施凱兵 沈靈杰 姜新峰 周振宇

( 1 南通市海門區(qū)人民醫(yī)院, 江蘇 南通 226001 ; 2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院)

骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?四肢為骨折高發(fā)部位,若骨折發(fā)生后采取的治療措施不當(dāng)可直接影響骨折愈合效果,從而增加骨折不愈合等發(fā)生率,影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后效果[1]。 骨折不愈合是指在骨折發(fā)生損傷后的半年沒有出現(xiàn)愈合的情況,其發(fā)生的概率大約在5% ～10%范圍內(nèi),引起此情況發(fā)生的原因有很多,如骨折發(fā)生的類型、骨折的部位、骨質(zhì)的流失情況以及治療等因素,雖然這些危險(xiǎn)因素會加大骨延遲愈合或骨折不愈合的可能性,但是潛在的病理生理學(xué)機(jī)制目前還沒有研究清楚[2-3]。 四肢骨干骨折不愈合主要表現(xiàn)為骨不連、愈合時(shí)間延長等情況,經(jīng)X 線檢查顯示骨折斷端互相分離、軟組織腫脹、骨折線、骨質(zhì)疏松等,為避免疾病影響患者生活質(zhì)量,促進(jìn)骨折組織更好的愈合,臨床多采取骨皮質(zhì)剝脫術(shù)、內(nèi)固定術(shù)等進(jìn)行治療,為進(jìn)一步明確各個(gè)方案的整體治療效果,本文遴選我院2017 年1 月—2022 年10 月經(jīng)相關(guān)檢查確診為四肢骨干骨折不愈合的70 例患者研究。 涉及內(nèi)容報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月—2022 年10 月經(jīng)相關(guān)檢查確診為四肢骨干骨折不愈合的患者70 例,按住院號單雙數(shù)分為2 組,每組各35 例。 觀察組:男性20 例、女性15 例;年齡22 ～68 歲,平均年齡為(44.25 ±10.34 歲);病程10—34 個(gè)月,平均病程為(25.42 ±1.14)個(gè)月;部位:12 例股骨干、10 例脛骨干、13 例肱骨干。 對照組:男性21 例、女性14 例;年齡23 ～70 歲,平均年齡為(45.81 ±10.25)歲;病程10—35 個(gè)月,平均病程為(25.18 ±1.44)個(gè)月;部位:13 例股骨干、11 例脛骨干、11 例肱骨干,分析2 組的相關(guān)資料結(jié)果具有很大的相似性(P＞0.05),具有可比性。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)合臨床癥狀、相關(guān)檢查確診為四肢骨干骨折不愈合[6];②意識清晰可正常溝通、交流;③年齡在20 歲及以上;④X 線檢查顯示骨髓封閉、骨折端有增長骨痂[7];⑤患者及家屬自愿入組并簽署“知情同意書”;⑥骨折9 個(gè)月未愈合,患者以往的就診記錄均有記載。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)體內(nèi)重要臟器、組織等具有嚴(yán)重障礙疾病,無法耐受本文研究者;②感染性骨不連,或者嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;③認(rèn)知功能障礙,或意識障礙性疾病,不能有效配合研究者;④手術(shù)禁忌證及麻醉禁忌證。

