龐 濤,陳 瑋,丁 鴻,陳錫輝,張 新,常緒生,羅天航,胡旭光,聶明明,印 慨

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科,上海,200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院教務(wù)科)

經(jīng)過30余年的發(fā)展,腹腔鏡現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療,包括結(jié)腸、胃、肝、卵巢、腎等,甚至復(fù)雜的胰腺手術(shù)[1],但對(duì)于外科初學(xué)者而言,腹腔鏡技術(shù)難度大,學(xué)習(xí)曲線長,在我國腹腔鏡培訓(xùn)主要依靠部分大型醫(yī)療中心或器械公司,而這些培訓(xùn)中心多作為腹腔鏡外科治療中心及學(xué)術(shù)交流中心,培訓(xùn)時(shí)間受限,培訓(xùn)人員受限,因此參培人員很難進(jìn)行完整、系統(tǒng)化的培訓(xùn)[2-3]。我國腹腔鏡培訓(xùn)開展較晚,2018年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)公布首批腹腔鏡培訓(xùn)基地[4],長海醫(yī)院也在其中。同時(shí),長海醫(yī)院普通外科也被設(shè)立為規(guī)培生培訓(xùn)的國家基地及上海市培訓(xùn)基地,因此除對(duì)學(xué)生科研能力有要求外,對(duì)于剛畢業(yè)的地方及海軍規(guī)培學(xué)員,基本的臨床操作技能也是重要的培訓(xùn)內(nèi)容,腹腔鏡技能作為其中的一部分,不可或缺。我院初次建立較為完善的腹腔鏡技能培訓(xùn)體系,本研究現(xiàn)對(duì)其在外科學(xué)規(guī)培生中的臨床培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估,并進(jìn)行優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2022年10月至12月上海長海醫(yī)院住院醫(yī)師50名,平均(30.3±1.73)歲,均為低年資住院醫(yī)師并未接受過正規(guī)腔鏡培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法

(1)理論學(xué)習(xí):包括腹腔鏡外科發(fā)展歷史、腹腔鏡設(shè)備工作原理,詳細(xì)掌握腹腔鏡內(nèi)器械構(gòu)造、名稱、功能及使用方式、技巧。同時(shí)結(jié)合臨床病例教授學(xué)員手術(shù)適應(yīng)證的選擇、圍手術(shù)期處理等,側(cè)重于腹腔鏡在各種常見急腹癥、腹部創(chuàng)傷等方面的應(yīng)用,結(jié)合幻燈、手術(shù)錄像了解腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)過及基本要求。(2)模擬訓(xùn)練:在腹腔鏡訓(xùn)練箱上進(jìn)行模擬操作是掌握腹腔鏡手術(shù)的重要一步。主要包括:①基本技能訓(xùn)練:定向適應(yīng)訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、雙手配合訓(xùn)練(拾豆、插針訓(xùn)練)、剪切訓(xùn)練等。②鏡下縫合、打結(jié)訓(xùn)練。培訓(xùn)時(shí)間安排:每周進(jìn)行2次培訓(xùn),培訓(xùn)時(shí)間周三、四下午14:00～17:00。培訓(xùn)前進(jìn)行理論及各項(xiàng)訓(xùn)練摸底;第一周:理論課:腔鏡發(fā)展史及扶鏡技巧;實(shí)踐課:拾豆+插針+縫合訓(xùn)練。第二周:理論課:腹腔鏡操作技能應(yīng)用;實(shí)踐課:翻紙+剪切+縫合訓(xùn)練。第三周:理論課:鏡下縫合打結(jié)技巧;實(shí)踐課:縫合打結(jié)訓(xùn)練。第四周:理論課:腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估(fundamentals of laparoscopic surgery standardized assessment,FLS)考核介紹+理論考核;實(shí)踐課:各項(xiàng)訓(xùn)練考核。(3)教學(xué)效果反饋及評(píng)判:教學(xué)效果的評(píng)價(jià)分為客觀考試與主觀評(píng)價(jià)兩種。前者通過考試形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核:理論考試通過筆試完成,施行百分制;技能考核內(nèi)容包括拾豆訓(xùn)練、插針訓(xùn)練、翻紙訓(xùn)練、縫合打結(jié)訓(xùn)練及剪切訓(xùn)練5項(xiàng),計(jì)算方式采用FLS[5]并進(jìn)行改良:單項(xiàng)規(guī)定時(shí)間90 s,每超10 s將扣除5分,上限為50分,單項(xiàng)操作規(guī)范性及誤差或錯(cuò)誤占85分,協(xié)調(diào)性每項(xiàng)占5分,共計(jì)25分,最后將得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,每個(gè)操作項(xiàng)目100分,五項(xiàng)得分相加,滿分為500分,合格成績?yōu)?00分。并取3名專家平均分作為該學(xué)生成績。根據(jù)考試成績將結(jié)果分為3級(jí):400分及以上為優(yōu)秀;300～399分為合格;0～299分為不合格。主觀評(píng)價(jià)通過問卷形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查,每個(gè)部分設(shè)置10個(gè)問題,分值為0～10分,0分代表培訓(xùn)毫無意義,且認(rèn)為此次模擬訓(xùn)練教學(xué)效果不大;10分則為培訓(xùn)效果及意義大,認(rèn)為在此次教學(xué)中收獲大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況

