圣 寧 楊月月 劉好好 張宗逸 吳 欣

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，安徽 合肥， 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥， 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽 合肥， 230031）

朱丹溪，字彥修，名震亨，義烏赤岸人，是“金元四大家”之一，倡導滋陰學說，創(chuàng)立丹溪學派。其中《格致余論》中提出“陽常有余，陰常不足”“相火論”“百病皆生于痰”等，為后世醫(yī)家提供了診療思路。腰痛是指腰骶部的急性或慢性疼痛，部位通常是指肋骨下緣與臀下褶皺間的疼痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛。這些疼痛可能與肌肉、韌帶、關節(jié)、椎間盤、椎體與神經(jīng)功能異常有關[1]。腰痛多以腰骶部或伴有下肢放射痛為主，中醫(yī)古代文獻中多將其稱為“腰腿痛”“腰胯痛”“痹癥”[2]。中醫(yī)學上的“腰痛”包括了現(xiàn)代醫(yī)學的腰部骨骼肌肉病變，如腰椎間盤突出癥、腰三橫突綜合征、腰肌勞損、風濕病等[3]。其腰痛在臨床中極為常見，發(fā)病機制復雜、治療方法多樣[4].。筆者基于“丹溪學說”對于《丹溪心法· 腰痛》中“腰痛主濕熱，腎虛，淤血，挫閃，有痰積。脈大者腎虛……；脈澀者淤血……；脈緩者濕熱……；痰積作痛者……”等關于腰痛的篇章，對朱丹溪治療腰痛的思想進行探討。

1 腰痛病因病機

任何導致腰部受累的因素和疾病都可能引起腰痛，例如突然負重或扭轉、腰部外傷、體位不當，長期居處潮濕及腰部受涼、腎積水及結石等。腰椎間盤病變、退行性脊柱炎、腰肌勞損、腰肌纖維炎、腎輸尿管疾病、盆腔炎、女性經(jīng)期、外傷等引起腰痛者，均屬中醫(yī)腰痛的范圍。腰痛的發(fā)病機制雖較為復雜，但無外乎外感、內傷與跌仆損傷三大類。朱丹溪認為外感的腰痛多因濕、熱之邪侵入人體，其濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，也易形成瘀血；熱邪易生風動血，侵犯人體，耗傷陰液，易導致筋脈失養(yǎng)，從而引起的腰痛[5]?！把粗髂I虛……挫閃……”朱丹溪認為多與腎有關，腎藏精、主水、納氣，若腎氣不足，封藏精液的能力下降，不能固攝精液，腰府失其濡養(yǎng)溫煦，則會出現(xiàn)腰膝酸軟四肢發(fā)冷，傷及腰而引起腰痛。中醫(yī)學認為“腰為腎之府”，《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”足以說明腰痛與腎不足有密切關系。楊準[6]教授對于腰痛采用疏肝補腎法治療方法，療效突出。此外，“濕熱腰痛者，遇天陰或久坐而發(fā)者是也?！毖芯勘砻?，久坐也會引起腰痛，如北京體育大學黃均教授對于久坐腰痛的患者做出相應的研究，黃均[7]教授認為腰痛多因久坐產生的。

2 從脈象辨證論治

朱丹溪對脈象的生理特點大多遵循《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》?！稘}論》對“平人”呼吸頻次與脈搏運行規(guī)律的描述為“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。一晝一夜，一萬三千五百息，脈行八百一十丈”，并認為這是“平人血氣運行之定數(shù)”。此觀點與《內經(jīng)》中的“人一呼，脈再動，氣行三寸，一吸，脈亦再動，氣行三寸，呼吸定息，氣行六寸……一萬三千五百息，氣行五十營于身，水下百刻，日行二十八宿，漏水皆盡，脈終矣。所謂交通者，并行一數(shù)也，故五十營備，得盡天地之壽矣，凡行八百一十丈也”不謀而合。朱丹溪提出的此觀點不僅只存在《內經(jīng)》中，在《難經(jīng)》中也有類似論述?！峨y經(jīng)》：“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜，凡一萬三千五百息，脈行五十度，周于身?！焙粑l率與脈搏運行規(guī)律息息相關，朱丹溪對于脈象的論述沿用了《脈經(jīng)》二十四種脈象的觀點，并指出“其狀大率多兼見”，反映了脈象的復雜性[8]。 在《丹溪心法·腰痛》中朱丹溪云：“脈大者腎虛，杜仲、龜板、黃柏、知母、五味之類為末，豬脊髓丸服；脈澀者瘀血，用補陰丸加桃仁、紅花；脈緩者濕熱，蒼術、杜仲、黃柏、川芎之類……”[9]。根據(jù)臨床癥狀及脈象的判斷，朱丹溪對于不同證型的腰痛采用不同的藥物。如腎虛型腰痛，除腰膝酸軟、腰背冰冷、手腳冰涼外，脈象為大，采用補腎滋陰益髓的藥物，如杜仲、龜板、黃柏、知母、五味子；如瘀血型腰痛，因氣滯瘀血或痰食阻滯，氣機受阻，血行壅滯，則脈澀，采用補陰丸加桃仁、紅花，補腎滋陰、活血化瘀；如濕熱型腰痛，因濕性重著黏滯，阻礙氣機，阻壓脈道則脈來緩怠無力，馳縱不張，朱丹溪采用祛濕清熱藥物蒼術、黃柏、川芎等藥物，補腎祛濕清熱[10]。朱丹溪依據(jù)主要的脈象變化，采用不同的藥物來治療腰痛。丹溪學說中所提到的脈象辨證治療腰痛的思想，在醫(yī)者的治療中有所體現(xiàn)，例如李勉治療脈澀或弦緊的頑固性腰疼采用血府逐瘀湯合真武湯，雖然兩個方劑均未提到能治療腰疼，但學者應思辨，自出杼機，其理明而法自然通，中醫(yī)之道尊古而不拘泥于古矣[11]。

