羅林峰,喻 敏,劉春雅,朱 斌

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院 衢州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科,浙江 衢州,324000;2.浙江省人民醫(yī)院腎臟病科)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治療終末期腎病的有效方式之一,與血液透析相比,能更好地保護(hù)患者殘余腎功能,治療期間不受場(chǎng)地、設(shè)備限制,無(wú)需建立血管通路,尤其對(duì)于合并心血管疾病的老年群體,安全性格外凸顯,因此越來(lái)越多的醫(yī)療單位選擇PD作為腎臟替代治療的主要手段[1-2]。相關(guān)資料表明[3],PD導(dǎo)管被看作患者的生命線,因此成功置管至關(guān)重要,是延長(zhǎng)患者生命、確保PD順利進(jìn)行的基礎(chǔ)條件。目前國(guó)內(nèi)外多采用傳統(tǒng)開腹置管術(shù),常因視野、切口限制,增加了PD管準(zhǔn)確定位的難度,多年來(lái)并發(fā)癥一直居高不下。隨著微創(chuàng)理念的推行,腹腔鏡技術(shù)日益成熟,兩孔法腹腔鏡置管術(shù)行PD逐漸被用于腎臟疾病的替代治療,全程能實(shí)現(xiàn)可視化操作,符合微創(chuàng)理念[4]。基于此,本研究旨在觀察兩孔法腹腔鏡置管術(shù)行PD的效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年7月至2021年7月在我院行PD的100例患者的臨床資料,根據(jù)治療方式分為觀察組(n=56,兩孔法腹腔鏡置管術(shù))與開腹組(n=44,傳統(tǒng)開腹法)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)受試者均具有腎替代治療指征;(2)無(wú)血液疾病、凝血功能障礙疾病;(3)受試者均為首次置管;(4)患者能服從治療管理;(5)患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者存在嚴(yán)重心肺功能障礙或腹壁缺陷;(2)合并腹腔或盆腔內(nèi)占位;(3)存在嚴(yán)重腹腔感染;(4)精神異常或存在其他手術(shù)禁忌證;(5)合并其他惡性腫瘤疾病;(6)合并感染性疾病或嚴(yán)重代謝性疾病。本研究獲倫理委員會(huì)同意,兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,消毒鋪巾,局部麻醉生效后,于下腹左旁正中恥骨聯(lián)合上緣9～10 cm處做切口(3 cm)。逐層切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘,分離至腹膜,于腹膜上做約0.2 cm小切口,借助導(dǎo)引鋼絲置入PD卷曲管一根,導(dǎo)管末端置于膀胱直腸凹陷處(女性為直腸子宮凹陷處),根據(jù)患者有無(wú)便意,判斷導(dǎo)管位置,經(jīng)腹透管注入100 mL生理鹽水后放低腹透管,見生理鹽水呈線性流出,于腹膜上小切口處作一荷包,固定PD導(dǎo)管,包埋內(nèi)卡夫,逐層縫合腹直肌后鞘、腹直肌前鞘,使PD導(dǎo)管盡量潛行在腹直肌內(nèi)。行皮下隧道,然后向外下穿過皮下,外卡夫距離皮膚2～3 cm穿出,連接鈦接頭及短管,再次確認(rèn)引流及出血情況,縫合切口,消毒固定,手術(shù)前后均予以頭孢呋辛1.5 g靜滴預(yù)防感染(如頭孢過敏改左氧氟沙星0.2 g靜滴)。觀察組行兩孔法腹腔鏡置管術(shù)。氣管插管麻醉,患者取平臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。臍上0.1 cm處做1 cm切口,穿刺5 mm Trocar,建立CO2氣腹,壓力維持在12 mmHg,見圖1。置入30°腹腔鏡,檢查腹腔臟器與血管有無(wú)損傷。在腹腔鏡監(jiān)視下于腹正中線左側(cè)旁開2 cm恥骨聯(lián)合上沿8 cm處穿刺針傾斜置入腹腔,至恥骨聯(lián)合上6 cm處穿入腹腔,置入導(dǎo)絲,見圖2,拔除穿刺針,予以鞘管擴(kuò)張,撕脫鞘進(jìn)入PD導(dǎo)管,由鋼絲導(dǎo)引腹透管至膀胱直腸凹陷處(女性為直腸子宮凹陷處),見圖3、圖4,拔出導(dǎo)引鋼絲,經(jīng)腹透管注入100 mL生理鹽水后放低腹透管,見生理鹽水呈線性流出,檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血,放氣,撤鏡。用隧道針將腹透管尾端向外下穿過皮下,外卡夫距離皮膚2～3 cm穿出皮膚,接鈦接頭及外接短管。檢查創(chuàng)面未見明顯出血,縫合切口,手術(shù)前后予以頭孢呋辛1.5 g靜滴預(yù)防感染。

圖1 觀察孔穿刺圖2 建立氣腹后置入導(dǎo)絲,擴(kuò)張隧道

圖3 擴(kuò)張管在腹腔情況圖4 置入后的PD導(dǎo)管

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間)、生化指標(biāo)變化情況,采集受試者治療前、治療后1個(gè)月空腹靜脈血4 mL,以3 000 r/min的速度離心處理5 min(r=3 cm),使用ELISA法測(cè)定血清中肌酐、尿素氮、鈣、磷水平。(2)生活質(zhì)量:采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表評(píng)估患者治療前、治療后1個(gè)月生活質(zhì)量,共4個(gè)條目,每個(gè)條目滿分100分,分值越高提示生活質(zhì)量越好。(3)統(tǒng)計(jì)治療期間并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹組,術(shù)中出血量少于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 兩組生化指標(biāo)的比較

