束佳鑫,趙憶安,朱 濤,熊思思,李宇軒,趙培凱,劉 騰,黃 鑫,劉少壯

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科減重與代謝外科,山東 濟(jì)南,250012;2.山東大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院)

肥胖癥已成為一種全球性流行病,影響著約6.7億的成年人及1.2億的兒童與青少年[1]。中國(guó)是肥胖癥大國(guó),肥胖癥人群近8 500萬(wàn)[2]。肥胖是多種并發(fā)癥的公認(rèn)危險(xiǎn)因素,包括2型糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管疾病、多囊卵巢綜合征等,嚴(yán)重危害身體健康[3]。研究發(fā)現(xiàn),在肥胖癥患者中,心理疾病患病率較高,會(huì)不同程度地造成生活質(zhì)量、身體形象及其他心理功能領(lǐng)域的損害,心理問(wèn)題不僅能導(dǎo)致肥胖進(jìn)一步加重,也會(huì)極大阻礙患者的有效減重[4-5]。對(duì)于病態(tài)肥胖癥患者,單純靠生活方式干預(yù)減重難度極大。研究表明,減重代謝手術(shù)是最為有效的治療手段,減重效果確切,同時(shí)可有效改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥[6]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展最為廣泛的減重代謝術(shù)式。良好的減重效果除手術(shù)本身外,還需要術(shù)后科學(xué)的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方等方式配合?；颊叩男睦頎顟B(tài)不論是對(duì)圍手術(shù)期安全還是術(shù)后長(zhǎng)期減重效果均具有顯著意義,因此科學(xué)有效的術(shù)前心理狀態(tài)評(píng)估及影響因素分析尤為重要。目前相關(guān)研究仍缺乏足夠的證據(jù)支持。為此,本研究依托前期建立的擬行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的病態(tài)肥胖癥患者隊(duì)列,分析其術(shù)前心理狀態(tài),并進(jìn)一步探討影響心理狀態(tài)的潛在臨床指標(biāo),以便更深入地了解該人群的心理健康需求、制定心理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

依托前期建立的肥胖與代謝手術(shù)病例隊(duì)列(倫理號(hào):KYLL-2017-073),選取2020年10月至2021年8月于我院減重與代謝外科擬行代謝手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18～60歲;(2)符合腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)手術(shù)指征并擬行手術(shù);(3)同意心理評(píng)估并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;(2)存在嚴(yán)重的器官功能障礙;(3)不完整的術(shù)前基線資料或心理量表。

1.2 心理評(píng)估

(1)體重內(nèi)在化歧視量表:用于測(cè)試肥胖癥患者對(duì)肥胖的負(fù)性態(tài)度,包含11個(gè)條目。采用Likert-7級(jí)評(píng)分方式,得分越高代表肥胖者本身對(duì)肥胖的負(fù)性態(tài)度越高,歧視情況越嚴(yán)重[7]。(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表:用于評(píng)定最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。由19個(gè)自評(píng)、5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成,總分范圍0～21,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差[8]。(3)中文版三因素飲食問(wèn)卷:用于評(píng)定受試者的飲食行為,包括3個(gè)維度、21個(gè)項(xiàng)目。①非控制進(jìn)食:指感覺(jué)饑餓或受到外部因素刺激時(shí),對(duì)過(guò)量進(jìn)食失去控制的一種傾向,共9項(xiàng)。②認(rèn)知限制進(jìn)食:指有意識(shí)地限制食物攝入量,以控制體重或促進(jìn)減肥,共6項(xiàng)。③情緒性進(jìn)食:指在一些負(fù)性情緒狀態(tài)下過(guò)量進(jìn)食的傾向,共6項(xiàng)。每個(gè)維度所包括項(xiàng)目得分的總和形成各維度總分,3個(gè)維度的總分之和為量表總得分。問(wèn)卷各維度得分越高,則預(yù)示著越高傾向的非控制進(jìn)食、認(rèn)知限制進(jìn)食及情緒性進(jìn)食[9]。(4)自尊自評(píng)量表:用于測(cè)量受試者的自尊水平,包括10個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分方式,得分越高代表自尊水平越高[10]。(5)生活質(zhì)量量表:本量表包含4個(gè)與生理健康相關(guān)的維度:生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況,四項(xiàng)得分之和為生理領(lǐng)域健康綜合測(cè)量得分;還包含4個(gè)與心理健康相關(guān)的維度:活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康,四項(xiàng)得分之和為心理領(lǐng)域健康綜合測(cè)量得分。生活質(zhì)量量表采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分方式,先對(duì)條目編碼計(jì)算原始分?jǐn)?shù),后采用對(duì)應(yīng)公式轉(zhuǎn)換為0～100[11]。(6)焦慮自評(píng)量表:用于受試者自行評(píng)定焦慮狀態(tài)的量表,包括20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分方式,主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻率,20個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加得總粗分,總粗分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分,取整數(shù)部分。按照中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn),焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分50分為分界值,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮[12]。(7)抑郁自評(píng)量表:用于受試者自行評(píng)定抑郁狀態(tài)的量表,包括20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分方式,主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻率,20個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加得總粗分,總粗分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分,取整數(shù)部分。按照中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn),抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分53分為分界值,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,>72分為重度抑郁[13]。肥胖患者的心理評(píng)估均于術(shù)前2 d進(jìn)行,上述量表由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě),當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行回收并檢查確認(rèn)是否有效,雙人根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判分,由另外一人錄入并建立完整數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 臨床指標(biāo)

