聶永霞

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科透析室，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

慢性腎衰竭終末期腎臟病變可對機(jī)體其他器官與系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，引起全身性的多種并發(fā)癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。慢性腎衰竭發(fā)生后由于腎功能降低導(dǎo)致不能及時排除體內(nèi)毒素，細(xì)胞代謝廢物在體內(nèi)逐漸累積，可造成水電解質(zhì)紊亂、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥[2]。血液透析是一種將血液中的毒素濾過以及物質(zhì)交換的過程，對機(jī)體代謝廢物具有良好的清除作用，同時物質(zhì)交換過程具有維持水電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡的作用[3]。然而，在維持性血液透析的過程中患者可能出現(xiàn)高磷血癥，可對其軟組織以及血管產(chǎn)生影響，增加患者死亡風(fēng)險。因此在血液透析患者的日常飲食中需要考慮患者的磷和蛋白質(zhì)的攝入量，實(shí)施低磷飲食，可使患者的血磷水平降低，減少高磷血癥的發(fā)生。在血液透析患者院外管理期間存在依從性較低的問題，導(dǎo)致低磷飲食管理的效果不佳。四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理是以計劃、行動、觀察、反思等四個階段的循環(huán)為基礎(chǔ)，包含居家、出院計劃等延伸護(hù)理內(nèi)容，是一種全面醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)護(hù)理模式。有研究發(fā)現(xiàn)，四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理可顯著提高院外患者的遵醫(yī)囑行為，提高護(hù)理效果[4]?；诖?，本研究對2021 年11 月—2022 年11 月收治的120 例慢性腎衰竭血液透析患者開展相關(guān)研究，探究低磷飲食結(jié)合四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理對慢性腎衰竭血液透析患者的效果，具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月—2022 年11 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的慢性腎衰竭血液透析患者120 例為研究對象，使用隨機(jī)抽簽法將其分為研究組和對照組，每組60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者及家屬均對該研究知情同意，均已簽署知情同意書。本研究通過內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

?

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②進(jìn)入慢性終末期腎衰竭（肌酐＞707μmol/L，腎小球?yàn)V過率＜10%），接受規(guī)律透析治療，無禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動性出血者；②存在嚴(yán)重感染性疾病者；③臨床資料存在部分缺失，收集不完整者；④有精神疾病或精神病史者；⑤存在其他嚴(yán)重疾病，病情變化不穩(wěn)定者，如惡性腫瘤、活動性肺結(jié)核等；⑥依從性極差，拒不配合研究者。

1.3 方法

對照組采用血液透析常規(guī)護(hù)理，包括血液透析治療期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行透析，密切觀察患者透析過程是否存在異常情況；血液透析治療間隙，給予認(rèn)知干預(yù)，制訂飲食計劃、用藥指導(dǎo)等措施。干預(yù)時間為6 個月。

