侯志峰 徐若然 李 游 韓 輝 徐 磊 許珍晶 董 婷 韓明向*

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二科，安徽 合肥， 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥， 230031）

韓明向教授是國家名中醫(yī)，第四屆國醫(yī)大師，不輟臨床60 余載，精通仲景之學(xué)，擅臨證化裁經(jīng)方治療多種內(nèi)科疑難雜癥及慢性病，對于卒中后抑郁的治療擁有豐富的臨床經(jīng)驗，且療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)吾師臨證時善用丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方加減化裁，且療效顯著?，F(xiàn)就其應(yīng)用丹梔逍遙散治療卒中后抑郁的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）是腦卒中患者常見的精神并發(fā)癥之一，屬于抑郁障礙的一種特殊類型，有超過30%的卒中患者受PSD 影響[1]。

患者臨床表現(xiàn)以情緒低落、興趣缺乏、焦躁易怒、睡眠障礙、易疲勞等為主，更有甚者會出現(xiàn)自責、自傷、自殺等行為。研究表明，33%左右的腦卒中幸存者都會出現(xiàn)一定程度的抑郁障礙，且其會導(dǎo)致患者康復(fù)效果變差、降低生活質(zhì)量，增加跌倒風(fēng)險與病死率。

1 古今醫(yī)家對卒中后郁證的研究

中醫(yī)學(xué)中并無與卒中后抑郁相對應(yīng)的病名，對其病因病機亦沒有明確的闡述，《內(nèi)經(jīng)》無郁證病名，但有關(guān)于五氣之郁的論述，如《素問·六元正紀大論》中“郁之甚者，治之奈何”“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。中醫(yī)學(xué)中還有較多關(guān)于情志致郁的論述，如《素問·舉痛論》中“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”；《靈樞·本神》中“愁憂者，氣閉塞而不行”；《靈樞·本病論》中“人憂愁思慮即傷心”“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今。張介賓在《景岳全書》一書中提出“因病致郁”“因郁致病”的概念并詳細闡述其不同，并指出“郁由乎心”，認為本病病機核心為瘀血阻絡(luò)、氣機不暢。張璐在《張氏醫(yī)通》中提出，影響郁病發(fā)生的主要因素應(yīng)為氣郁，并提出“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，……郁之既久，火邪耗血”的觀點。外傷致腦功能損失、氣血上逆、心神失養(yǎng)、氣機失調(diào)皆為PSD 病機，其發(fā)生與氣郁、痰火、血瘀有關(guān)，但發(fā)展過程始終離不開肝郁[2]?！夺t(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》言“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀?！爆F(xiàn)代醫(yī)家一般將其歸為“郁證”的范疇，同時具有“因病致郁”的特征。郁證以氣為先，與肝關(guān)系最為密切，如肝失調(diào)達，則全身氣機疏泄失常，肝氣郁結(jié)而為病，證如《類證治裁·郁證》之觀點“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。

臨床上大部分卒中后患者會遺留有運動功能異常、感覺障礙、肢體麻木、僵硬等癥狀，部分患者難以接受身體上的障礙，進而出現(xiàn)心情壓抑等抑郁障礙的表現(xiàn)，此為七情過度刺激致肝失疏泄，無法調(diào)暢氣機，肝氣郁滯，從而出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒[3]。現(xiàn)代諸多醫(yī)家對卒中后抑郁的病因病機也有許多不同的認識，謝道俊教授認為卒中后抑郁發(fā)病與三焦功能有關(guān)，三焦功能失常則氣血生化無源，水液停滯，臟腑失養(yǎng)[4]。閆詠梅教授認為卒中后抑郁發(fā)病其本在肝熱，標在血瘀[5]。張春紅教授認為PSD 其病不應(yīng)只從臟腑立論，此病之根本為“腦神”，本病根本病機為“腦竅閉阻，神機不運”[6]。虢周科教授認為卒中后抑郁因情志不舒、憂慮起病，病變在腦，疾病過程中五臟氣血、陰陽相互影響，與五臟皆相關(guān)，但以肝為主[7]。

