萬廣宋 孫 閔 鄭燦磊 王 榮

（濟南醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 濟寧， 272067）

教書育人是教學(xué)的根本任務(wù)，治病救人、救死扶傷是醫(yī)生的天職。在講授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的同時，加強醫(yī)德教育成為教學(xué)亟待解決的問題[1]。

總書記的講話精神，以及醫(yī)生特有的神圣職業(yè)使命，都是醫(yī)學(xué)專業(yè)課程思政教學(xué)改革的強大動力。中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化凝聚著中華民族特有的精神基因，積淀著中華民族最深層的價值理念，呈現(xiàn)出強大的生命力、吸引力和號召力[2]。作為中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的代表，中醫(yī)學(xué)自古以來就主張以人為本，人文思想濃厚，如《素問·寶命全形論》：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”?！秱撨x讀》，是以醫(yī)圣張仲景所著的中國第一部臨床醫(yī)學(xué)專著《傷寒論》為基礎(chǔ)發(fā)展而來，屬于中醫(yī)學(xué)核心和經(jīng)典課程，蘊含豐富的思政教學(xué)素材。本文以《傷寒論選讀》課程思政教學(xué)改革中的醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)為目標(biāo)，梳理歸納醫(yī)患溝通賦予醫(yī)患雙方的實際意義，并總結(jié)醫(yī)學(xué)生在課程學(xué)習(xí)中存在的問題，提出改進措施。

1 醫(yī)患溝通的概念

醫(yī)患溝通是在疾病診治過程中醫(yī)患雙方圍繞疾病治療開展的溝通，涵蓋了疾病診斷、治療方法、預(yù)后調(diào)護、健康教育等各個方面。良好的醫(yī)患溝通是以患者為中心，減輕其心身痛苦[3]。醫(yī)患溝通能力的培育是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，是適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，培養(yǎng)合格醫(yī)生的需要[4]。林嵐等[5]認(rèn)為，良好的醫(yī)患溝通作用巨大，一是能減少患者的疑慮，提高治療效果；二是能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)療骨干力量，必須掌握過硬的醫(yī)患溝通能力。

2 張仲景時代的醫(yī)患溝通狀況

醫(yī)患溝通在中醫(yī)學(xué)中具有悠久歷史并且備受重視，以《素問·湯液醪醴論》為例，岐伯曰：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服，此之謂也”。病，指的是患者；工，指的是醫(yī)生。只有醫(yī)患雙方高度配合，才有可能制伏邪氣，使患者恢復(fù)健康。

中醫(yī)學(xué)發(fā)展到張仲景時代，醫(yī)患溝通仍在繼續(xù)。在《傷寒論·序》中，張仲景為我們還原了他所見到的部分醫(yī)患溝通場景，“相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察”。在張仲景看來，這種醫(yī)患溝通不過是“窺管而已”。在此基礎(chǔ)上，如果想達到高水平的治療效果，甚至是“視死別生”，則“實為難矣”。

有鑒于此，在繼承《素問》、《九卷》等著作學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上形成的《傷寒論》一書中，關(guān)于醫(yī)患溝通，張仲景進行了細(xì)致的演示和說明。在課程思政教學(xué)改革中，通過對《傷寒論》相關(guān)條文進行解析，梳理總結(jié)出醫(yī)患溝通賦予了醫(yī)患雙方如下實際意義。

3 醫(yī)患溝通對醫(yī)生的實際意義

3.1 避免誤診

正確診斷是最基本的醫(yī)德。能否做出正確診斷，除了受限于醫(yī)生醫(yī)療水平高低不同之外，還取決于醫(yī)患溝通的質(zhì)量。

原文第75 條中記載了這樣一次醫(yī)患溝通場景，“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此”。這位患者出現(xiàn)了不配合醫(yī)生的狀況，“教試令咳而不咳”，醫(yī)生判斷患者有“耳聾”的問題?！岸@”的原因，根據(jù)“未持脈時，病人手叉自冒心”，判斷患者是因為之前接受的發(fā)汗治法不當(dāng)，發(fā)汗過度耗傷清氣，導(dǎo)致清氣不足不能上充清竅進而清竅失養(yǎng)，出現(xiàn)“手叉自冒心”和耳聾，根本就沒聽清楚醫(yī)生的話，因此才不配合醫(yī)生做相關(guān)檢查，并非是患者主觀拒絕。設(shè)想，如果醫(yī)生將這種不配合理解為患者主觀拒絕，沒有進一步溝通，很可能就忽視了“耳聾”以及其背后發(fā)汗過度耗傷清氣的客觀存在，導(dǎo)致誤診。

