于志榮

（赤峰市醫(yī)院血液凈化中心，內(nèi)蒙古 赤峰， 024000）

維持性血液透析是終末期腎病患者廣泛使用的腎臟替代療法。在這些患者中，由于腎臟清除率降低，磷酸鹽易滯留于體內(nèi)，造成高磷血癥，以及體內(nèi)礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài)和相關(guān)激素（甲狀旁腺激素、維生素D）代謝紊亂，從而導(dǎo)致慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨病（CKD-MBD）。CKD-MBD 是慢性腎臟病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與血液透析患者的病死率密切相關(guān)[1]，目前CKD-MBD 患者血液透析中血磷控制并不理想，常規(guī)護(hù)理缺乏關(guān)于高磷血癥的知識(shí)和行為指導(dǎo)是血磷控制不佳的主要原因，導(dǎo)致CKD-MBD 血液透析患者病死率增加[2-3]。5E 康復(fù)模式作為一種新的護(hù)理模式，臨床簡(jiǎn)稱“5E”，包括鼓勵(lì)、教育、鍛煉、就業(yè)、評(píng)價(jià)5 個(gè)部分。這種模式強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮護(hù)士的作用，從臨床教育者、支持者和協(xié)調(diào)者的角度，在生理、心理、能力等各方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。目前，5E 康復(fù)模式已在我國(guó)糖尿病、骨科、慢性阻塞性肺疾病患者中得到廣泛應(yīng)用。本研究以預(yù)防CKD-MBD 血液透析患者高磷血癥為主要目的，評(píng)價(jià)基于5E 康復(fù)模式的延續(xù)性護(hù)理方案對(duì)CKD-MBD血液透析患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年7 月—2022 年7 月在赤峰市醫(yī)院血液凈化中心接受血液透析治療的90 例CKD-MBD 患者的臨床資料，按照護(hù)理干預(yù)方式分為實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（n=42）和實(shí)施基于5E 康復(fù)模式的延續(xù)性護(hù)理的研究組（n=48）。對(duì)照組患者年齡39～75 歲，平均年齡（58.26±10.19）歲；男26 例，女16 例。研究組患者年齡41～76 歲，平均年齡（59.23±10.41）歲；男28 例，女20 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且接受血液透析3 個(gè)月以上；②年齡18～80 歲；③無(wú)意識(shí)障礙，可正常進(jìn)行交流；④可獨(dú)立完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能障礙、血液系統(tǒng)疾??；②合并惡性腫瘤；③合并肝心肺功能衰竭；④哺乳期或妊娠期。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，具體包括以下內(nèi)容。（1）基礎(chǔ)護(hù)理：血液透析期間保持床位整潔；保持院內(nèi)環(huán)境無(wú)噪音、整潔、舒適、溫馨，溫濕度適宜；嚴(yán)格遵醫(yī)囑，結(jié)合患者臨床指標(biāo)認(rèn)真制訂護(hù)理方案，為患者提供相應(yīng)的護(hù)理措施。（2）心理護(hù)理：患者入院后，以溫和的語(yǔ)氣與患者進(jìn)行溝通，針對(duì)患者存在的心理障礙進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理支持，建立治療信心，鼓勵(lì)患者積極配合。（3）健康教育：透析期間向患者講解血液透析治療目的、方法和相關(guān)注意事項(xiàng)，并給予院外用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)指導(dǎo)建議。