2 國醫(yī)大師韓明向?qū)ψ渲泻笥糇C的認識

吾師認為肝主疏泄，暢情志、調(diào)氣機，是為一身氣機之樞紐?！吨T病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》說：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！敝赋鰬n思會導(dǎo)致氣機郁結(jié)。金元時代，開始比較明確地把郁證作為一個獨立的病證加以論述。如元代《丹溪心法·六郁》已將郁證列為一個專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，肝的疏泄功能涉及了人體精神活動的多個方面，體內(nèi)氣血津液代謝、心肺脾胃等臟腑氣機升降失常都會影響肝的疏泄功能，肝若失疏泄則氣機郁結(jié)，氣郁而化火。吾師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗對卒中后抑郁的治療總結(jié)，認為卒中后抑郁病位在肝，氣郁乃其關(guān)鍵病機，其病多因氣郁化火而生。腦卒中后，元神失養(yǎng)，氣血逆亂或不足導(dǎo)致臟腑虛衰。朱丹溪曾言：“氣有余便是火?！比糁酗L(fēng)后兼情志抑郁，則氣郁化火發(fā)為卒中后抑郁。中風(fēng)病與郁證可先后出現(xiàn)，亦可相兼出現(xiàn)，但兩病常相互影響，共因氣機、內(nèi)熱而病，肝失條達、氣郁化火則病情更甚。吾師認為郁證除了與肝郁化火有關(guān)，還與脾失健運、心失所養(yǎng)，致臟腑陰陽氣血失調(diào)有關(guān)，故其病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎；病性除與肝郁，尚與淤血、痰濁有關(guān)。《臨證指南醫(yī)案·郁》所載的病例，均屬情志之郁，治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝熄風(fēng)、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發(fā)，并且充分注意到精神治療對郁證具有重要的意義，認為“郁證全在病者能移情易性”。因此遣方上既要注重郁證情志不舒、氣機不暢的特點，同時也要對中風(fēng)病后遺癥氣血瘀滯之特點進行治療[8]。故吾師從“氣”“火”著手，態(tài)靶結(jié)合，兼顧中風(fēng)后遺癥及精神調(diào)攝而施治。

3 丹梔逍遙散的方藥分析

丹梔逍遙散，又名八味逍遙散，方自《內(nèi)科摘要》[9]卷下，系《太平惠民和劑局方》中治療肝郁脾虛血弱證之名方逍遙散加梔子、牡丹皮而成，功為疏肝解郁、健脾和營，兼清郁熱[3]。癥見：潮熱，頰赤口干，頭痛目澀，自汗盜汗，心怔忡不寧等。方以柴胡為君藥，取柴胡疏肝解郁之效，以助條達肝膽，升發(fā)火郁；白芍，其味酸苦，性微寒，養(yǎng)血斂陰，可柔肝緩急，當歸味甘辛苦，性溫，可補血活血，兩藥合用，滋養(yǎng)肝木、養(yǎng)血柔肝，制約柴胡升提之力，丹皮退肌熱，梔子清內(nèi)熱，并引上焦心火下行；以上諸藥均為臣藥。薄荷疏散、解肝經(jīng)之熱，引諸藥入肝經(jīng)；干姜辛溫，可緩丹皮、梔子之寒涼，溫中助脾運化，辛散達郁；茯苓、白術(shù)、甘草強健脾氣，脾氣健則氣血生化有源，氣旺則血行，全方行氣不傷氣，甘草調(diào)和諸藥[10]。全方組方嚴謹，方義明確，共奏疏肝解郁、補氣行血、清熱健脾、養(yǎng)心安神之功，對于氣郁化火之郁證尤為適宜。

4 現(xiàn)代醫(yī)家對丹梔逍遙散的分析研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明丹梔逍遙散對于卒中后抑郁具有很好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為卒中發(fā)生時，機體會過度釋放腫瘤壞死因子-α、白介素-1β 等炎癥因子，誘發(fā)神經(jīng)細胞凋亡，加重腦損傷。同時抑郁癥的發(fā)病與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的下降或者缺乏、神經(jīng)元損傷、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等有一定的關(guān)聯(lián)，可與炎癥因子通路相互作用，引起神經(jīng)元異常，從而導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生。抑郁癥發(fā)病、進展過程與機體免疫激活相關(guān)細胞因子的釋放密切相關(guān)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散中的柴胡、當歸等中藥含有的黃酮類、酚類、苷類等物質(zhì)，有較強的抗抑郁活性，能夠有效抑制突觸前膜對5-HT、NE、DA 的再攝取，進而達到間接增加上述神經(jīng)遞質(zhì)含量的效果[12]。其中柴胡、白芍、梔子抗抑郁作用主要表現(xiàn)為影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，梔子、白芍也通過參與調(diào)節(jié)HPA 軸起到抗抑郁作用，同時梔子通過降低炎癥因子水平、刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌改善卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀[12-13]。宮文霞等[14]發(fā)現(xiàn)當歸作用于5-HT 受體靶點和增加神經(jīng)腦源性營養(yǎng)因子含量而起到抗抑郁的作用。當歸中的有效活性成分當歸多糖和丹皮有抗凋亡、抗氧化等作用，可起到抗腦缺血損傷的作用，當歸多糖還參與了促進血管生成、降低血腦屏障通透性等過程，可起到保護缺血性腦損傷的作用[15-16]。除此之外，雒明池等[17]發(fā)現(xiàn)柴胡-白芍藥對通過調(diào)節(jié)cAMP-CREB-BDNF 通路達到對CUMS 大鼠模型的抗抑郁作用。王業(yè)群等［18］、杜明明［19］研究也指出柴胡-白芍藥對是逍遙散中最重要的抗抑郁成分，能促進患者腦卒中后缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)，并可顯著緩解患者抑郁相關(guān)的癥狀。郭培才等[20]表示疏肝解郁法（如逍遙散）不僅可降低患者血清中Hcy 水平，還可減輕西藥帶來的不良反應(yīng)。