3 從“陰陽”論

“陽常有余，陰常不足”，這是朱丹溪對于人體陰陽的基本觀點闡述。朱丹溪認為這是自然界的普遍現(xiàn)象，整個自然界都處于這種狀態(tài)中，中醫(yī)中的“陰陽”指的是自然界相互關聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對立雙方屬性的概括。但丹溪學說中的“陰陽”并非如此，其中的陰所指的是精血，陽所指的是氣火，即由于精血虧損所產生的虛火，精血是生命活動的物質基礎，不斷消耗，易損難復，故陰常不足。如嗜酒縱欲，不注意保養(yǎng)精血，以致?lián)p傷過度，則會導致陽氣易亢，虛火妄動，故陽常有余。臨床上也稱為陰虛陽亢，表明機體陰陽失衡，可能是不良的生活習慣、縱欲過度等因素影響所致，朱近人指出朱丹溪的“陽有余陰不足論”可以從飲食養(yǎng)生、房事養(yǎng)生、情志養(yǎng)生等多方面顧護陰氣，對當今慢病防控及養(yǎng)生抗衰老具有重要的指導意義[12]。朱丹溪對于腰痛的思想上也持有此觀點，“腎為水火之宅，寓真陰而涵真陽”腎陰腎陽為五臟陰陽之本，腎為陰陽之根，臟腑之本。前人所謂“腎無實證”“腎多虛證”[13]。腎在體為骨，腎藏精，精能生髓，精髓不僅可以上充腦髓，還可以充養(yǎng)脊髓，腰痛的病因病機與腎虛有密切關系，腎虛影響腎封藏精血的能力，導致精血不能滋養(yǎng)筋骨，故陰常不足。

4 從“痰”論

痰在人體不斷的變化，致病比較廣泛。對于痰證的致病特點，朱氏認為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，這是他對眾多痰病的反復研究和臨床實踐后得出的結論，是對痰邪致病的廣泛性、復雜性、多樣性的概括。痰邪產生后可以積聚在人體的各處，導致多種疾病的發(fā)生。痰在人體內形成后，它不僅作為一種病理產物，還是一種致病因素，會引起人體各器官更為廣泛的病理變化，因此會產生更多的疾病。朱丹溪認識到，痰之為病，來去無定，聚散無常，或停于五臟六腑，或客于經(jīng)絡四肢。痰內至臟腑，外至筋骨皮肉，隨氣升降流行，“無處不到，無所不之”，妨礙升降，變化多端，證狀不一[14]。由此可見，“痰”對于眾多疾病都有一定的影響，腰痛也不例外。朱丹溪提出“百病中多有兼痰者”“腰痛有痰積”，《癥因脈治·內傷腰痛》：“脾濕不運，水飲凝結，則為痰注腰痛?！毖X重滯，牽引背脊，或有一塊冷痛處，遇寒則痛劇，得熱則稍減；或兼有腰間微腫，按之濡軟不痛，皮色不變；或伴有腹瀉，其脈沉滑或沉伏，宜滌痰化濕。痰的積聚影響水液代謝，還會阻滯于腎，導致腎的生理功能降低。朱丹溪在治療上多以“氣、血、痰、瘀”為辨證綱領，腰痛的痰積，采用朱丹溪的基礎方：二陳湯加祛風解肌，南星化痰，半夏祛痰治療。朱丹溪治痰有不同的治療方藥：濕痰，施以蒼術、白術類；熱痰，施以青黛、黃芩、黃連類；寒痰，施以二陳類；風痰，施以南星、白附類；老痰，施以海石、瓜萎類；食積痰，施以神曲、麥芽類。還指出：“痰在脅下，非白芥子不能達；痰在皮里膜外，非竹瀝、姜汁不可導達；痰在四肢，非竹瀝不開；痰結在咽喉中，燥不能出入，用化痰藥加咸藥軟堅之味”[15]。根據(jù)痰的性質、質地、新舊等采用不同的方藥治療，從而達到痰去則腰痛除。

