熊 偉 王 婷 劉自寬

（1.泰安市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，山東 泰安， 271001；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制科，山東 泰安， 271001）

現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，“胸痹”之名首次見(jiàn)于《靈樞·本臟》“肺小則少飲，肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”，“心痛”之名首次見(jiàn)于《足臂十一脈灸經(jīng)》“臂太陰脈其病心痛心煩而噫”[1-2]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“冠心病”一病名，胸痹心痛的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┡R床表現(xiàn)相似，故冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇[3]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[4]顯示，我國(guó)約有1 139 萬(wàn)冠心病患者，2019 年心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位，冠心病病死率總體呈上升態(tài)勢(shì)。延續(xù)性護(hù)理可以保證患者在不同照護(hù)場(chǎng)所或照護(hù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移時(shí)，得到協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)[5]。冠心病患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可以使接受PCI 治療的患者的服藥依從性提高，負(fù)性情緒降低，患者生存質(zhì)量提高[6]。而中醫(yī)延續(xù)護(hù)理從辨證施膳、運(yùn)用子午流注理論辯證施藥、運(yùn)用中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)辯證施養(yǎng)、辯證施術(shù)等方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，具有簡(jiǎn)、便、廉、效等特點(diǎn)。本文旨在探討中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理在胸痹心痛病患者運(yùn)用方面的研究進(jìn)展，為提高胸痹心痛病臨床護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 胸痹心痛病機(jī)及證型

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》闡明了胸痹心痛病上焦陽(yáng)虛、陰邪上犯的虛實(shí)病機(jī)，胸痹心痛“本虛標(biāo)實(shí)”被認(rèn)為是否胸痹的病機(jī)關(guān)鍵[7]。胸痹心痛病機(jī)“虛”為氣虛、陰傷、陽(yáng)衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心神失養(yǎng)，病機(jī)“實(shí)”為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈，其主要病機(jī)為心脈痹阻[8]。胸痹早期的病機(jī)根本是氣血陰陽(yáng)虧虛，中期病機(jī)演變的重要過(guò)程是痰飲、穢濁、氣滯、血瘀、寒凝，最終環(huán)節(jié)是邪氣積聚心脈三者緊密相連[9]。心痛發(fā)作期的胸痹心痛病的證型為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證，心痛緩解期的胸痹心痛病的證型為氣虛血瘀證、氣陰兩虛、心血瘀阻證、痰阻血瘀證、氣滯血瘀證、熱毒血瘀證[10-11]。

2 中醫(yī)特色護(hù)理

2.1 辨證施膳

病證有寒、熱、虛、實(shí)之分，食物亦有四性五味之別。辨證施膳應(yīng)依據(jù)疾病病證、食物四性五味采取“虛則補(bǔ)之”“實(shí)則瀉之”“寒則熱之”“熱則寒之”等原則因人、因地、因時(shí)施食[12]。研究表明健康的膳食口味[13]和辯體質(zhì)飲食[14]在冠心病防治、改善痰濕體質(zhì)、提升生活質(zhì)量水平等方面具有重要作用。臨床胸痹心痛病患者氣虛血瘀證宜食雞肉、山藥、木耳、薏苡仁、海蜇煲豬蹄、黃芪粥等益氣活血之品；氣陰兩虛證宜食甲魚(yú)、海參、木耳、香菇、山藥粥、百合蓮子羹等益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之品，可用西洋參代茶飲；痰阻血瘀證宜食海參、海蜇、薏苡仁、荸薺、薏苡仁桃仁粥、荷葉粥等通陽(yáng)泄?jié)?、活血化瘀之品，可用天麻橘皮茶代茶飲；氣滯血瘀證宜食山藥、山楂、桃仁、木耳行氣活血之品，可用玫瑰花茶代茶飲；寒凝血瘀證宜食龍眼肉、羊肉、韭菜、荔枝、薤白湯、姜蔥粥等溫陽(yáng)散寒、活血通絡(luò)之品；心血瘀阻證宜食桃仁、油菜、山楂、玫瑰花、三七紅棗鯽魚(yú)湯、桃仁粥等活血化瘀之品，禁食辛辣油膩甜食以免澀血[15]。然而，三級(jí)甲等中醫(yī)院中醫(yī)飲食護(hù)理開(kāi)展率僅為23%，臨床護(hù)士辨證施膳知識(shí)、實(shí)踐行為有待加強(qiáng)，管理者要重視并加強(qiáng)中醫(yī)院臨床護(hù)士中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，以促進(jìn)中醫(yī)藥臨床護(hù)士中醫(yī)辨證能力[16-17]。