1.2 方法

觀察組患者實(shí)施骨皮質(zhì)剝脫術(shù)。 在手術(shù)實(shí)施前,使用止血帶對骨折部位進(jìn)行止血處理,所有操作均在止血帶下進(jìn)行,給予患者硬膜外麻醉,在麻醉滿意后開始手術(shù)操作,切開原有的切口,直接切開深筋膜,肌肉、骨膜,骨膜外不做廣泛分離,暴露骨干表面的內(nèi)固定,拆除失效的內(nèi)固定物,確定骨折斷端不愈合范圍,鋒利切骨刀剝除骨皮質(zhì),骨皮質(zhì)與骨膜相連,剝除范圍:骨折遠(yuǎn)近端2 ～4 cm,骨干周徑2/3,剝離骨皮質(zhì)厚度2 ～3 mm,然后處理骨折斷端,對局部的骨皮質(zhì)進(jìn)行剝離后,去除骨折端的瘢痕和纖維組織,直至骨質(zhì)有新鮮出血,并疏通骨髓腔,體外利用可調(diào)節(jié)外固定架使兩骨折端靠攏并輕度壓縮,縫合斷端處剝離骨皮質(zhì)及骨膜,再進(jìn)行鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)(如果原接骨板斷裂則更換新的接骨板固定),并以C 型臂X 線機(jī)觀察固定情況,固定效果理想后,縫合兩端剩余的帶骨皮質(zhì)骨膜復(fù)合組織,關(guān)閉切口。對照組患者實(shí)施自體植骨術(shù)。 在手術(shù)實(shí)施前,使用止血帶對骨折部位進(jìn)行止血處理,給予患者硬膜外麻醉,在麻醉滿意后開始手術(shù)操作,使用電鋸、電鉆在骨不連骨折端附近兩側(cè)打開骨窗,清理骨不連骨折斷端周圍的硬化骨和其他纖維結(jié)締組織等,隨后打通骨髓腔確保其通暢后沿著骨槽方向,采用滑槽植骨的方式在骨缺損部位植入自體髂骨,在植入的自體髂骨需要盡可能地填滿骨不連兩端髓腔及骨折缺損周圍,手術(shù)結(jié)束按照骨科手術(shù)操作要求充分清洗創(chuàng)面,依次縫合各層切口,創(chuàng)口內(nèi)置負(fù)壓引流裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

每個(gè)月X 線觀察骨痂生長情況,比較術(shù)前和術(shù)后末次隨訪患肢卡氏評分(knee society score,KSS)、患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力(activity of daily living,ADL)評分結(jié)果評價(jià)愈合效果,顯效者評分在90 分以上;有效者評分在75 ～90 分;無效則評分在74 分以下[8]。 統(tǒng)計(jì)2 組在住院以及骨折愈合方面消耗的時(shí)間,并評價(jià)感染、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生情況,計(jì)算發(fā)生率。 評價(jià)2 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力(參考Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表(Fugl -Meyer Assessment, FMA 評價(jià)患者肌力狀態(tài),分值0 ～100 分,得分越高肌力恢復(fù)越理想)的改善情況[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2 組患者愈合效果對比

觀察組患者的愈合效果為97.14%,對照組患者的愈合效果為80.00%,觀察組有更好的愈合效果,比對照組高(P＜0.05)。 見表1。

2.2 2 組患者手術(shù)情況對比

觀察組在住院、骨折愈合方面消耗的時(shí)間比照組短(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者手術(shù)情況對比(±s,n=35)

表2 2 組患者手術(shù)情況對比(±s,n=35)

組別住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(m)對照組13.55 ±2.146.05 ±0.28觀察組9.42 ±1.825.24 ±0.31 t 8.69711.471 P 0.0000.000

2.3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

2 組患者主要并發(fā)癥包括感染、骨折不愈合,其中觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%,對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%,觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%,n=35)

2.4 2 組患者治療前后康復(fù)情況對比

實(shí)施治療前2 組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力數(shù)據(jù)差距很小,沒有顯著性(P＞0.05);治療后再次針對以上指標(biāo)進(jìn)行評估,得出的結(jié)果是2 組的數(shù)據(jù)均有很大的變化,均增長,并且實(shí)施治療后,觀察組記錄的數(shù)據(jù)結(jié)果,較對照組記錄結(jié)果明顯升高,具備差異性(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者治療前后康復(fù)情況對比(±s,n=35)

表4 2 組患者治療前后康復(fù)情況對比(±s,n=35)

注:與治療前相比,*P ＜0.05。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)肌力(分)組別治療前治療后治療前治療后對照組 42.62±9.02 100.46±10.24* 35.69±8.71 63.82±8.94*觀察組 42.66±9.14 138.59±11.42* 35.75±8.11 75.18±9.12*t0.01814.7060.0295.262 P0.9850.0000.9760.000