研究組接受基于5E 康復(fù)護(hù)理模式的延續(xù)性護(hù)理，具體措施如下。（1）鼓勵(lì)。①鼓勵(lì)表達(dá)。鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的想法，用積極的語(yǔ)言鼓勵(lì)，并耐心與患者交流，引導(dǎo)患者積極的抗病心理。②病例分享。與患者分享治療成功案例，鼓勵(lì)患者在透析期間積極配合治療。③同伴鼓勵(lì)。引導(dǎo)同病房患者互相鼓勵(lì)。及時(shí)了解其心理狀況，每2 次透析指導(dǎo)1 次。（2）教育。①進(jìn)行集體健康教育。對(duì)患者及護(hù)理人員進(jìn)行健康教育，除常規(guī)健康宣教外，還包括健康信念、飲食態(tài)度、用藥指導(dǎo)和鈣磷代謝相關(guān)常識(shí)等，由科室邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)專家，錄制有關(guān)食物熱量、鈉鹽、鉀磷攝入量知識(shí)視頻，在患者透析期間循環(huán)播放；由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，收集CKD-MBD 透析期間相關(guān)危險(xiǎn)因素和應(yīng)對(duì)措施，經(jīng)院內(nèi)血液凈化中心專家審核，制作《血液透析健康宣傳手冊(cè)》，以電子文本或紙質(zhì)形式向患者推送。②進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。向患者及照顧者詢問(wèn)健康教育內(nèi)容，向患者提問(wèn)，1 次/周；院外針對(duì)性指導(dǎo)：以電話隨訪的方式，督促患者保持健康的生活方式，注意合理飲食及情緒控制，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，動(dòng)態(tài)追蹤有關(guān)鈣磷藥物服用情況，并督促患者搜索醫(yī)院公眾號(hào)每日推送飲食技巧、食物分類等內(nèi)容進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)自我控磷方法。定期上門隨訪，指導(dǎo)和解答患者疑惑。（3）運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)可以參加適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的血液透析患者進(jìn)行積極活動(dòng)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善患者的體力和耐力，根據(jù)患者的喜好制訂合理的運(yùn)動(dòng)方案，如各種拳操、太極、步行訓(xùn)練等，1 次/d，20～30 min/次。根據(jù)患者情況，逐漸增加鍛煉幅度，循序漸進(jìn)。院外電話隨訪，督促患者持之以恒鍛煉身體，以及解答患者疑惑。（4）工作。對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行一項(xiàng)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，每2 周參加1 次社會(huì)活動(dòng)，在家務(wù)勞動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)中重獲人生價(jià)值與信心，院外電話隨訪，及時(shí)了解患者日常生活活動(dòng)情況，每周進(jìn)行1 次個(gè)體化飲食、行為指導(dǎo)和建議。（5）評(píng)價(jià)。干預(yù)前評(píng)價(jià)，即調(diào)查患者一般資料和基本情況，對(duì)患者心理狀態(tài)、身體康復(fù)鍛煉、日常生活能力鍛煉進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)。根據(jù)干預(yù)效果評(píng)價(jià)患者的康復(fù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①血鈣、血清甲狀旁腺素（iPTH）水平及高磷血癥發(fā)生率。依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（KDOQI），血鈣檢測(cè)值在2.10～2.75 mmol/L，血磷檢測(cè)值在1.13～1.78 mmol/L、血磷檢測(cè)值在150～300 ng/L 視為達(dá)標(biāo)[5]。

②心理狀況。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估患者心理狀況。該量表由14 個(gè)項(xiàng)目組成，由焦慮和抑郁兩個(gè)分量表組成。各分量表評(píng)分范圍為0～21 分，其中0～7 分為無(wú)癥狀，8～10 分為可能有癥狀，11～21 分為陽(yáng)性。分?jǐn)?shù)高代表焦慮和抑郁的程度越嚴(yán)重。

③生活質(zhì)量。采用腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（KDQOLSFTM）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表包括透析相關(guān)生活質(zhì)量（KDTA）和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量（SF-36）兩部分，KDTA包含11 個(gè)維度43 個(gè)問(wèn)題，SF-36 包含8 個(gè)維度36 個(gè)問(wèn)題，分量表及總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.844～0.917?？偡址秶?～100 分。得分越高，生活質(zhì)量越高。

④滿意度。采用赤峰市醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包含20 個(gè)項(xiàng)目，調(diào)查患者對(duì)隨訪管理模式、健康教育、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度?？偡?～100 分，90 分及以上非常滿意，80～89 分表示滿意，70～79 分表示一般，70 分以下表示不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的測(cè)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血鈣、血磷、iPTH 水平及高磷血癥發(fā)生率比較

護(hù)理前，兩組患者血鈣、血磷、iPTH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者血磷、iPTH 水平均明顯下降，血鈣明顯上升，與對(duì)照組比較，研究組變化更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組高磷血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后血鈣、血磷、iPTH 水平及高磷血癥發(fā)生率比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者護(hù)理前后血鈣、血磷、iPTH 水平及高磷血癥發(fā)生率比較 [（±s）/n（%）]