在教學(xué)查房過程中，筆者曾經(jīng)遇到過此類現(xiàn)象。某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房，一老年女性患者，因中風(fēng)病住院，言語不甚流利，反應(yīng)相對遲緩。醫(yī)學(xué)生在對患者進行體格檢查之前，向患者說道“大娘您好，我現(xiàn)在需要對您進行查體操作，請您配合我一下”?；颊咭蛏眢w不便的原因，還未完成應(yīng)答的時候，醫(yī)學(xué)生便向帶教老師回復(fù)到，患者拒絕配合。這種現(xiàn)象反映出醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的掌握仍較為機械地停留在課堂環(huán)節(jié)，還沒有將患者作為真正“患病的人”去看待，不能將疾病對患者言語功能的影響考慮到醫(yī)患溝通中，以至于出現(xiàn)這種誤會。

患者的信息反饋，對我們排除疑似診斷有直接意義。比如在原文第340 條中，“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”。同樣是“手足厥冷”的癥狀，常見兩大原因，一是“結(jié)胸”，一是“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”，兩者差別較大。如果是“結(jié)胸”，患者會出現(xiàn)胸部“按之痛”的癥狀。經(jīng)過醫(yī)患溝通，患者主動排除掉“結(jié)胸”這個可能后，診斷“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”的準(zhǔn)確性就將極大提高。

3.2 及時調(diào)整治療方案

治療是一個過程，中間可能需要不斷調(diào)整治療方案，使之更加適合患者，是貫徹診斷的必要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)德教育中以人為本的直接體現(xiàn)。

患者體質(zhì)有強弱之分，病因有外感與內(nèi)傷的不同，甚至是內(nèi)外因夾雜致病，病機也常虛實并見，復(fù)雜的病因病機決定了治療方案有需要及時調(diào)整的可能。只有在患者對服藥效果做出及時準(zhǔn)確反饋的基礎(chǔ)上，對治療方案的及時調(diào)整才會順利實現(xiàn)。如原文第12 條“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”、第212 條“若一服利，則止后服”、第213 條“若一服，譫語止者，更莫復(fù)服”。在這些原文中，患者服用發(fā)汗、通下等祛邪方劑后取得良好療效，醫(yī)生根據(jù)這種反饋及時停藥，能祛邪而不傷正，體現(xiàn)了“中病即止”，還避免藥材浪費，減輕了患者的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.3 準(zhǔn)確預(yù)后增強患者信任

預(yù)后是對疾病將來發(fā)展趨勢的判斷，越是能夠準(zhǔn)確地預(yù)后病情，就越能增強患者對醫(yī)生的信任，進而提高醫(yī)患溝通質(zhì)量。

如在原文第30 條，師曰：“言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，后如師言”。醫(yī)生通過對患者脈象的分析，準(zhǔn)確地判斷了手足的癥狀變化，夜半時手腳會逐漸變得溫?zé)?，兩條腿也就能伸展開來。原文第187 條中，“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃。若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也”。面對太陰病感受外邪之后出現(xiàn)“脈浮而緩，手足自溫”的情況，醫(yī)生判斷有三種可能：小便不利者可能要發(fā)黃；小便利者可能不發(fā)黃；七八日后出現(xiàn)大便硬者是變化成了陽明病。這種準(zhǔn)確預(yù)后，一定是建立在高超的醫(yī)學(xué)專業(yè)水平和充分的醫(yī)患溝通前提之上，這也是張仲景被后世尊為“醫(yī)圣”的原因之一。

3.4 提高自身醫(yī)療水平

醫(yī)生的高超醫(yī)療水平，是實現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的基本條件，是貫徹醫(yī)德教育的基本保證?；颊叩貌『蟮陌Y狀、體征以及服藥后的反應(yīng)是客觀真實展現(xiàn)的，無法弄虛作假，需要醫(yī)生通過四診合參進行全面掌握。唯有如此，醫(yī)生才能更好地理解理論知識，提升自身醫(yī)學(xué)水平。以四診中的問診為例，關(guān)于口中感覺是一個細(xì)微問題，容易被忽視。在《傷寒論》中，關(guān)于口中感覺有第219 條“口不仁”與第304 條“口中和”的不同描述?！翱诓蝗省笔强谥懈杏X失常，黏膩不清爽，食不知味，言語不利[6]。“口中和”是口中不苦、不燥、不渴[7]。望診中也會有類似問題，如對第64 條“其人叉手自冒心”的觀察。“其人叉手自冒心”作為患者下意識的一個動作，不光醫(yī)生容易忽略，患者本人可能也不以為然。如果醫(yī)生能及時察覺這種看似無關(guān)緊要實則直指病機關(guān)鍵的特殊癥狀和體征，患者也將客觀感受坦誠相告，這將顯著提高醫(yī)患溝通的實際質(zhì)量，既豐富了醫(yī)生的四診資料，又精煉了診斷思路，自身醫(yī)療水平必將更上一個臺階。