回顧性收集患者的基線指標(biāo),包括人口測(cè)量學(xué)指標(biāo):性別、年齡、腰臀比、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI);血清學(xué)指標(biāo):谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離四碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺素;依托口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT),計(jì)算OGTT-血糖曲線下面積、OGTT-胰島素曲線下面積、胰島素抵抗指數(shù)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù);依托雙能X線骨密度儀,測(cè)定患者的肌肉量、體脂率及內(nèi)臟脂肪面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和上下四分位數(shù)表示;計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析模型,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線指標(biāo)描述

初始納入患者286例,根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除15例,最終納入271例肥胖癥患者,其中男86例(31.73%),女185例(68.27%),平均(31.98±7.32)歲,腰臀比(0.95±0.08),BMI平均(41.93±7.84)kg/m2,合并2型糖尿病98例(36.16%)、高血壓120例(44.28%)、睡眠呼吸暫停綜合征162例(59.78%),谷丙轉(zhuǎn)氨酶29(19,51)U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶25(18,37)U/L,總膽固醇4.74(4.09,5.38)mmol/L,甘油三酯1.60(1.14,2.37)mmol/L,低密度脂蛋白2.90(2.51,3.49)mmol/L,高密度脂蛋白1.05(0.93,1.21)mmol/L,尿酸399(339,479)μmol/L,游離三碘甲狀腺原氨酸4.91(4.52,5.41)pmol/L,游離四碘甲狀腺原氨酸15.70(13.90,17.70)pmol/L,促甲狀腺素2.04(1.40,3.00)μIU/mL,OGTT-血糖曲線下面積16.33(13.70,21.38),OGTT-胰島素曲線下面積143.50(90.40,221.68),胰島素抵抗指數(shù)2.80(1.90,4.40),胰島β細(xì)胞功能指數(shù)159.70(76.94,221.92),肌肉量(22.15±3.57)kg/m2,體脂率(41.96±5.11)%,內(nèi)臟脂肪面積(195.02±58.80)cm2。

2.2 心理狀態(tài)評(píng)估

體重內(nèi)在化歧視量表平均(50.67±11.73),處于較高水平,表明其對(duì)肥胖的負(fù)性態(tài)度較高,歧視情況較嚴(yán)重。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分(7.12±3.57),說(shuō)明肥胖者的睡眠質(zhì)量相對(duì)較差。三因素飲食問(wèn)卷中非控制性進(jìn)食平均(23.11±5.10)、認(rèn)知限制性進(jìn)食平均(14.00±3.14)、情緒性進(jìn)食(13.42±4.82),總分(51.53±9.05),表明肥胖癥患者有一定的飲食行為改變。自尊量表得分為(28.01±4.57),低水平45例(16.61%),正常水平200例(73.80%),高水平26例(9.59%)。生活質(zhì)量量表得分(64.96±18.50),生理領(lǐng)域健康綜合平均(63.38±19.11),心理領(lǐng)域健康綜合性平均(66.54±21.43),健康變化(32.84±20.88),表明肥胖患者無(wú)論生理還是心理層面,均處于一般水平,且認(rèn)為健康狀況不如之前。焦慮量表得分(47.32±8.31),正常171例(63.10%),輕度74例(27.31%),中度26例(9.59%),共100例(36.90%)存在不同程度的焦慮;抑郁量表得分(49.53±10.47),正常163例(60.15%),輕度68例(25.09%),中度33例(12.18%),重度7例(2.58%),共108例(39.85%)存在不同程度的抑郁。