2.2 運(yùn)用子午流注理論辯證施藥

“子午”指十二地支中的第一支（夜半）和第七支（午中），是陰陽(yáng)對(duì)立的兩個(gè)極點(diǎn)，用來(lái)表示時(shí)間?！傲髯ⅰ敝笟庋诓煌瑫r(shí)辰的流動(dòng)變化。“子午流注”理論認(rèn)為人體氣血運(yùn)行隨一日十二時(shí)辰更替有規(guī)律地流注于十二條經(jīng)脈之中，臟腑功能也隨之有周期性變化[18]，在臟腑氣血最盛、功能最強(qiáng)的時(shí)辰調(diào)節(jié)臟腑功能最有效，具有事半功倍的功效[19]。國(guó)外學(xué)者Son T 等[20]對(duì)十二經(jīng)絡(luò)的特定穴位進(jìn)行了頻譜分析，科學(xué)地證實(shí)了經(jīng)絡(luò)流注的存在。張興等[21]結(jié)合《傷寒論》與子午流注理論，對(duì)胸痹患者分別于平旦（3:00—5:00）和日中（11:00—13:00）給予通陽(yáng)益心、疏肝解郁、助陽(yáng)抑陰、活血化瘀的藥物治療日出（5:00—7:00）發(fā)生的心絞痛，達(dá)到較好的治療效果。牟大鵬[22]對(duì)120 名夜間發(fā)作的冠心病心絞痛患者分別采用午時(shí)（11:00—13:00）一次口服和卯時(shí)（5:00—7:00）、酉時(shí)（17:00—19:00）兩次口服血府逐瘀湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用午時(shí)（11:00—13:00）服藥的方法治療夜間心絞痛取得滿(mǎn)意療效。午時(shí)即心經(jīng)當(dāng)令時(shí)間，也是一天之中氣血最旺盛的時(shí)間段，以上研究均證實(shí)在心經(jīng)當(dāng)令時(shí)間辯證施藥能達(dá)到較好的治療效果。另外，孫習(xí)錚等[23]研究發(fā)現(xiàn)，胸痹患者以子時(shí)（23：00—1：00）和亥時(shí)（21：00—23：00）發(fā)病最多，若在此時(shí)服用活血化瘀、補(bǔ)益心陽(yáng)療效的中藥可預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 運(yùn)用中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)辯證施養(yǎng)

常見(jiàn)的導(dǎo)引氣功有馬王堆導(dǎo)引術(shù)、六字訣、八段錦、太極拳等，可以通過(guò)調(diào)整呼吸、意念和姿勢(shì)等調(diào)節(jié)臟腑，達(dá)到“有病治病、無(wú)病養(yǎng)生”的目的。國(guó)外研究也證實(shí)了氣功可以顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者的心肺有氧運(yùn)動(dòng)能力、體質(zhì)適能[24]。

2.3.1 馬王堆導(dǎo)引術(shù)

馬王堆導(dǎo)引術(shù)法以《導(dǎo)引圖》為主要素材，結(jié)合了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的氣血運(yùn)行路線以及經(jīng)筋牽伸的運(yùn)動(dòng)方式，根據(jù)十二正經(jīng)氣血流注順序，把經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的相關(guān)內(nèi)容恰當(dāng)?shù)匾牍Ψǖ腻憻挳?dāng)中，使健身功法與十二經(jīng)絡(luò)一一對(duì)應(yīng)，以達(dá)到健身和保健的作用[25]。第七式“鴟視”，主要經(jīng)由肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞等，最終到達(dá)至陰穴，該動(dòng)作可以預(yù)防和緩解心絞痛。第九式“雁飛”，主要經(jīng)由手厥陰心包經(jīng)，練習(xí)該動(dòng)作，可以牽動(dòng)內(nèi)關(guān)穴，疏通經(jīng)脈、寬胸理氣，緩解胸痛癥狀[26]。席餅嗣等[27]將中老年女性分為兩組，干預(yù)組每周集體練習(xí)馬王堆導(dǎo)引術(shù)3 次，1 h/次，對(duì)照組不進(jìn)行體育鍛煉，練習(xí)馬王堆導(dǎo)引術(shù)20 w 后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者心搏出量、心輸出量、心臟指數(shù)等均顯著升高，總外周阻力顯著降低（P＜0.05），說(shuō)明馬王堆導(dǎo)引術(shù)鍛煉可以積極改善中老年女性心血管功能。馬王堆導(dǎo)引術(shù)通過(guò)調(diào)節(jié)身心和氣息促進(jìn)心臟康復(fù)[28]。