3 討論

人體骨組織具有極強(qiáng)的自我修復(fù)能力,骨折患者在接受治療后,大部分患者骨折可在短時(shí)間內(nèi)愈合,但部分患者受治療方案、體質(zhì)等多種因素影響整體康復(fù)效果不佳并出現(xiàn)骨折不愈合的情況[1]。 研究發(fā)現(xiàn),骨折不愈合的出現(xiàn)為骨折部位成骨細(xì)胞少、血運(yùn)差所致,此外力學(xué)因素、生物學(xué)因素等亦可影響骨折預(yù)后效果。 臨床針對確診為骨折不愈合的患者多實(shí)施內(nèi)固定、切開復(fù)位、外固定、骨皮質(zhì)剝脫術(shù)等進(jìn)行治療[10],但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn),前3 種方案臨床治療效果不理想,而骨皮質(zhì)剝脫術(shù)通過對骨折不愈合組織部位的骨皮質(zhì)、軟組織、骨痂進(jìn)行剝脫,可促使骨片連接軟組織正常血運(yùn)恢復(fù),為骨折組織愈合提供豐富的血運(yùn)基礎(chǔ)[11]。

研究結(jié)果顯示,觀察組記錄的愈合效果為97.14%,較對照組的80.00%明顯升高;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%,較對照組的22.86%明顯降低(P＜0.05);觀察組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力結(jié)果,較對照組明顯升高,可見將骨皮質(zhì)剝脫術(shù)應(yīng)用在四肢骨干骨折不愈合治療中可獲得理想價(jià)值。 研究發(fā)現(xiàn),四肢骨干骨折不愈合患者多存在骨質(zhì)疏松的情況,在自體植骨術(shù)實(shí)施過程中通過打開髓腔的操作,可減少對骨折斷端血運(yùn)的影響[12]。 骨皮質(zhì)剝脫術(shù)將骨不連周圍的骨皮質(zhì)或骨痂以薄的小骨片連帶骨和周圍軟組織及肌肉等附著進(jìn)行剝離,剝離的小骨片和軟組織相連時(shí)是存在血運(yùn)情況的,因此這種小骨片放置在斷骨端后,會增加此處的血管情況,有利于促進(jìn)骨的正常愈合進(jìn)程,加快骨痂的生成,最終改善骨不連的情況,提高其愈合狀態(tài)[13-14]。 與傳統(tǒng)的單純骨移植相比,骨皮質(zhì)剝脫術(shù)的優(yōu)勢是很大程度的減少了爬行替代時(shí)間,所以有較強(qiáng)的新骨形成能力。但為促進(jìn)骨折組織愈合,在手術(shù)實(shí)施后需要給予骨肽等促進(jìn)骨折愈合的藥物;其次需要進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),告知患者術(shù)后早期避免負(fù)重,同時(shí)需要進(jìn)行患肢皮牽引、患肢早期股四頭肌等長舒縮運(yùn)動(dòng)、足踝自主屈伸活動(dòng);在中期可扶拐練習(xí)行走,隨后循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量;此外在康復(fù)過程中需要定期入院進(jìn)行復(fù)查,以便醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查、血清學(xué)指標(biāo)評價(jià)其康復(fù)及預(yù)后情況,從而進(jìn)行針對性的康復(fù)指導(dǎo),達(dá)到改善整體預(yù)后效果的目的。 本研究隨訪結(jié)果表明經(jīng)骨皮質(zhì)剝脫術(shù)治療后成骨速度很快。

綜上所述,四肢骨干骨折不愈合治療中應(yīng)用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)效果更理想,通過促進(jìn)其關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù),可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,但本手術(shù)的局限性:對于骨折斷端處理后,如果骨缺損下肢＞5 cm,造成雙下肢明顯不等長,則不適合,另外研究納入樣本較少,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚性,后期需對研究方案進(jìn)行優(yōu)化處理。