李婷婷

( 大連市中心醫(yī)院, 遼寧 大連116033 )

胰腺處于腹膜后面,通常能夠得到很好的保護(hù),受到損傷的概率較低,在所有腹部損傷患者中所占比例大約為1% ～2%。 造成閉合性胰腺損傷的主要原因是上腹部受到暴力擠壓,力量在脊柱上直接作用,損傷胰腺的部位主要是胰的頸、體部。在早期對閉合性胰腺損傷進(jìn)行診斷主要是根據(jù)患者的臨床癥狀、腹腔穿刺診斷、檢查淀粉酶、檢查腹部B 超和CT。 閉合性胰腺損傷早期臨床表現(xiàn)并不明顯,常會被漏診、誤診,甚至在進(jìn)行手術(shù)探查的過程中出現(xiàn)漏診的問題,從而導(dǎo)致錯過第1 治療時間[1]。 一旦損傷胰腺,極易出現(xiàn)胰液漏或胰瘺等并發(fā)癥,胰液具有強(qiáng)侵蝕性,會對消化功能產(chǎn)生不利影響,死亡率相對較高,大約為20%。 因此,需要對患者盡早進(jìn)行治療,治療的同時需要給予及時有效護(hù)理,才能確保患者得到更好的效果,從而加快患者身體康復(fù)。 本研究選取本院2020 年3 月—2021 年3 月收治的78 例閉合性胰腺損傷患者,作為本次研究對象,分析綜合護(hù)理用于閉合性胰腺損傷的臨床效果以及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。 現(xiàn)將具體研究結(jié)果詳細(xì)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2020 年3 月—2021 年3 月收治的78例閉合性胰腺損傷患者進(jìn)行研究,并采取隨機(jī)雙盲法將其分為對照組和觀察組,各39 例,對照組39例:男患者12 例,女患者27 例;年齡25 ～75 歲,平均年齡為(35.17 ±2.13)歲;致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?5 例,高處墜落傷10 例,重物擠壓傷10 例,其他病因4 例。 觀察組39 例:男患者25 例,女患者14 例;年齡24 ～72 歲,平均年齡為(35.47 ±2.47)歲;致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?4 例,高處墜落傷11 例,重物擠壓傷9 例,其他病因5 例。 2 組患者的一般資料數(shù)據(jù),具有均衡性,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),能夠進(jìn)行比較。 (1)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合WHO 中有關(guān)閉合性胰腺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);均存在不同程度腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)。 (2)納入標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知正常;年齡≥18 周歲;本人知情研究內(nèi)容,簽署同意書。 (3)排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;資料缺失;合并其他嚴(yán)重臟器損傷類疾病;研究途中退出者。