2.3.2 六字訣

六字訣是中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，六字對(duì)應(yīng)人體的五臟，通過(guò)不同的發(fā)音口型和用力牽引臟腑氣血在機(jī)體的運(yùn)行。研究表明，六字訣在改善冠心病患者焦慮情緒、調(diào)整心神等方面也具有十分積極的影響[29]。林娟等[30]將老年穩(wěn)定期冠心病患者分為兩組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，運(yùn)動(dòng)組除常規(guī)治療外增加六字訣運(yùn)動(dòng)處方，練習(xí)1 次/d，30 min/次，練習(xí)3 個(gè)月后，兩組患者的心率、收縮壓均較治療前下降，左室射血分?jǐn)?shù)及西雅圖心絞痛量表評(píng)分都出現(xiàn)了升高（P＜0.05），運(yùn)動(dòng)組患者HR、SBP、SAQ 中前三個(gè)維度（軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率）相對(duì)對(duì)照組改變更加明顯，說(shuō)明六字訣運(yùn)動(dòng)處方能夠改善患者心血管功能指標(biāo)，降低心絞痛發(fā)病頻率，改善心絞痛穩(wěn)定程度。魏曉云等[31]指導(dǎo)冠心病心絞痛患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用以循證理念為進(jìn)行六字訣干預(yù)，1 次/d，30 min/次，干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組患者依從率94.64%高于對(duì)照組75.00%、西雅圖心絞痛量表（SAQ）得分顯著升高、患者滿(mǎn)意度98.21%高于對(duì)照組83.93%（P＜0.05），結(jié)果表明冠心病心絞痛患者運(yùn)用六字訣可明顯提高依從性，改善生活質(zhì)量。六字訣動(dòng)作簡(jiǎn)單，緩和輕柔，沒(méi)有場(chǎng)地限制和無(wú)需配備相應(yīng)器械耗材，可行性好，便于推廣。

2.3.3 八段錦

八段錦屬于導(dǎo)引氣功，包括8 個(gè)節(jié)段，對(duì)練習(xí)場(chǎng)地要求不高，無(wú)需設(shè)備輔助和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，對(duì)冠心病患者康復(fù)有較好的作用。王賢良等[32]發(fā)現(xiàn)八段錦聯(lián)合常規(guī)治療可以改善穩(wěn)定性冠心病患者的運(yùn)動(dòng)心肺功能，提高生存質(zhì)量。冠心病患者因心肺功能下降，初始運(yùn)動(dòng)難以選擇中等強(qiáng)度以上的運(yùn)動(dòng)方式，在傳統(tǒng)八段錦基礎(chǔ)上剔除中老年冠心病PCI 后患者較難完成的動(dòng)作，減少難度，加入有益于心肺功能的動(dòng)作，既可以改善患者的心肺功能和睡眠質(zhì)量，又可以保障運(yùn)動(dòng)方式的安全性[33]。八段錦不僅可以改善患者心肺功能，降低急性心肌梗死患者病死率和再住院率，還可以改善患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量[34-35]，臨床有益證據(jù)明顯，值得臨床應(yīng)用。

2.3.4 太極拳

太極拳包括基本十三勢(shì)，是一種剛?cè)嵯酀?jì)的傳統(tǒng)養(yǎng)生方法。一項(xiàng)納入634 例冠心病患者的8 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，太極拳運(yùn)動(dòng)能提高冠心病患者生活質(zhì)量[36],改善穩(wěn)定性冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力和危險(xiǎn)因素，在居家心臟康復(fù)中實(shí)施是安全的。張巧莉等[37]對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行24 式楊氏太極拳訓(xùn)練和額外進(jìn)行健步走訓(xùn)練，40 min/次，5 d/周，干預(yù)6 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳干預(yù)能夠改善患者無(wú)氧閾、峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷功率、低密度脂蛋白膽固醇及30 s 坐立試驗(yàn)。對(duì)穩(wěn)定型冠心病患者實(shí)施太極拳訓(xùn)練還可以提高患者治療滿(mǎn)意度，改善患者氣虛、血瘀證候，提高柔韌和平衡能力，減輕焦慮狀態(tài)[38]。太極拳在強(qiáng)身健體的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)“心靜體松”，使身體放松、心理平靜下來(lái)，能有效地改善人的精神和心理素質(zhì)，國(guó)外一項(xiàng)meta 分析研究也證實(shí)了太極拳可改善患者心理健康狀態(tài)，有效降低冠心病群體中焦慮、抑郁發(fā)病率[39]。