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后心理狀況比較

護(hù)理前，兩組患者HADS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者HADS 評(píng)分均明顯下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HADS 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HADS 評(píng)分比較 （±s，分）

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2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究組患者KDTA、SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者KDTA、SF-36 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者KDTA、SF-36 評(píng)分比較 （±s，分）

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2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

CKD-MBD 是CKD 患者復(fù)雜的全身性并發(fā)癥，具有異常的礦物質(zhì)和骨代謝，通常表現(xiàn)為鈣、磷、iPTH、維生素D 代謝異常。血液透析是CKD-MBD 主要治療手段，但由于CKDMBD 患者不斷受到試驗(yàn)和錯(cuò)誤方法的不良影響和對(duì)控磷治療的理解不足，以及自我管理效能差，CKD-MBD 患者的生活質(zhì)量往往會(huì)惡化[6]。本研究將基于5E 康復(fù)模式的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于CKD-MBD 患者，從鼓勵(lì)、教育、鍛煉、工作和評(píng)估5 個(gè)方面入手，根據(jù)患者的需求，為患者提供個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理措施，并在日常生活中幫助患者識(shí)別飲食習(xí)慣中的問(wèn)題并控制飲食，從而提高自我管理能力。

透析患者高磷水平是全因心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血磷從2.06 mmol/L 下降到1.80 mmol/L，但仍高于1.13～1.78 mmol/L 的正常范圍，而研究組血磷從1.95 mmol/L 下降到1.52 mmol/L（在正常范圍內(nèi)），研究組血磷水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于5E 康復(fù)模式的延續(xù)性護(hù)理可降低接受血液透析的高磷血癥患者的血清磷水平[7-8]。分析原因，基于5E 康復(fù)模式的延續(xù)性護(hù)理可通過(guò)飲食、行為教育等方法糾正患者的行為，使患者學(xué)會(huì)自我控磷方法，而改善患者的血磷水平，另外本研究顯示兩組患者血鈣及iPTH 均有所改善，但基于5E 的康復(fù)模式的研究組改善效果更為顯著，這說(shuō)明基于5E 康復(fù)模式的延續(xù)性護(hù)理有利于加強(qiáng)患者自我管理，改善生化指標(biāo)。

由于血液透析患者需要自我護(hù)理活動(dòng)來(lái)改善其健康狀況，所以必須提供能夠改善其消極的負(fù)面情緒、提高自我管理的護(hù)理干預(yù)措施。先前對(duì)血液透析患者的研究也通過(guò)各種護(hù)理干預(yù)措施改善患者的負(fù)面情緒[9-11]。HADS 量表可以反映患者焦慮抑郁情緒的程度。本研究結(jié)果顯示研究組HADS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明基于5E 康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理可以通過(guò)正向鼓勵(lì)、積極引導(dǎo)等方式，使患者樂(lè)觀面對(duì)疾病治療，并在日常生活中幫助患者不斷尋找和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，進(jìn)而改善其負(fù)面情緒。

生活質(zhì)量對(duì)于需要終身治療的患者非常重要，許多對(duì)血液透析患者的研究都將行為護(hù)理作為改善生活質(zhì)量和增強(qiáng)耐力的干預(yù)措施[12-14]。另一項(xiàng)涉及飲食、行為改變的延續(xù)性護(hù)理研究也顯著改善了血液透析患者的生活質(zhì)量[15]。

KDQOL-SFTM 量表主要用于評(píng)估透析患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組KDQOL-SFTM 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明基于5E 康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理可以有效地維持健康生活。另外，本研究中，研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)榛?E 康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理根據(jù)患者反饋不斷修訂和完善護(hù)理計(jì)劃，獲得了患者的認(rèn)可。

綜上所述，基于5E 康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理是血液透析患者護(hù)理系統(tǒng)中一種新的有效方法，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)鼓勵(lì)、教育、行為、工作和評(píng)價(jià)有效維持鈣磷平衡，改善患者負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。