1.2 方法

對照組采用監(jiān)測生命體征和病情、用藥和飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理措施。 觀察組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上加入綜合護(hù)理干預(yù)措施。 具體方案措施為:(1)給予患者心理護(hù)理措施,幫助患者疏導(dǎo)各種不良情緒,讓患者做好長期進(jìn)食和療程長的心理準(zhǔn)備,向患者介紹疾病護(hù)理和治療的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識,提高患者對相關(guān)知識的認(rèn)知水平,從而達(dá)到提高患者治療依從性的目的。 協(xié)同家屬,提供親情支持,叮囑家屬多鼓勵、關(guān)愛、理解患者,少抱怨,不在患者面前討論病情。 (2)密切監(jiān)測血糖水平和耐受葡萄糖的情況,受到殘余胰腺水腫、點(diǎn)狀壞死、繼發(fā)壞死等因素的影響,殘余胰腺功能很難通過手術(shù)準(zhǔn)確的判斷。 (3)監(jiān)測血淀粉酶和胰周引流液淀粉酶,血淀粉酶不斷提高、降后再升,要關(guān)注是否出現(xiàn)殘余胰腺壞死的問題。 (4)引流腹腔液,確保引流管一直處于通暢狀態(tài),不可過早拔管,也不能夠把所有引流管一次性拔出,引流管大概需要放置2 周的時間。 (5)沖洗腹腔的時候使用大量的抗生素和生理鹽水,這樣能夠有效的預(yù)防感染和腸粘連。 (6)給予腸道內(nèi)營養(yǎng)支持和靜脈營養(yǎng)支持,確?；颊叩哪芰啃枨竽軌虻玫匠浞值臐M足。 維持電解質(zhì)平衡,關(guān)注每小時排尿量并做好記錄,并適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液量、速度等,以減輕心臟負(fù)擔(dān),予以引流管護(hù)理,予以體位指導(dǎo),針對疼痛患者,應(yīng)限制活動,必要時可予以鎮(zhèn)痛藥物,此外,開展護(hù)理操作前,應(yīng)做好解釋工作。 (7)對肺部改變和氧合情況加強(qiáng)關(guān)注,按時給予患者胸片檢查,對可能出現(xiàn)的胸腔積液和ARDS 加強(qiáng)關(guān)注。 (8)注意觀察心電圖,判斷是否出現(xiàn)心肌缺血的問題,對尿量、腎功能、凝血指標(biāo)密切觀察,特別是如果液體量出現(xiàn)過多或不足現(xiàn)象的時候,要關(guān)注是否出現(xiàn)腎功能不全的問題。 (9)健康教育,結(jié)合患者理解能力等,采取恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?使用通俗易懂的語言,進(jìn)行有效溝通,介紹閉合性胰腺損傷治療方案與效果、術(shù)后并發(fā)癥、護(hù)理措施等,強(qiáng)調(diào)積極配合臨床治療的重要性,加強(qiáng)疾病基礎(chǔ)知識教育,告知疾病及術(shù)后并發(fā)癥的危害性,提高患者認(rèn)知程度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)對比2 組住院時間、下床活動時間、血淀粉酶恢復(fù)時間。 (2)對比2 組并發(fā)癥總發(fā)生率。 并發(fā)癥總發(fā)生率= 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%[2]。 (3)觀察患者負(fù)面情緒。 采用SAS、SDS自評量表,SAS 評分中,共計(jì)20 個條目, ＞69 分:焦慮嚴(yán)重,60 ～69 分:中度焦慮,50 ～69 分:輕度焦慮;SDS 評分中,共計(jì)20 個條目, ＞72 分:抑郁嚴(yán)重,63～72 分:中度抑郁,53 ～62 分:輕度抑郁。 (4)觀察生活質(zhì)量。 使用SF-36(the Mos 36 -item Short Form Health Survey)生活質(zhì)量健康調(diào)查簡表,對2 組患者進(jìn)行為期6 個月的隨訪,評估護(hù)理前、護(hù)理后生活質(zhì)量,共36 個條目,調(diào)查內(nèi)容:社會能力、軀體功能、心理功能等8 項(xiàng),各項(xiàng)共計(jì)100 分,0 分表示最差,100 分表示最優(yōu),評分與其生活質(zhì)量呈正比例關(guān)系。 (5)觀察護(hù)理滿意度。 采用本院自制護(hù)理滿意度評價量表,評估內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、病房管理等,各項(xiàng)總分100 分,滿意:80(含80) ～100 分,基本滿意:60(含60)～79 分,不滿意:59 分及以下,其中滿意度=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20. 0 軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理,均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料,組間比較使用t檢驗(yàn);率(%)表示計(jì)數(shù)資料,χ2檢驗(yàn)組間比較。P＜0. 05 則存在明顯差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組住院時間、下床活動時間、血淀粉酶恢復(fù)時間對比

觀察組住院時間、下床活動時間、血淀粉酶恢復(fù)時間顯著優(yōu)于對照組,組間比較存在差異性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組住院時間、下床活動時間、血淀粉酶恢復(fù)時間對比(±s,d,n=39)

組別血淀粉酶恢復(fù)時間 住院時間下床活動時間觀察組4.83 ±1.4611.12 ±1.762.23 ±0.56對照組7.05 ±1.2715.29 ±2.513.48 ±0.72 t7.1648.4948.558 P0.0000.0000.000

2.2 2 組并發(fā)癥總發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56%,顯著低于對照組的20.51%,組間比較存在差異性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組并發(fā)癥總發(fā)生率對比(n,%,n=39)

2.3 2 組SAS、SDS 評分對比

干預(yù)前,2 組不良情緒評分均較高,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后均下降,對比干預(yù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且干預(yù)后,觀察組SAS、SDS 評分低于對照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組SAS、SDS 評分對比(±s,分,n=39)

表3 2 組SAS、SDS 評分對比(±s,分,n=39)

指標(biāo)時間觀察組對照組tP干預(yù)前 65.41 ±2.71 65.20 ±2.22 0.374 0.709 SAS 評分干預(yù)后 38.51 ±2.31 42.55 ±2.36 7.640 0.000 SDS 評分干預(yù)前 66.11 ±2.55 66.50 ±2.35 0.702 0.485干預(yù)后 40.12 ±2.34 44.21 ±3.03 6.672 0.000

2.4 2 組護(hù)理滿意度對比

觀察組護(hù)理滿意度為97.44%,顯著高于對照組的(76.92%),組間比較存在差異性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組護(hù)理滿意度對比(n,%,n=39)