2022年10月至12月共50名上海長海醫(yī)院住院醫(yī)師參與培訓(xùn),包括15名1年組(臨床工作<2年)、18名2年組(工作2～3年)、17名3年組(工作≥3年)住院醫(yī)師,既往無腹腔鏡或有少量腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。見表1。

表1 參培醫(yī)生一般情況的比較

2.2 培訓(xùn)前后理論培訓(xùn)及五項(xiàng)操作技能培訓(xùn)成績

參培學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后五項(xiàng)操作技能培訓(xùn)及理論成績隨著培訓(xùn)時(shí)間的增加,各單項(xiàng)得分均有提高,其中拾豆、翻紙、插針、剪切訓(xùn)練提高較為顯著,而縫合打結(jié)訓(xùn)的提升差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。培訓(xùn)后總成績較培訓(xùn)前總成績提升近100分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 培訓(xùn)前后各項(xiàng)訓(xùn)練成績的比較

2.3 培訓(xùn)后1年組與≥3年組學(xué)員理論培訓(xùn)及操作技能五項(xiàng)培訓(xùn)成績的比較

培訓(xùn)后1年組與≥3年組學(xué)員在理論成績、拾豆、插針、翻紙、剪切訓(xùn)練方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在縫合打結(jié)訓(xùn)練中,≥3年組學(xué)員成績優(yōu)于1年組學(xué)員。見表3。

表3 培訓(xùn)1年組與≥3年組成績的比較

2.4 學(xué)生主觀評(píng)價(jià)

各年級(jí)組學(xué)員認(rèn)為腹腔鏡基本技能培訓(xùn)效果明顯,各年級(jí)組間的主觀評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 各年級(jí)組主觀評(píng)價(jià)評(píng)分的比較

3 討 論

規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐的關(guān)鍵階段。在這個(gè)階段,醫(yī)學(xué)生初步接觸臨床技能。如果未進(jìn)行有效、系統(tǒng)化的培訓(xùn),不僅會(huì)影響醫(yī)學(xué)生臨床工作的開展,還會(huì)錯(cuò)失系統(tǒng)化學(xué)習(xí)的最佳時(shí)間、延長學(xué)習(xí)曲線。在我國,雖然腹腔鏡技術(shù)得到較大范圍的推廣,但由于醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)師培養(yǎng)體系的復(fù)雜及醫(yī)學(xué)教育資源的分布不均,導(dǎo)致大部分中小縣市及基層單位臨床醫(yī)生無法獲得系統(tǒng)化培訓(xùn),雖然設(shè)備完善,但無法全面開展腹腔鏡手術(shù),且容易出現(xiàn)操作不規(guī)范、臨床并發(fā)癥較多等問題,受到極大限制[5-6]。近年臨床醫(yī)生的腹腔鏡培訓(xùn)大多依托大型醫(yī)療中心或國際腔鏡生產(chǎn)商建立的腔鏡培訓(xùn)中心,如大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院、上海交通大學(xué)國家級(jí)臨床技能綜合培訓(xùn)中心微創(chuàng)實(shí)訓(xùn)基地、強(qiáng)生醫(yī)療學(xué)術(shù)中心、美敦力醫(yī)學(xué)中心等,這些培訓(xùn)中心具有較為完善的培訓(xùn)設(shè)備,由于資源有限,受培訓(xùn)人群多集中在大中醫(yī)院的中青年醫(yī)師,未能大范圍推廣。

無腔鏡經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員培訓(xùn)在以下問題需要解決:(1)腹腔鏡操作是通過監(jiān)視器上的平面圖像進(jìn)行操作,需要二維向三維空間的感知訓(xùn)練,準(zhǔn)確估計(jì)空間縱深,從而適應(yīng)二維條件下的手眼協(xié)調(diào)[7];(2)腔鏡手術(shù)時(shí)醫(yī)生失去了手對(duì)臟器、組織的觸感,僅通過腔鏡器械的觸感傳遞,可能導(dǎo)致術(shù)者對(duì)病情及緊急情況的判斷失誤,如腫瘤侵犯周圍組織情況、術(shù)中出血等;(3)腹腔鏡下基本操作包括穿刺、顯露、切割、止血、打結(jié)、縫合、吻合等,需要通過模擬教學(xué)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)反復(fù)訓(xùn)練才能掌握[2]。因此,醫(yī)學(xué)生早期引入腔鏡培訓(xùn)更有益于技能的養(yǎng)成[8]。艾克拜爾·艾力等[9]的研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡模擬培訓(xùn)在研究生的臨床教學(xué)中可有效提高微創(chuàng)外科研究生腹腔鏡基本操作及視覺的能力,提高腹腔鏡操作者的基本技能,教學(xué)效果良好。同時(shí),在仁濟(jì)醫(yī)院的研究中,證實(shí)FLS培訓(xùn)不必受限于參與者是否擁有充足的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn),在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的早期開展也是安全、可行的[5]。腹腔鏡設(shè)備因改變了手術(shù)醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中的視覺與觸覺,缺少景深與方向辨識(shí)度,外科醫(yī)師在應(yīng)用時(shí)需要尋找視覺參照物來辨識(shí)立體層次,因此學(xué)習(xí)曲線較長[10]。近年,腹腔鏡模擬培訓(xùn)方面不斷改進(jìn),如情景模擬腔鏡培訓(xùn),作為基礎(chǔ)操作與臨床操作前的橋梁,可有效縮短臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線[11-12],而基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的腹腔鏡培訓(xùn)對(duì)于初學(xué)者似乎可獲得更好的收益[13],這些多樣化的培訓(xùn)方式為臨床上成功開展腹腔鏡手術(shù)奠定了基礎(chǔ),在微創(chuàng)外科研究生教學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用[14]。

