郭澤才,韋 寧,何 勇

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院普通外科,海南 ?？?571100)

腹股溝疝是臨床普通外科常見病,在我國年均發(fā)病率為3.6‰～5.0‰[1],年齡越大,發(fā)病率越高,60歲以下成人發(fā)病率為0.016%,60歲以上老年人發(fā)病率為1.18%[2]。據(jù)統(tǒng)計,成人腹股溝疝修補術每年約100萬例[3]。成年人嵌頓性腹股溝疝在每年發(fā)病的腹股溝疝患者中占比為 0.3%～2.9%,也是腹股溝疝所有類型中病情進展較快、并發(fā)癥較嚴重的類型,其中發(fā)病的嵌頓性腹股溝疝患者有5.0%～15%急診行腹股溝疝修補術[4]。近年,隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與廣泛應用,其治療嵌頓性腹股溝疝不斷得到深入探索與提升。本研究對比分析腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)與傳統(tǒng)開放手術治療嵌頓性腹股溝疝的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2022年12月我科收治的43例腹股溝疝患者,男37例,女6例,19～87歲。根據(jù)手術方式分為兩組,其中18例行TAPP(腹腔鏡組),25例行無張力疝修補術(傳統(tǒng)組)。術前均充分告知患者兩種手術方案的優(yōu)點與不足,由患者及家屬選擇手術方式。

1.2 手術方法

腹腔鏡組:選擇靜脈、插管全麻,臍上做縱行切口為觀察孔,穿刺10 mm Trocar,分別于臍下兩橫指水平兩側腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar作為操作孔,氣腹壓力維持在12～13 mmHg。腹腔鏡直視下用胃鉗抓住疝內容物向腹腔內牽拉,將內容物還納腹腔,少部分患者因內環(huán)口張力較大,需要助手協(xié)同體外用手向腹腔內擠壓疝囊;仍不能還納時,可銳性松解張力較大的韌帶或組織;斜疝需松解內環(huán)的外上方組織,直疝需松解髂恥束、切開腹直肌外緣;股疝需松解腔隙韌帶、腹股溝韌帶。疝內容物回納后需從顏色、光澤、蠕動情況、彈性及相應腸系膜內動脈搏動情況等判斷疝內容物有無血運障礙,如出現(xiàn)發(fā)黑、無光澤、彈性差及無明顯活動,觸摸腸系膜血管無搏動,可噴灑利多卡因、溫水刺激腸管血管擴張,觀察30 min腸管顏色、光澤及蠕動等情況仍無改善,可認定疝內容物已缺血壞死,需切除壞死疝內容物,疝囊高位結扎。確認無疝內容物血運障礙后,用電凝鉤沿疝內環(huán)口上方2 cm處弧形切開腹膜,進入腹膜與腹橫筋膜間隙,鈍銳性結合分離疝囊、擴展空間,外側分離至髂前上棘水平,內側超腹中線,下方達恥骨梳韌帶下方2 cm,平鋪補片,再用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合關閉腹膜。傳統(tǒng)組:選擇硬膜外麻醉,內環(huán)口處向恥骨結節(jié)方向做斜行切口長約8 cm,逐層打開至疝囊,先打開疝囊查看疝內容物血運情況,再松解外環(huán),再次確認疝內容物是否缺血壞死,觀察方法同腔鏡組,確認血運良好后用予聚乙烯單線錐形補片填充內環(huán)口,外加平片固定。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者年齡、性別、嵌頓時間、疝類型、疝內容物、患側、疝環(huán)口直徑、手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥、術后鎮(zhèn)痛例次。術后均電話隨訪,以了解康復情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SAS 9.2軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料不符合正態(tài)分布,以中位數(shù)M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

43例手術均順利完成。腹腔鏡組1例患者嵌頓腸管缺血壞死,行腸管部分切除、腸管一期吻合、疝囊高位結扎術,余42例疝內容物無明顯缺血;腹腔鏡組1例術前診斷雙側嵌頓性腹股溝;患者均治愈出院。兩組患者年齡、嵌頓時間、疝類型、疝內容物、患側、疝環(huán)口直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組患者性別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);腹腔鏡組術后鎮(zhèn)痛例次少于傳統(tǒng)組,術后住院時間短于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者相關臨床指標的比較