2.5 2 組生活質(zhì)量對比

觀察組軀體功能、軀體角色、社會功能、心理衛(wèi)生等生活質(zhì)量評分高于對照組(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組生活質(zhì)量對比(±s,分,n=39)

表5 2 組生活質(zhì)量對比(±s,分,n=39)

組別軀體功能軀體角色軀體疼痛活動社會功能情緒角色心理衛(wèi)生 總的健康狀況對照組 45.55 ±1.10 48.71 ±2.02 44.25 ±1.53 42.78 ±1.10 58.58 ±1.22 48.25 ±1.75 55.58 ±1.20 48.57 ±2.30觀察組 69.55 ±1.71 68.77 ±2.11 69.58 ±2.20 66.15 ±1.57 68.85 ±2.47 60.54 ±1.45 68.52 ±1.02 67.70 ±2.20 t73.71542.88759.03476.13223.28133.77151.31037.536 P0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

3 討論

胰腺出現(xiàn)閉合性損傷的主要特點(diǎn)是:發(fā)生率相對較低;大多數(shù)情況下相鄰臟器都會出現(xiàn)一定的損傷,由于胰腺位置的特殊性,導(dǎo)致在診斷過程中極易出現(xiàn)對該病誤診、漏診的現(xiàn)象;血尿淀粉酶的測定敏感性和特異性不足[3]。 測定腹腔穿刺液淀粉酶具有較高的診斷價值,但是早期測定結(jié)果大多都呈陰性。手術(shù)前對損傷胰腺的確診率極低,大多數(shù)情況下都是手術(shù)中確診,甚至一些基層醫(yī)院在手術(shù)中也可能出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象[4]。

胰腺損傷的治療是通過手術(shù)方式,處理原則是止血的有效性、切除失去活性的胰腺組織,打通胰液生理通道、做好胰周引流工作。 選擇手術(shù)方式的時候要結(jié)合胰腺出現(xiàn)損傷的部位、嚴(yán)重程度、主胰管出現(xiàn)損傷的情況、有無損傷其他臟器,其中處理胰腺損傷的關(guān)鍵性因素是損傷主胰管的嚴(yán)重程度[5]。 如果損傷程度是Ⅰ、Ⅱ級,對胰腺表面出現(xiàn)的裂口進(jìn)行縫合,把所有血管和細(xì)小胰管進(jìn)行關(guān)閉,如果胰被膜下存在小血腫,需要把胰被膜切開,對血腫進(jìn)行清除,然后完成縫合止血;如果胰腺出現(xiàn)明顯的缺損現(xiàn)象且不能實(shí)施包膜縫合,止血后給予患者胰周引流[6]。如果損傷程度為Ⅲ級,臨床中常使用的是清創(chuàng)縫合封閉胰腺近側(cè)端、切除胰腺遠(yuǎn)側(cè)端、胰床置管引流術(shù)。 如果損傷程度為Ⅳ級,需要切除胰腺受損遠(yuǎn)端、斷端縫扎,或是對胰腺近側(cè)端縫扎,對胰腺遠(yuǎn)側(cè)端通過Roux - en - Y 吻合空腸[7]。 如果損傷程度為Ⅴ級,可以實(shí)施十二指腸憩室化手術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù),胰十二指腸切除術(shù)具有高致死率、多并發(fā)癥的特點(diǎn),如果患者病情穩(wěn)定性差,不適合使用該術(shù)式。 對于治療胰腺損傷手術(shù)來說,成功與否取決于引流的有效性,有效的引流能夠減少積聚胰液、血液,減輕自行消化胰液的負(fù)擔(dān),預(yù)防形成嚴(yán)重的腹腔感染和囊腫,促使盡快閉合小型的胰漏[8]。

