張冬生,王曉偉,孫躍明,封益飛

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科,江蘇 南京,210029;2.南京醫(yī)科大學(xué)結(jié)直腸病研究所;3.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院)

腹腔鏡手術(shù)是外科發(fā)展的重大創(chuàng)新與變革[1-3]。目前,腹腔鏡手術(shù)已在普通外科等眾多學(xué)科中得到廣泛應(yīng)用,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),不僅是微創(chuàng)化的手術(shù)技術(shù),更是微創(chuàng)化的外科理念[4-5]。相較開放手術(shù),腹腔鏡手術(shù)對手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合提出了更高的要求。在手術(shù)團(tuán)隊(duì)中,扶鏡助手是最小卻不容忽視的重要角色。腹腔鏡是手術(shù)醫(yī)生的“眼睛”,鏡子扶不好,手術(shù)視野看不清、看不見,不僅影響術(shù)者心情、耽誤手術(shù)時(shí)間,更會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程,甚至導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹[6]。由于缺乏基本的扶鏡知識與技巧,年輕醫(yī)生初次接觸腹腔鏡手術(shù)、充當(dāng)扶鏡助手時(shí),往往手足無措,難以快速適應(yīng)手術(shù)節(jié)奏,甚至對手術(shù)產(chǎn)生畏懼心理。開展腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧教學(xué),利于學(xué)生對腹腔鏡手術(shù)的快速理解與掌握,更利于提高手術(shù)效率及手術(shù)安全性[7]。本文針對腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧教學(xué)在普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行探討,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象

選取2023年3月1日至2023年4月30日于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的56名外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生為研究對象。所有學(xué)生對本研究均知情同意。

1.2 教學(xué)方法

以理論知識結(jié)合實(shí)物操作的形式進(jìn)行教學(xué)。理論教學(xué)通過幻燈片、圖片、手術(shù)錄像等形式,從腹腔鏡結(jié)構(gòu)與功能、腹腔鏡操作、腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)、腹腔鏡手術(shù)操作等內(nèi)容進(jìn)行講述。腹腔鏡實(shí)物操作以腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)及30度腹腔鏡為例,演示使用方法并指導(dǎo)學(xué)生操作。

1.3 教學(xué)評價(jià)

教學(xué)前后分別要求學(xué)生對自己的扶鏡技能進(jìn)行自我評分,分值0～10分;同時(shí)要求帶教老師對其扶鏡技能進(jìn)行評分,分值0～10分。教學(xué)結(jié)束后,對教學(xué)滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查,設(shè)置非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)選項(xiàng),根據(jù)“非常滿意”與“滿意”的人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的比率計(jì)算滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

56名學(xué)生中,男生46名,女生10名;24～28歲,中位年齡26歲;研究生一年級22名,二年級34名。普外科學(xué)生16名,泌尿外科學(xué)生8名,心胸外科學(xué)生18名,骨科學(xué)生5名,神經(jīng)外科學(xué)生8名,整燙科學(xué)生1名;既往均未接受過專門的扶鏡技能培訓(xùn)。教學(xué)前調(diào)查發(fā)現(xiàn),75%(42/56)的學(xué)生認(rèn)為有必要開設(shè)該項(xiàng)課程。經(jīng)過教學(xué),98.21%(55/56)的學(xué)生認(rèn)為自己的扶鏡技能有所提高。帶教老師的考核結(jié)果顯示,96.43%(54/56)的學(xué)生扶鏡技能得到提升。教學(xué)后,學(xué)生的自我評分、教師評分分別提高4(3,5)分與3(2,4)分。亞組分析顯示,不同年級、不同專業(yè)的學(xué)生經(jīng)過扶鏡技巧教學(xué),自我評分及教師評分均有顯著提高。教學(xué)后滿意度調(diào)查結(jié)果顯示,“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”的人數(shù)分別為34人、11人、10人、1人、0人,滿意率為80.36%。教學(xué)前后學(xué)生對于扶鏡技能的自我評分及教師評分情況見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧教學(xué)前后學(xué)生的自我評分及教師評分

3 討 論

3.1 實(shí)踐中總結(jié)腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧并開展教學(xué)

醫(yī)療器械設(shè)備的研發(fā)創(chuàng)新推動(dòng)了外科的發(fā)展。目前,腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)已比較成熟,微創(chuàng)理念已深入人心。腹腔鏡手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)逐漸受到重視[8-9]。劉宏偉等[10]在本科生外科學(xué)總論教學(xué)中增加腹腔鏡課程,明顯提升了學(xué)生的腹腔鏡基本操作技能,利于培養(yǎng)學(xué)生的微創(chuàng)手術(shù)觀念。部分醫(yī)學(xué)院校已常規(guī)開展腹腔鏡技能培訓(xùn),包括腹腔鏡下縫合、打結(jié)、鉗夾等操作[11-12]。劉霜等[13]在本科生教學(xué)中探索腹腔鏡操作培訓(xùn)的規(guī)范化流程,包括基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、手術(shù)視頻學(xué)習(xí)、模擬箱技能訓(xùn)練及虛擬手術(shù)訓(xùn)練,借此明顯提升了本科生的腹腔鏡技能。楊能瑞等[14]構(gòu)建了一套腹腔鏡模擬教學(xué)效果評價(jià)體系,包括腹腔鏡模擬器操作、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物操作、臨床實(shí)踐評價(jià)等。然而,專門針對腹腔鏡扶鏡技巧的教學(xué)相對缺乏。醫(yī)學(xué)生及低年資醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)中通常擔(dān)任扶鏡助手角色。目前腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧教學(xué)模式多為“學(xué)徒式”教學(xué),通過手術(shù)實(shí)踐鍛煉學(xué)生的扶鏡技能。此外,不同部位的手術(shù)、不同的術(shù)者,對扶鏡的要求不同[15-16],導(dǎo)致腹腔鏡扶鏡技能教學(xué)相對缺乏。然而,腹腔鏡扶鏡操作存在一些基本的原理、方法與技巧,不同的手術(shù)亦有共性。一名合格的扶鏡助手能勝任多種類型的腹腔鏡手術(shù)。本組56名學(xué)生的調(diào)查顯示,75%(42/56)的學(xué)生認(rèn)為,有必要開設(shè)扶鏡技能培訓(xùn)課程。教學(xué)前,對于扶鏡技能的自我評分及帶教老師的評分均較低,提示學(xué)生的扶鏡技能總體較差,不能滿足手術(shù)實(shí)踐的需求。

