輕痛苦和控制炎癥。