給予患者綜合護(hù)理干預(yù)措施,以患者為中心開展一切護(hù)理服務(wù),滿足患者的實(shí)際需求,針對患者的病情制定針對性、全面性的護(hù)理方案并落實(shí)到日常護(hù)理工作中,能夠有效的預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的概率,提高護(hù)理質(zhì)量,促使患者盡快出院[9]。 綜合護(hù)理從多個角度出發(fā),涵蓋飲食、并發(fā)癥預(yù)防與處理、心理、生理等多個方面,具備較強(qiáng)針對性與專業(yè)性,立足于閉合性胰腺損傷的疾病特點(diǎn),致力于滿足患者術(shù)后生理與心理需求,促進(jìn)病情康復(fù),以獲得最佳臨床效果。 本次研究中,將綜合護(hù)理用于觀察組患者中,而對照組僅予以生命體征監(jiān)測等常規(guī)護(hù)理,二者對比,得出結(jié)論。 觀察組住院時間、下床活動時間、血淀粉酶恢復(fù)時間顯著優(yōu)于對照組,組間比較存在差異性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示經(jīng)過綜合護(hù)理后,閉合性胰腺損傷患者術(shù)后恢復(fù)速度更快,客觀指標(biāo)更好的趨于正常范圍,加速術(shù)后康復(fù),進(jìn)而縮短住院時間,對節(jié)省住院費(fèi)用及減輕患者與家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了積極作用。 同時,應(yīng)用綜合護(hù)理中,并發(fā)癥預(yù)防與處理干預(yù),對降低術(shù)后并發(fā)癥起到重要作用,本次研究中,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56%,顯著低于對照組的20.51%,組間比較存在差異性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明該護(hù)理模式對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要意義。 據(jù)數(shù)據(jù)報道顯示,閉合胰腺損傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胰瘺,發(fā)生率可高達(dá)20%,病死率最高可達(dá)50%,胰腺損傷越嚴(yán)重,其發(fā)生率越高,因此,本研究加強(qiáng)對術(shù)后胰腺炎癥的觀察,定時開展腹腔引流液淀粉酶檢測,當(dāng)疼痛等癥狀加重時,可考慮發(fā)生胰瘺。 其次為胰周出血、消化道出血等,病情較為嚴(yán)重,其發(fā)生原因可能與胰腺血液循環(huán)豐富等原因有關(guān)。 此外,其他并發(fā)癥還包括腸瘺、胰腺假性囊腫、胰周感染與膿腫等,經(jīng)過一系列綜合護(hù)理后,可有效降低其發(fā)生風(fēng)險,利于術(shù)后康復(fù)。 其次,綜合護(hù)理中采取了心理護(hù)理措施,對改善閉合性胰腺損傷患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒起到了正向作用,本次研究中,干預(yù)前,2 組不良情緒評分均較高,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后均下降,對比干預(yù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且干預(yù)后,觀察組SAS、SDS 評分低于對照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著(P＜0.05), 觀察組護(hù)理滿意度為97.44%,顯著高于對照組的76.92%,組間比較存在差異性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明心理護(hù)理的重要作用。 綜合護(hù)理中良好護(hù)患關(guān)系的建立、心理疏導(dǎo)、精神支撐等護(hù)理措施,在閉合性胰腺損傷術(shù)后患者護(hù)理中,可起到緩解負(fù)面不良情緒的作用。研究表明,胰腺損傷患者受外界暴力因素的影響,可產(chǎn)生一系列心理應(yīng)激反應(yīng),會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,對身心健康狀況產(chǎn)生不良影響,進(jìn)而影響機(jī)體免疫功能,不利于術(shù)后病情康復(fù),從而影響臨床治療效果。 經(jīng)過大量臨床研究表明[10],心理護(hù)理措施的應(yīng)用,焦慮抑郁可起到一定預(yù)測作用,當(dāng)患者心理狀態(tài)越好,則焦慮抑郁越低。 此外,本次研究中,護(hù)理人員調(diào)動了家屬的作用,與家屬協(xié)同合作,充分發(fā)揮親情護(hù)理的作用,有利于減輕患者自我感覺負(fù)擔(dān),減輕心理壓力,緩解心理狀況,正視病情,保持積極健康的生活態(tài)度,并提高患者護(hù)理滿意度。 最后,綜合護(hù)理的應(yīng)用,有利于提高閉合性胰腺損傷術(shù)后患者的生活質(zhì)量,相關(guān)研究顯示,大部分患者對自身疾病的致病因素、臨床表現(xiàn)、診治與護(hù)理方法、注意事項(xiàng)等健康相關(guān)行為知識缺乏一定認(rèn)知,信息資源為匱乏,導(dǎo)致自我護(hù)理水平不高,出院后,由于未注意某項(xiàng)問題而導(dǎo)致病情恢復(fù)不佳。 本次研究中,綜合護(hù)理中采取了系統(tǒng)化健康教育,并貫穿于整個圍術(shù)期,對提高患者疾病認(rèn)知,糾正錯誤行為起到了積極作用,有利于調(diào)動主觀性,積極配合臨床治療與護(hù)理工作,改善生活方式。 本次研究中,觀察組軀體功能、軀體角色、社會功能、心理衛(wèi)生等生活質(zhì)量評分高于對照組(P＜0.05),證明綜合護(hù)理效果顯著。

綜上所述,給予閉合性胰腺損傷患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用綜合護(hù)理干預(yù)措施,能夠顯著地提升臨床治療和護(hù)理效果,能夠促使患者盡快康復(fù)出院,能夠有效地降低多種并發(fā)癥發(fā)生的概率,緩解不良情緒,從而提高護(hù)理滿意度,值得在臨床中廣泛的推廣和應(yīng)用。