2.3 術(shù)前心理狀態(tài)影響因素分析

女性患者有更高的情緒性進(jìn)食、體重內(nèi)在化歧視、焦慮、抑郁得分,而健康變化得分更低。患有2型糖尿病的肥胖患者有更低的非控制性進(jìn)食及體重內(nèi)在化歧視得分?；颊叩捏w重內(nèi)在化歧視得分與總膽固醇呈顯著正相關(guān),而與高密度脂蛋白呈顯著負(fù)相關(guān);非控制性進(jìn)食得分與高密度脂蛋白呈顯著正相關(guān),與肌肉量及內(nèi)臟脂肪面積呈顯著負(fù)相關(guān);情緒性進(jìn)食得分與腰臀比、BMI、高密度脂蛋白、肌肉量及內(nèi)臟脂肪面積呈顯著負(fù)相關(guān);生理領(lǐng)域健康綜合得分與BMI、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌肉量呈顯著相關(guān);心理領(lǐng)域健康綜合得分與游離三碘甲狀腺原氨酸呈顯著負(fù)相關(guān);生活質(zhì)量得分與BMI、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及游離三碘甲狀腺原氨酸呈顯著負(fù)相關(guān);焦慮及抑郁得分均與谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈顯著正相關(guān),其次抑郁得分還與肌肉量呈顯著負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床指標(biāo)與心理指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

3 討 論

肥胖是一種可預(yù)防但又非常普遍的全球流行病,在多個(gè)層面影響公共衛(wèi)生[14]。目前減重手術(shù)是唯一對(duì)病態(tài)肥胖癥有顯著、長(zhǎng)期的體重減輕及醫(yī)療效益的治療干預(yù)手段[15]。研究表明,與其他肥胖患者相比,尋求減重手術(shù)的肥胖患者出現(xiàn)情緒、性格、飲食失調(diào)等心理困擾及疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[16]。本研究旨在通過(guò)評(píng)估病態(tài)肥胖癥患者腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)術(shù)前的心理狀態(tài),探討影響其心理狀態(tài)的潛在臨床指標(biāo),以制定有效的圍手術(shù)期個(gè)體化的心理干預(yù)措施。

我們的研究發(fā)現(xiàn),SG術(shù)前的肥胖患者有較高的內(nèi)在化歧視水平,這與之前的研究類(lèi)似,原因可能是社會(huì)對(duì)肥胖的偏見(jiàn)會(huì)對(duì)患者的心理社會(huì)功能產(chǎn)生負(fù)面影響,其次肥胖患者對(duì)自身形象不滿,也會(huì)增加其羞辱感[17]。匹茲堡睡眠指數(shù)問(wèn)卷顯示肥胖患者的總體睡眠質(zhì)量較差,因?yàn)榉逝只颊哳i部脂肪堆積,容易引起氣道解剖結(jié)構(gòu)改變,氣道阻力增加,睡眠時(shí)可憋醒,嚴(yán)重時(shí)可缺氧,危及生命[18]。本研究發(fā)現(xiàn),肥胖患者情緒性飲食水平較高;研究表明[19],情緒性進(jìn)食與肥胖程度呈正相關(guān)。自尊量表顯示仍有小部分肥胖患者處于低自尊水平;有研究顯示[20],BMI越高,其社會(huì)自尊水平越低,可能因?yàn)樵摬糠只颊吒幼⒅刈约旱纳聿?。此?本研究中生活質(zhì)量量表各維度得分相對(duì)較低,因?yàn)榉逝只颊咦晕医邮芏容^低、自尊心下降,同時(shí)會(huì)承受更多的壓力,以上均會(huì)影響患者的身心健康[21]。最后本研究中部分患者合并焦慮或抑郁,會(huì)對(duì)精神、身體產(chǎn)生眾多影響,包括認(rèn)知障礙、情感障礙等,兩者與肥胖之間的聯(lián)系已得到證實(shí)[22]。

體重內(nèi)在化歧視與總膽固醇呈正相關(guān),而與高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)。雖然目前并無(wú)直接證據(jù)表明高脂血癥會(huì)引起患者的體重內(nèi)在化歧視,但眾所周知,肥胖會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂,影響患者的血脂水平,加重高脂血癥。有研究表明[23],肥胖癥患者更容易遭受生活中的不公平遭遇及自我否定,外加社會(huì)對(duì)該類(lèi)人群的偏見(jiàn),社會(huì)支持減少,使得其體重內(nèi)在化歧視水平更高。