5 從“火”論

在《丹溪心法·腰痛》中，朱丹溪云：“凡諸痛皆屬火，寒涼藥不可峻用，必用濕散之藥，諸痛不可用參，補氣則疼愈甚，人有痛，面上忽見紅點者，多死?！被凇秲冉?jīng)》的基礎上，朱丹溪對于“火”有著更深刻的理解。朱丹溪結合《內經(jīng)》中論述六經(jīng)病指出“少陽病為瘛疭，太陽病時眩仆，少陰病瞀暴喑郁冒不知人，非諸熱瞀瘛之屬火乎？ 少陽病譫妄，太陽病譫妄，膀胱病狂顛，非諸躁狂越之屬火乎？少陽病胕腫善驚，少陰病瞀熱以酸，胕腫不能久立，非諸病胕腫疼酸驚駭之屬火乎？ 又《原病式》曰：諸風掉眩屬于肝，火之動也；諸氣憤郁病痿屬于肺，火之升也；諸濕腫滿屬于脾，火之勝也；諸痛癢瘡瘍屬于心，火之用也?！绷?jīng)病中少陽、太陽、少陰等病及六淫之邪屬五臟，皆于“火”息息相關，火之為病繼而引發(fā)痛。[16]對于腰痛的“痛”，丹溪認為其屬于火。筆者通過對于以往文獻的查找發(fā)現(xiàn)，此“火”與“相火論”中的相火之變的“火”大致相同。《格致余論》中有“相火起于妄，變化莫測，無時不煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，相火妄動與君火不節(jié)制、耗精傷陰聯(lián)系起來，認為人之貪欲最易引起相火妄動，病位在肝腎，主張收心養(yǎng)心，滋陰降火，保護真陰。“君火不妄動，相火惟有稟命守位而已，焉有燔灼之虐焰，飛走之狂勢也哉？”丹溪這一觀點與《內經(jīng)》“恬惔虛無，真氣從之”的養(yǎng)慎思想相承，說明了意識上的寧謐，精神上的清靜，能夠起到制火的作用，對于保養(yǎng)陰精十分重要。朱丹溪創(chuàng)立的相火論是相火與濕熱的結合，腰痛的“火”是濕熱之火，腰痛的患者體內有濕熱，內火旺盛，如若遇到天陰，會出現(xiàn)腰痛加重的現(xiàn)象，即相火妄動而引起的腰痛；腎是腰痛中最重要的臟腑，濕熱相火的妄動，會耗傷機體的陰精，導致陰虛火旺的腰痛，丹溪倡導滋陰降火，用黃柏以降之，采用大補陰丸、大補丸（1 味黃柏）或四物湯加知柏等治療腰痛[17]。

6 總結

朱丹溪學術思想無論是從“脈象”、從“陰陽”、從“火”還是從“痰”，對于雜病的治療均具有舉足輕重的作用，從《丹溪心法· 腰痛》“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積……”中，不難發(fā)現(xiàn)朱丹溪對于腰痛的治療是基于“丹溪學說”的基礎上進行的。陽常有余，陰常不足，導致腰痛腎虛；痰積聚瘀阻脈絡，筋脈不能濡養(yǎng)，致腰膝酸軟引起腰痛；濕熱之邪侵襲，以致相火妄動，耗傷精液而導致陰虛火旺引起腰痛的病癥。另外，丹溪對于腰痛的治療還提及針灸治療，《丹溪心法·腰痛》中“腰曲不能伸者，針人中”，人中穴位于上唇上方正中的凹痕處，臨床曾針此穴，治療腰痛不能伸者，療效顯著[18]。西醫(yī)治療腰痛，大多使用止痛藥、肌肉松解類藥、體態(tài)與步態(tài)的調整、強調臥床等，較為嚴重者采用手術治療；而中醫(yī)不僅可以采用補肝益髓，活血化瘀的方藥治療，還可以采用針灸推拿等方法來緩解疼痛，療效顯著。俞麗君[19]選取兩組腰椎間盤突出癥腰痛患者進行研究，對照組采用腰痛貼、布洛芬緩釋膠囊等常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎上給予針灸推拿治療；經(jīng)過一年治療，發(fā)現(xiàn)針推治療腰椎間盤突出癥臨床療效較好，有效緩解了疼痛，改善了功能，降低了炎癥程度，優(yōu)化了血流動力學指標，提高了患者的生活質量，且復發(fā)率較低。朱丹溪對于腰痛治療貢獻較大，據(jù)丹溪學說所述，可以從脈象、陰陽、痰積以及內火來辨證腰痛的病因病機，為后代臨床治療提供了診療思路，對腰痛進行辨證論治，從而找到最佳的治療方法，減輕腰痛給患者帶來的痛苦，以達到提高患者生活質量的目的。