5 國醫(yī)大師對丹梔逍遙散的認識

韓老認為，本方重在條達肝木，并能調(diào)營血，扶中土，兼清郁熱，是解郁之良劑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“木郁則達之，遂其曲直之性?！贝酥^也?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”?！秲?nèi)經(jīng)》謂“木郁達之”，治療以應(yīng)條達肝氣為先，以使郁遏之氣開散，同時增健脾土，兼之患者氣郁日久，已生火熱，故吾師以丹梔逍遙散加減治療卒中后抑郁。方中柴胡條達肝木，疏肝解郁；當歸、白芍入方，一開一合，當歸、芍藥既可養(yǎng)血柔肝、滋養(yǎng)肝木，又能防止柴胡升散之過；炒白術(shù)入藥以行健脾養(yǎng)氣之效，既可實脾土御肝木之侮，亦可使營血生化有源；茯苓、甘草健脾益氣，使脾土強健、氣血生化有源；以茯神易原方茯苓，因“茯神抱木心而生，以此別于茯苓?！薄侗静萁?jīng)疏》云其功在寧心安神，同炒棗仁、合歡皮合用則養(yǎng)心安神助眠；薄荷佐助柴胡，疏肝郁，散郁熱；生姜可辛散郁滯之氣；牡丹皮入肝膽血分，清瀉血中伏火；梔子通行三焦，清熱利濕，瀉火除煩。諸藥合用，以水涵木，培土榮木，補虛泄實，以遂肝木之條達，共疏肝解郁、養(yǎng)血和營、滋陰降火、扶助脾氣之功。在臨床治療中需要緊抓肝郁化熱的病機本質(zhì)，不能只著眼于單一癥狀，只有這樣才能參透疾病的本質(zhì)，進而精準地指導(dǎo)臨證選方用藥，著眼于病證結(jié)合，治療上需采用疏肝清熱原則，再根據(jù)不同的表現(xiàn)加減藥物同病異治。

6 小結(jié)

吾師認為，郁有廣義狹義之分。廣義的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在內(nèi)。狹義的郁，即單指情志不舒為病因的郁。PSD 病位在肝，治療上應(yīng)以氣、火為主，兼顧卒中患者氣虛血瘀之特點，方取丹梔逍遙散，臨證時酌情加減，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，若肝郁及脾，脾失健運，加蒼術(shù)、炒薏苡仁健脾祛濕；若兼見失眠、不寐，加茯神、酸棗仁、遠志、珍珠母等安神定志；若肝氣犯胃，見胃失和降，呃逆噯氣，加甘松、白術(shù)醒脾健胃；若氣虛、乏力者，加黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣；若血虛、面色蒼白明顯者，加熟地黃、當歸、阿膠養(yǎng)血補血；若熱勢較甚，口苦，大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑；若肝火犯胃而見脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔；若肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝；若熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細數(shù)者，可去原方中當歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地黃、麥冬、山藥滋陰健脾，或改用滋水清肝飲養(yǎng)陰清火。根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)及其以情志內(nèi)傷為致病原因的特點，主要見于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔癥及焦慮癥等，另外，也見于更年期綜合征及反應(yīng)性精神病。該方除應(yīng)用于腦卒中后抑郁外，在乳腺小葉增生、月經(jīng)失調(diào)、膽囊炎、慢性胃炎、胃腸功能紊亂、心臟神經(jīng)官能癥、睡眠障礙等屬肝郁化火證者中也應(yīng)用較多。吾師根據(jù)臨床四診合參，辨證加減，經(jīng)驗豐富，療效顯著，值得臨床應(yīng)用。