治療前,兩組生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1個(gè)月,兩組血肌酐、尿素氮、鈣、磷均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量的比較

治療前,兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1個(gè)月,兩組患者的軀體功能、物質(zhì)生活、情感職能、社會(huì)功能等評(píng)分均較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組高于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量的比較

2.4 兩組并發(fā)癥的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.36% vs. 18.18%,P<0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

PD主要是借助人體自身腹膜作為透析膜的一種治療方式,近年被廣泛用于各種終末期腎病的臨床治療,并被大力推薦[5]。隨著生存環(huán)境、就業(yè)環(huán)境的變化,被確認(rèn)為終末期腎病的患者越來(lái)越多,因此PD在臨床的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛[6]。自置管技術(shù)的建立一直在不斷地更新改進(jìn),從傳統(tǒng)開腹置管到腹腔鏡置管再到今天的各種改良技術(shù)置管,迄今對(duì)首選哪種置管方式仍未達(dá)成共識(shí)[7-8]。

資料表明[6],PD在治療期間主要通過將透析液、血管內(nèi)血成分進(jìn)行相互交換,在有效補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)的同時(shí)將機(jī)體組織內(nèi)的代謝物質(zhì)有效排出體外,利用透析液不斷更新,進(jìn)而達(dá)到治療疾病的目的。但傳統(tǒng)開腹PD受切口范圍、導(dǎo)管無(wú)法內(nèi)固定等影響,導(dǎo)致置管后相關(guān)并發(fā)癥較多,降低了手術(shù)治療效果,且對(duì)患者的預(yù)后造成不利影響[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,目前已在大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用,該技術(shù)有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足,能實(shí)現(xiàn)可視化條件,可操作性強(qiáng)[10-11]。Suzuki等[12]指出,兩孔法腹腔鏡置管術(shù)行PD具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)選擇距恥骨聯(lián)合上緣6 cm處穿入腹腔,較傳統(tǒng)開腹置管術(shù)的切口位置更低,一方面與解剖學(xué)上大網(wǎng)膜在腹腔的分布范圍有關(guān),另一方面也可避免出現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹,降低了移位的可能性。(2)在腹直肌前鞘下方建立長(zhǎng)度約2 cm的隧道,主要是借助腹直肌隧道術(shù)的原理,有助于導(dǎo)管緊貼腹腔底部而不易移位。(3)可縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,避免臍疝的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹組,術(shù)中出血量少于開腹組(P<0.05),與上述報(bào)道基本相符,說(shuō)明兩孔法腹腔鏡置管術(shù)符合微創(chuàng)理念,對(duì)患者損傷小,有助于術(shù)后恢復(fù)。分析原因,傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大,將其改良為兩孔法,能有效減少對(duì)機(jī)體組織的創(chuàng)傷,同時(shí)也可縮短手術(shù)時(shí)間,且在可視化的情況下進(jìn)行手術(shù)操作,有助于手術(shù)期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解除腹膜粘連,置管操作方法簡(jiǎn)單易行,手術(shù)可操作性強(qiáng)且損傷小,提升了手術(shù)的安全性,縮短了手術(shù)時(shí)間,因此獲得醫(yī)生與患者的廣泛認(rèn)可[13]。

研究指出[10-15],PD具有操作簡(jiǎn)單、方便的特點(diǎn),可有效保護(hù)殘余腎功能,對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用。終末期腎病患者腎功能受損嚴(yán)重,可誘導(dǎo)水電解質(zhì)失衡、酸堿失衡等,最終累及全身各器官組織[16]。PD在治療期間對(duì)殘余腎功能具有保護(hù)作用,可有效改善腎組織血流量不足及腎缺血狀態(tài)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,治療后1個(gè)月,兩組患者的腎功能較治療前均有明顯改善,說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)患者的殘余腎功能均具有一定的保護(hù)作用;兩組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明兩種術(shù)式在保護(hù)殘余腎功能方面效果相當(dāng)。生活質(zhì)量是評(píng)估患者預(yù)后的客觀量表之一,通過評(píng)估生活質(zhì)量各條目評(píng)分,能掌握治療后患者的生存質(zhì)量[19-20]。本研究結(jié)果顯示,治療1個(gè)月后,兩組患者生活質(zhì)量均得到提升,但觀察組高于開腹組,說(shuō)明兩孔法腹腔鏡置管術(shù)能有效提升患者的生活質(zhì)量。分析原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對(duì)機(jī)體組織損傷小,患者術(shù)后康復(fù)快,可早日實(shí)現(xiàn)生活自理。從并發(fā)癥方面看,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(5.36% vs. 18.18%),說(shuō)明兩孔法腹腔鏡置管術(shù)的安全性更高,可能因腹腔鏡手術(shù)更符合微創(chuàng)理念,損傷小,在可視環(huán)境下操作,術(shù)野清晰,避免了對(duì)周圍組織器官的損傷。

綜上所述,兩孔法腹腔鏡置管術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn),可快速緩解疼痛,促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù),提高了患者的生活質(zhì)量,安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。