我院作為中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腹腔鏡培訓(xùn)基地、全國普外科規(guī)培基地,首次建立了完善的腔鏡培訓(xùn)中心及相應(yīng)的培訓(xùn)體系,包括腹腔鏡模擬器培訓(xùn)教室、2D與3D腹腔鏡平臺(tái)教室,不但儀器、設(shè)備處于國內(nèi)領(lǐng)先水平,而且?guī)熧Y力量強(qiáng)大,培訓(xùn)人員均為副高以上或經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師,制訂與執(zhí)行統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃及教學(xué)大綱,以及嚴(yán)格的考核制度,依據(jù)FLS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行培訓(xùn)評(píng)價(jià)。完整的腹腔鏡培訓(xùn)應(yīng)包括初級(jí)、中級(jí)及高級(jí)培訓(xùn)[15-16],本次培訓(xùn)只完成了基本操作的訓(xùn)練,后期我們將進(jìn)一步開展動(dòng)物手術(shù)模擬訓(xùn)練及臨床手術(shù)操作等,逐步形成腹腔鏡培訓(xùn)的完整體系。

本次參加培訓(xùn)的規(guī)培學(xué)員均無腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)不足,通過本次腹腔鏡基本技能培訓(xùn)4周后,學(xué)員在二維畫面中的精確定位、遞接操作均有明顯提高,縫合打結(jié)表現(xiàn)出提升趨勢,這可能與培訓(xùn)時(shí)長有關(guān)。研究同時(shí)證實(shí),不論1年組學(xué)員或3年組學(xué)員,除縫合打結(jié)外的其余各項(xiàng)基本能力的提升及培訓(xùn)效果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這也表明在外科規(guī)培生的三年輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中,腹腔鏡臨床經(jīng)驗(yàn)及操作技能并未得到體現(xiàn),但腔鏡縫合的訓(xùn)練項(xiàng)目3年組學(xué)員成績優(yōu)勢明顯,這可能與其在臨床工作中的基礎(chǔ)縫合技術(shù)訓(xùn)練相關(guān)。此外,培訓(xùn)體系中的競爭機(jī)制對(duì)訓(xùn)練效率也產(chǎn)生了一定影響[17]。隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長,學(xué)員的成績有明顯提升,進(jìn)一步說明訓(xùn)練效果隨著訓(xùn)練時(shí)間的增加而提升,在未來的培訓(xùn)中我們將利用Gibbs反思循環(huán)有針對(duì)性地引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行自我反思與反饋,以進(jìn)一步提高培訓(xùn)效率[18]。本次培訓(xùn)的流程、培訓(xùn)時(shí)間及考核標(biāo)準(zhǔn)均參照美國FLS,學(xué)員培訓(xùn)時(shí)間均達(dá)到500 min,考核成績得到明顯提升,培訓(xùn)效果滿意。Antosh等[19]發(fā)現(xiàn),對(duì)不同年資住院醫(yī)師培訓(xùn)后,FLS考核通過率隨年資升高不斷提升,5年住院醫(yī)師通過率已達(dá)到100%,說明臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于FLS考核通過率有一定幫助。但FLS操作僅僅是腹腔鏡的入門操作,是操作技術(shù)的體現(xiàn),并不能真實(shí)反映受試者的臨床能力。Edelman等[20]的研究表明,第四年的醫(yī)學(xué)生接受為期一個(gè)月的外科技能培訓(xùn)后成績也可超過第五年的住院醫(yī)師,這與本研究結(jié)果一致,也顯示出培訓(xùn)在住院規(guī)培過程中的重要意義。也從另一個(gè)側(cè)面證實(shí)FLS培訓(xùn)與是否擁有充足的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)無關(guān),住院醫(yī)師早期開展規(guī)范化培訓(xùn)是非常必要的。

綜上,腹腔鏡手術(shù)已成為外科重要甚至首選的治療方法。腹腔鏡模擬培訓(xùn)對(duì)外科規(guī)培生臨床教學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用,可使培訓(xùn)者及時(shí)掌握操作手法與技能。完整的腹腔鏡培訓(xùn)體系及培訓(xùn)中心的建立可有效提高規(guī)培生對(duì)腹腔鏡基本操作及視覺能力,提高腹腔鏡操作者的基本技能。