2.4 辨證施術(shù)

隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥重視的不斷加強(qiáng)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其形式多樣、方法靈活、副作用小、安全性高的特點(diǎn)在臨床中應(yīng)用廣泛。冠心病患者常見(jiàn)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆等。研究發(fā)現(xiàn)，使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)冠心病患者進(jìn)行干預(yù)，能夠明顯緩解心絞痛癥狀，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[40-42]。雷艷容[40]發(fā)現(xiàn)對(duì)冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者循經(jīng)取穴發(fā)泡灸干預(yù)聯(lián)合冥想放松治療，可以顯著改善患者心絞痛癥狀，干預(yù)后患者的中醫(yī)證候積分、心絞痛積分顯著下降，西雅圖心絞痛量表干預(yù)后顯著升高。王怡軍等[41]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆能夠緩解患者PCI 術(shù)后疼痛，改善心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平及治療有效率，改善PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量；王雪娟等[42]發(fā)現(xiàn)穴位按摩聯(lián)合五音療法可以緩解PCI 術(shù)后氣虛血瘀證患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，改善患者睡眠質(zhì)量。

3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下延續(xù)性護(hù)理在胸痹心痛病中的應(yīng)用

醫(yī)聯(lián)體是由一個(gè)區(qū)域內(nèi)社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院組成醫(yī)療聯(lián)合體，為延續(xù)性護(hù)理更好的開(kāi)展提供了較好的平臺(tái)[43]。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，做到了綜合醫(yī)院與基層醫(yī)院患者健康信息的互聯(lián)互通，同時(shí)將上級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)護(hù)理資源下沉，通過(guò)該平臺(tái)患者出院后依然能夠無(wú)差別地享受同質(zhì)化護(hù)理，維持健康生活方式[44]。高娟[45]采用醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者出院3 個(gè)月后危險(xiǎn)因素如飲酒、吸煙、收縮壓、舒張壓以及用藥依從性等方面明顯得到改善。另外研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體模式下基于微信平臺(tái)回訪管理模式可以有效改善冠心病PCI 術(shù)后患者血液生化指標(biāo)、危險(xiǎn)因素，降低不良心血管事件發(fā)生率和再住院發(fā)生率[46]。敖梅等[47]研究發(fā)現(xiàn)基于醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的“1+N”驛站管理模式有利于提高患者對(duì)自身疾病的管理意識(shí)，降低心血管事件的發(fā)生率。

4 小結(jié)與展望

對(duì)胸痹心痛患者采用具有中醫(yī)特色的延續(xù)護(hù)理方法，如運(yùn)用子午流注理論辯證施藥，運(yùn)用馬王堆導(dǎo)引術(shù)、六字訣、八段錦、太極拳等導(dǎo)引術(shù)辯證施養(yǎng)，運(yùn)用艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆辯證施術(shù)，可以有效減輕患者的疼痛，促進(jìn)疾病康復(fù)。胸痹心痛患者的康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，延續(xù)性護(hù)理能使患者接受持續(xù)的醫(yī)療保健護(hù)理，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，而依托醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)建立綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的連續(xù)協(xié)作機(jī)制，持續(xù)地為患者提供高效、便捷、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理干預(yù)，提高了胸痹心痛患者康復(fù)期生活質(zhì)量和自理能力。目前對(duì)胸痹心痛病辨證施藥、辨證施膳的研究文獻(xiàn)中，大多存在樣本量較小、缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照問(wèn)題，辨證施術(shù)研究文獻(xiàn)中由于存在人力、經(jīng)濟(jì)條件的限制，對(duì)患者隨訪時(shí)間較短的問(wèn)題。同時(shí)，針對(duì)胸痹心痛患者目前還未形成系統(tǒng)的中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理方案，需要在將來(lái)的研究中不斷完善中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理體系，探索出適應(yīng)患者的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理模式，幫助患者更快康復(fù)并回歸社會(huì)。