4 醫(yī)患溝通對患者的實際意義

4.1 知曉服藥反應(yīng)

藥物作用于人體之后，通過對正邪斗爭的狀態(tài)進行調(diào)整，進而達到治病的目的。在這個調(diào)整過程中，部分患者可能會出現(xiàn)某些特殊感覺。提前知曉服藥反應(yīng)，避免危險狀況，是醫(yī)德教育的直接價值體現(xiàn)。

《尚書·說命上》記載“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”，大意是指服藥后若沒有發(fā)生瞑眩反應(yīng)，則疾病難以治愈[8]。在《傷寒論》中也有類似“瞑?！钡挠涊d，比如第46 條“服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”、第116 條“欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解”。這里的“發(fā)煩目瞑”“衄”和“煩”，都是服藥以后陽氣宣散的表現(xiàn)。

除“瞑?！敝?，《傷寒論》還記載了其他服藥反應(yīng)，比如原文第236 條中，茵陳蒿湯證，患者在服藥以后，可能會出現(xiàn)“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤”。此時，如果治療前已經(jīng)有充分細(xì)致的醫(yī)患溝通，患者已經(jīng)知曉可能會出現(xiàn)這種情況，就會減少甚至是避免出現(xiàn)緊張情緒，同時也對醫(yī)生的醫(yī)術(shù)更加信任，繼續(xù)堅持治療，從而使疾病漸漸向愈。

4.2 提高健康素養(yǎng)

“治未病”是中醫(yī)學(xué)特色內(nèi)容，包含豐富具體的健康素養(yǎng)。“上工治未病”與21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)目的調(diào)整的方向是完全一致的[9]。黨的十八屆五中全會作出“推進健康中國建設(shè)”的戰(zhàn)略決策，“全民健康”成為了社會經(jīng)濟優(yōu)先發(fā)展的重點領(lǐng)域[10]。提高健康素養(yǎng)，發(fā)揚“治未病”，能有效減少甚至是防止部分疾病發(fā)作，對于提高全民健康水平，緩解醫(yī)療和社會壓力無疑具有直接巨大幫助，體現(xiàn)的是醫(yī)德的社會價值。

《傷寒論》中，關(guān)于健康素養(yǎng)有生動細(xì)致的展示。原文第17 條，“酒客不喜甘”。對于長期飲酒的患者或者因飲酒而導(dǎo)致發(fā)病的患者，飲食方面需要注意避免攝入過多“甘”味，比如糖果糕點。原文第84 條，“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血”。久患淋證之人，需要避免參加容易導(dǎo)致人體出汗過多的活動，比如汗蒸。

4.3 倡導(dǎo)正確養(yǎng)生

養(yǎng)生自古就有，在現(xiàn)代社會漸趨流行，被患者廣泛認(rèn)可。中醫(yī)養(yǎng)生，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，強調(diào)心神統(tǒng)一、心神共養(yǎng)、修身養(yǎng)德。通過醫(yī)患溝通，讓患者去偽存真，正確養(yǎng)生，避免傷害身體，體現(xiàn)了醫(yī)德在健康教育中的現(xiàn)實意義。

以使用頻率較高的灸法為例，借灸火的熱力和藥物的作用達到溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、消瘀散結(jié)、防病保健等作用[11]。灸法之中，又以艾灸最為常見。艾葉具有辟穢化濁、溫經(jīng)透達性能，作用于機體的特定穴位，可以發(fā)揮經(jīng)絡(luò)的調(diào)整功能，振奮人體正氣[12]。但是，灸法畢竟偏于溫?zé)?，操作者必須明確掌握其注意事項。在《傷寒論》里，對于灸法的使用就有專門說明，比如第116 條“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆。追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”。陰虛血熱之人，誤行灸法，容易導(dǎo)致火熱灼傷血脈筋骨，損害健康，也就失去了養(yǎng)生的意義。

4.4 感受有溫度的醫(yī)療

有溫度的醫(yī)療在近年來的醫(yī)療活動中被越來越多地提及，是醫(yī)德教育中以人為本的生動展示。

新冠肺炎疫情期間，北京大學(xué)第一醫(yī)院援助武漢醫(yī)療隊在重癥病房的醫(yī)療救治中，通過談話溝通、寫愛心卡片等方式鼓勵患者，讓他們感受到了有溫度的醫(yī)療[13]。于河等[14]通過對25 位患者進行深入訪談，總結(jié)出患者重視醫(yī)生的態(tài)度和耐心細(xì)致的醫(yī)療服務(wù)過程，希望能夠和醫(yī)生進行良好、有效和足夠的溝通，希望醫(yī)生的態(tài)度良好，能夠耐心地給自己講解。這些都是有溫度的醫(yī)療應(yīng)該包含的必要內(nèi)容。