本研究發(fā)現(xiàn)非控制性進(jìn)食在2型糖尿病肥胖患者中的得分更低,這與一項(xiàng)針對(duì)法國(guó)糖尿病患者飲食行為的研究結(jié)果相似,雖然糖尿病患者異常飲食行為如暴飲暴食的發(fā)生率高于其他人群,但其在過(guò)度進(jìn)食傾向方面發(fā)生率較低,這可能是因糖尿病患者遵從糖尿病飲食,自我管控更嚴(yán)格[24]。與以往研究不同的是[19,25],我們發(fā)現(xiàn)情緒性進(jìn)食與腰臀比、BMI呈負(fù)相關(guān),分析其原因可能是目標(biāo)人群不同,上述研究包括正常人群及肥胖人群,而我們的研究對(duì)象是即將實(shí)施代謝手術(shù)的肥胖癥患者,這需要進(jìn)一步研究。

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn),焦慮、抑郁與谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈正相關(guān)。一項(xiàng)研究非酒精性脂肪性肝病的結(jié)果顯示,焦慮與谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平間無(wú)顯著聯(lián)系[26]。而另一項(xiàng)研究顯示,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高是抑郁癥發(fā)展的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,兩者的關(guān)聯(lián)可能是以胰島素抵抗為核心的代謝紊亂或炎癥過(guò)程[27]。這種機(jī)制方面的研究非常有限,未來(lái)需要相關(guān)研究來(lái)關(guān)注肝臟功能與心理健康之間的病理生理關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,抑郁與肌肉量呈負(fù)相關(guān),這與Kim等的研究結(jié)果相似;但目前的研究還不能確定因果關(guān)系[28]。另有研究顯示[29-30],抑郁會(huì)引起內(nèi)臟脂肪堆積,可能與胰島素抵抗相關(guān),但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)。

此外我們還發(fā)現(xiàn),生理領(lǐng)域健康綜合得分、生活質(zhì)量評(píng)分與BMI呈負(fù)相關(guān),之前的研究也顯示出相似的關(guān)系[31]。研究表明,肥胖不僅影響患者的美觀或自尊,還會(huì)合并如糖尿病、高血壓等多種并發(fā)癥,損害患者的生活質(zhì)量。Banegas等也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果,且這種現(xiàn)象在女性中更為常見(jiàn)[32]。此外,我們還發(fā)現(xiàn)上述兩項(xiàng)評(píng)分與谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈負(fù)相關(guān),Dan等也發(fā)現(xiàn)了非酒精性脂肪性肝病患者較慢性乙肝或丙肝患者生活質(zhì)量得分更低,可能因?yàn)榉逝直旧韺?duì)個(gè)體生活質(zhì)量的各方面均有顯著影響[33]。

本研究還發(fā)現(xiàn),心理狀態(tài)在某些方面存在性別差異,女性肥胖患者有更高的體重內(nèi)在化歧視得分、情緒性進(jìn)食得分、焦慮及抑郁得分,且在健康變化維度自認(rèn)為身體健康不如以前。之前的多項(xiàng)研究表明,女性肥胖患者心理健康更差[31-32,34-35],這種性別差異通常與生物學(xué)、激素水平、社會(huì)心理因素相關(guān)[36],女性肥胖患者是需要特別研究與關(guān)注的群體,對(duì)于性別差異及其對(duì)術(shù)后效果的影響需要進(jìn)一步研究。

本研究基于271例臨床隊(duì)列描述其心理狀態(tài)并進(jìn)行相關(guān)因素分析,但仍存在以下不足:(1)未能就性別、糖尿病等因素進(jìn)行進(jìn)一步亞組分析,需要更深入的研究;(2)術(shù)前心理狀態(tài)是否影響術(shù)后減重、降糖等治療效果需要進(jìn)一步研究。

綜上所述,對(duì)于尋求腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的病態(tài)肥胖癥患者而言,具有較高的體重內(nèi)在化歧視、焦慮及抑郁水平,有較低的睡眠質(zhì)量、健康變化得分及生活質(zhì)量水平。嚴(yán)格的術(shù)前心理評(píng)估有助于制定圍手術(shù)期個(gè)體化的心理干預(yù)措施,幫助肥胖癥患者改善其整體健康與生活質(zhì)量。