對于腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧,術(shù)者各有經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)[17-18]。結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)技巧:(1)熟悉手中“武器”,學(xué)會(huì)靈活使用。目前普外科常用腹腔鏡為30度,可上下左右前后移動(dòng),同時(shí)可實(shí)現(xiàn)鏡面的任意旋轉(zhuǎn)。此外,安全的手術(shù)需要清晰的畫面,腹腔鏡容易起霧或被弄臟,此時(shí)需要擦拭鏡面。常用方法包括碘伏紗布擦拭或熱水浸泡后再用紗布擦拭。擦拭鏡頭需勻速并適當(dāng)用力,擦拭后迅速回歸手術(shù)操作位置。是否需要擦拭鏡頭應(yīng)聽從主刀指令,擦拭時(shí)需要及時(shí)匯報(bào),得到允許后方可進(jìn)行。(2)熟悉臟器位置,保證鏡子不歪。腹腔鏡視野下需要選擇合適的參照物,上腹部可選擇肝臟、膽囊、胃、胰腺,下腹部可選擇子宮、直腸。通常保持腹腔鏡底座水平,根據(jù)主刀的習(xí)慣及手術(shù)畫面適度調(diào)節(jié)。(3)熟悉手術(shù)步驟,做到配合默契。主刀的操作位置通常置于畫面中央,可根據(jù)主刀的操作適當(dāng)調(diào)整視野。精細(xì)操作時(shí),如縫合、解剖血管等,需要盡量靠近。在暴露術(shù)野、分離層面時(shí),應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離,擴(kuò)大視野。術(shù)中需準(zhǔn)確看到主刀的操作位置,并保證畫面的穩(wěn)定性。(4)穩(wěn)定專注思考,做到人鏡合一。腹腔鏡手術(shù)中需要集中注意力,聽取主刀的建議,認(rèn)真思考,不斷吸取經(jīng)驗(yàn),提高扶鏡水平。

3.2 腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧教學(xué)效果評價(jià)

在普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中開展腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧教學(xué)具有良好效果。本組學(xué)生經(jīng)過培訓(xùn)后,均能掌握基本的腹腔鏡扶鏡技巧。教學(xué)前后,扶鏡技能的自我評分及教師評分均有顯著提高。教學(xué)滿意率達(dá)80.36%。由于腹腔鏡手術(shù)在普外科、泌尿外科、胸外科等科室常規(guī)開展,部分學(xué)生既往曾參與腹腔鏡手術(shù),對扶鏡技巧有部分了解,個(gè)別學(xué)生教學(xué)前評分較高。經(jīng)過教學(xué),98.21%(55/56)的學(xué)生認(rèn)為自己的扶鏡技能有所提高,自我評分提高4(3,5)分;帶教老師考核結(jié)果顯示,96.43%(54/56)的學(xué)生扶鏡技能提升,考核評分提高3(2,4)分。不僅普外科、泌尿外科等專業(yè)學(xué)生,骨科、神經(jīng)外科等專業(yè)的學(xué)生經(jīng)過教學(xué),扶鏡技能均有所提高,提示該項(xiàng)教學(xué)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生較適用,一定程度上也反映了目前學(xué)生扶鏡技能水平較低、相關(guān)教學(xué)內(nèi)容欠缺的現(xiàn)狀。

從傳統(tǒng)開放手術(shù)的拉鉤到微創(chuàng)腔鏡手術(shù)的扶鏡,外科手術(shù)的發(fā)展對助手不斷提出新的要求。手術(shù)技巧的教學(xué)往往是紙上談兵,需要積極參加手術(shù),才能在實(shí)踐中得到成長[19]。醫(yī)療設(shè)備器械不斷發(fā)展創(chuàng)新,除了常規(guī)的2D腹腔鏡,3D、4K腹腔鏡的操作大同小異。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)使扶鏡助手的作用減弱,腹腔鏡由主刀醫(yī)生操控[20]。一個(gè)優(yōu)秀的手術(shù)團(tuán)隊(duì),離不開各個(gè)成員的努力與配合。作為手術(shù)助手,應(yīng)積極實(shí)踐、善于思考,在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮積極的作用。本研究系小樣本的單臂隊(duì)列研究,扶鏡技能的自我評分及教師評分缺少客觀的指標(biāo),存在一定的主觀性,研究結(jié)果有待大樣本高質(zhì)量研究的論證。

綜上,腹腔鏡手術(shù)扶鏡技巧教學(xué)是普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一,有必要開展相關(guān)教學(xué)。通過教學(xué),學(xué)生的扶鏡技能可得到明顯提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明張冬生:醞釀、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),起草文章;王曉偉:統(tǒng)計(jì)分析并解釋數(shù)據(jù),對文章的知識性內(nèi)容批評性審閱;孫躍明:醞釀、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),對文章的知識性內(nèi)容批評性審閱,行政、技術(shù)支持;封益飛:醞釀、設(shè)計(jì)、實(shí)施實(shí)驗(yàn),對文章的知識性內(nèi)容批評性審閱。