在《傷寒論》里，同樣有較多關(guān)于醫(yī)療溫度的記載。第391 條“吐利發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也”。第398 條“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。兩條原文，都是在提醒患者大病初愈之時，飲食宜清淡好消化，如因進食過于豐盛導(dǎo)致病情略有反復(fù)時可適當(dāng)“損谷”。這種源于生活實際的細(xì)致醫(yī)囑，借助一種家常式的口吻，拉近了醫(yī)患距離，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的溫度。

5 教學(xué)中存在問題及改進措施

5.1 原文語言理解困難

醫(yī)學(xué)生生源地遍及國內(nèi)天南海北，所處的語言環(huán)境差別較大。據(jù)調(diào)查顯示，目前醫(yī)學(xué)生普通話測試達標(biāo)的實際情況與目標(biāo)存在很大差距，很多學(xué)校的學(xué)生日常交流用地方語言[15]。在《傷寒論》中，也有部分張仲景生活環(huán)境的方言出現(xiàn)，如“中”“了了”“嘿嘿”等。當(dāng)今不同語言環(huán)境下成長起來的醫(yī)學(xué)生，學(xué)習(xí)具有一定方言特色且又經(jīng)過近兩千年歷史演變的《傷寒論》，尤其需要加強對語言的真實理解。面對不同語言環(huán)境的患者，在醫(yī)患溝通時，可以通過演繹模仿、比喻類比等必要形式，確認(rèn)語言的準(zhǔn)確含義，尤其是關(guān)于癥狀的描述，避免誤會和歧義，保證溝通的真實性和有效性。

5.2 臨床經(jīng)驗欠缺

醫(yī)學(xué)術(shù)語承擔(dān)醫(yī)學(xué)知識的教育普及功能，是醫(yī)生社會身份的標(biāo)記；合理、適度使用醫(yī)學(xué)術(shù)語也是醫(yī)患溝通中一種交際方式，是醫(yī)學(xué)社會化轉(zhuǎn)變的標(biāo)記[16]。醫(yī)學(xué)生處于學(xué)校理論學(xué)習(xí)階段，臨床經(jīng)驗不足，對于醫(yī)學(xué)術(shù)語的理解存在一定困難。比如小柴胡湯，原方以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。在《傷寒論》中，煎指的是將過濾掉藥物渣滓的藥液進行加熱濃縮的過程，不同于煮。而對于一般患者而言，煎藥則是將被水浸泡的中藥飲片進行加熱煮制。兩種方法原理不同。醫(yī)學(xué)生需要通過文獻引證、臨床調(diào)查等方式，明確《傷寒論》中方劑加工要求的實際情形，才能在醫(yī)患溝通中，準(zhǔn)確告知患者類似煎與煮等不同操作的具體方式，以便充分發(fā)揮方劑藥效，保證治療效果。

5.3 生活閱歷不足

醫(yī)學(xué)生處于青春年華，大多身體健康，加之學(xué)生時代長期處于學(xué)校學(xué)習(xí)環(huán)境，缺乏對疾病癥狀的直觀感受以及必要的社會閱歷。比如原文第167 條“病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者”，這種“連在臍旁”的“痞”是什么形狀？原文第196 條“蟲行皮中狀”，是哪種蟲，蟲行皮中到底是癢還是疼？原文第338 條“吐蛔”，吐之前又沒有其他征兆，能吐出多少蛔蟲？解決此類問題，需要醫(yī)學(xué)生多多體驗生活，勤于臨床觀察，以生活和臨床實際為基礎(chǔ)形象理解不同癥狀。

6 小結(jié)

醫(yī)患溝通是治療的基本前提，是醫(yī)學(xué)生走向臨床所必須掌握的一項基本能力，是醫(yī)學(xué)教育的必修內(nèi)容。以“醫(yī)患溝通”為目標(biāo)，通過開展《傷寒論選讀》課程思政教學(xué)改革，挖掘醫(yī)患溝通的內(nèi)容及其意義，總結(jié)其能夠幫助醫(yī)生避免誤診，及時調(diào)整治療方案，準(zhǔn)確預(yù)后增強患者信任，提高自身醫(yī)療水平；能使患者知曉服藥反應(yīng)，提高健康素養(yǎng)，正確養(yǎng)生，感受有溫度的醫(yī)療。最終，有利于共同構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，進而提高治療效果。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握和提高醫(yī)患溝通能力還存在一定問題，需要通過加強語言學(xué)習(xí)、增加臨床觀察、豐富生活閱歷的方法逐漸解決。