3 討 論

文獻報道腹外疝中以腹股溝疝多發(fā),占比為90%～95%[5]。發(fā)病機制多為以下三種:(1)先天性鞘狀突關閉不全;(2)腹壁肌肉薄弱,多為營養(yǎng)不良及老年人群[6];(3)患有導致腹腔內壓增高的疾病或特殊職業(yè)的人群。嵌頓疝是腹股溝疝的特殊類型,如不能及時解除嵌頓,可導致疝內容物絞窄缺血壞死。目前嵌頓性腹股溝疝發(fā)病機制尚未明確,部分患者發(fā)病6 h內就診,可試行手法復位,成功后再擇期行疝修補術,但大部分患者需急診手術松解嵌頓內容物。成人腹股溝疝診療指南(2018年版)解讀中提到成人腹股溝疝一旦形成即無自行愈合的可能,手術是目前唯一治愈的方法[7]。手術修補方式目前有腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術,不同手術治療腹股溝疝的臨床療效也存在差異[8]。傳統(tǒng)開放手術即開放性無張力疝修補術,創(chuàng)面大,部分疝內容物容積較大時可導致局部解剖變異,術中容易出現(xiàn)生殖血管、輸精管等副損傷,部分患者麻醉起效后,內環(huán)口肌肉松弛,疝內容物回納腹腔,為進一步觀察回納疝內容物血運情況,需延長切口至腹腔,創(chuàng)傷進一步增大,術后康復較慢。有學者報道術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率較高[9]。TAPP是腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝疝的推薦術式,優(yōu)勢包括:(1)不論疝內容物大小,切口均為三孔,可避開腹股溝區(qū)淺表神經(jīng)群,減少術后腹股溝區(qū)疼痛感。(2)經(jīng)腹腔操作,可探查腹腔內其他臟器情況,可診斷亦可同時治療,部分患者術前診斷雙側腹股溝疝可同時修補,或術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝亦可同時修補,隱匿疝發(fā)生率約為20%[10],右側較左側偏多[11-12]。本研究中,腹腔鏡組1例患者術前診斷合并對側腹股溝疝,術中同時進行修補。(3)可在腔鏡直視下觀察疝內容物回納,可全程、全面地觀察疝內容物血運情況[13-14],術后出現(xiàn)遲發(fā)性腸管缺血壞死率更低。(4)疝內容回納腹腔后分離疝囊,由于局部保持原本的生理解剖,且在高倍鏡直視下可清晰游離疝囊及周圍組織,不易損傷生殖血管及輸精管。(5)1張補片即可覆蓋斜疝、直疝、股疝及閉孔疝的內環(huán)口,因無需縫合固定補片,因此不會帶來誤扎神經(jīng)、血管的風險,且可避免縫合固定韌帶導致術后活動的不適感。

本研究中,兩組疝的類型以腹股溝斜疝居多且好發(fā)右側,直疝、股疝占比較低,疝內容物以小腸居首,其次為大網(wǎng)膜,回盲部、乙狀結腸較少。兩組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義,與錢宏美等[15]的研究一致。腹腔鏡組男性少于傳統(tǒng)組,兩組患者性別差異有統(tǒng)計學意義;由于本研究納入病例數(shù)較少,腹腔鏡組男性較少的原因可能是術前溝通時,告知患者腹腔鏡手術費用較傳統(tǒng)手術高,男性根據(jù)自身經(jīng)濟條件衡量利弊選擇術式;而女性天生畏懼疼痛等。腹腔鏡組鎮(zhèn)痛例次、住院時間少于傳統(tǒng)組,與其他報道[16-18]一致;原因主要是傳統(tǒng)開放手術切口較大、疼痛明顯,從而制約了術后活動。腹腔鏡TAPP切口較小,疼痛輕,可保護腹股溝區(qū)的腱膜、神經(jīng)及肌肉,降低了切口周圍不適感。因此腹腔鏡組患者術后無太多不適感,康復快,出院早。

腹腔鏡TAPP適于腹股溝嵌頓疝的各種類型及不同疝內容物,具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)點[19-20]。