研究組在對照組基礎(chǔ)上增加低磷飲食結(jié)合四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理：（1）建立四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理小組，由主治醫(yī)師、護(hù)士長以及?？谱o(hù)士組成，小組成員根據(jù)患者的臨床資料共同擬訂護(hù)理方案，并對后續(xù)護(hù)理工作進(jìn)行落實(shí)。（2）計劃：糾正以往護(hù)理方式，實(shí)施以患者為中心的護(hù)理模式。①加強(qiáng)院內(nèi)教育，在患者血液透析前以及結(jié)束后均開展口頭教育，透析前，告知血液透析治療的原理、作用、可能出現(xiàn)的癥狀、處理方法，告知患者如發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告護(hù)理人員。透析后，給予日常維護(hù)相關(guān)的宣傳手冊，告知患者日常維護(hù)對透析治療、疾病控制以及并發(fā)癥防控的重要作用，低磷飲食的重要性以及方法，制訂個體日常管理方案，并教會重點(diǎn)管理方法。②加強(qiáng)隨訪，電話隨訪1 次/周，了解患者的用藥情況，飲食情況，是否遵循指導(dǎo)開展飲食，并且強(qiáng)調(diào)低磷飲食的重要性。同時醫(yī)院相關(guān)科室開通24 h 咨詢電話，以方便患者及家屬隨時咨詢。隨訪后認(rèn)真填寫電話隨訪的結(jié)果，根據(jù)存在的問題考慮增加電話隨訪的次數(shù)，或安排1 次家庭隨訪。③隨訪管理工具，使用定期電話隨訪、家庭隨訪以及信息網(wǎng)絡(luò)平臺。通過微信建立交流平臺，實(shí)現(xiàn)患者及家屬與護(hù)理團(tuán)隊(duì)的隨時溝通，護(hù)理人員通過微信平臺發(fā)布與血液透析以及飲食相關(guān)的信息。充分利用家屬的作用，囑咐家屬對患者的日常飲食行為進(jìn)行監(jiān)督管理。④低磷飲食干預(yù)：了解患者的飲食情況，充分考慮患者的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣，制訂低磷飲食計劃，保證磷攝入量為800～1 000 mg/d。磷攝入量使用食物營養(yǎng)計算器軟件評估。告知患者及家屬不食用堅果、干豆、蛋黃等高磷食物，給予詳細(xì)的高磷飲食清單。根據(jù)體質(zhì)量計算患者每日蛋白質(zhì)的攝入量，根據(jù)患者的飲食偏好制訂食用蛋白、奶、魚、油脂谷物等的每日份數(shù)。制訂低磷蔬菜類清單，囑咐患者不可生食蔬菜。加強(qiáng)低磷飲食教育，形成正確的飲食觀念，糾正不良飲食行為。⑤心理疏導(dǎo)：由護(hù)理小組制訂心理引導(dǎo)方案，對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行正確評估，及時干預(yù)。干預(yù)方式包括傾聽法、轉(zhuǎn)移注意力法、信心建立法等。通過與患者交談，充分共情，引導(dǎo)患者說出內(nèi)心的想法，護(hù)理人員根據(jù)其內(nèi)心真實(shí)想法提供建設(shè)性意見，幫助消除悲觀、消極情緒。利用患者的愛好、適宜的活動等方式，轉(zhuǎn)移注意力，減少獨(dú)自思考的時間，讓其生活更加充實(shí)，從而對生活產(chǎn)生希望。分享以往成功案例，護(hù)理人員、家屬、親友給予鼓勵和關(guān)懷，幫助建立治療的信心。（3）行動：對計劃方案內(nèi)容于每次血液透析前后以及日常管理期間進(jìn)行宣教、實(shí)施，建立規(guī)律性隨訪支持，每月定期組織疾病知識、病友分享講座，使用多媒體以及情景模式讓患者充分認(rèn)識低磷飲食的重要性。家庭隨訪根據(jù)患者的情況增加，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的小組成員開展相關(guān)干預(yù)，解決患者存在的問題。電話隨訪1 次/周，家庭隨訪1 次/月。（4）觀察：觀察護(hù)理計劃的落實(shí)情況，并收集反饋信息。同時安排護(hù)理人員對信息進(jìn)行收集，掌握完成情況和效果。（5）反思：每周會議時對護(hù)理過程中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、討論，并完善護(hù)理方案。每月會議對本月工作進(jìn)行總結(jié)，對下月工作進(jìn)行計劃，修訂整理護(hù)理方案，并安排實(shí)施。干預(yù)時間為6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①磷代謝指標(biāo)：兩組患者護(hù)理前后抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理，送檢，使用全自動分析儀檢測血清甲狀旁腺激素（iPTH)、血磷（P）水平。iPTH 正常值：15～65 pg/mL；P 正常值：1.1～1.3 mmol/L。

②營養(yǎng)狀況：兩組患者護(hù)理前后使用全自動分析儀對其離心處理后的血清進(jìn)行檢測，包括血紅蛋白（HGB）、前白蛋白（PA）、清蛋白（Alb）水平。HGB 正常值：110～160 g/L；PA 正常值：208～360 mg/L；Alb 正常值：35～55 g/L。

③腎功能指標(biāo)：護(hù)理前后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，檢測血肌酐（SCr)、血尿素氮（BUN）水平。SCr 正常值：44～106μmol/L；BUN 正常值：2.5～6.4 mmol/L。

④自護(hù)能力：護(hù)理前后以問卷的形式評估自護(hù)能力，護(hù)理人員在患者家屬的幫助下完成評估，使用1979 年美國學(xué)者設(shè)計的自我護(hù)理能力評估量表（ESCA）評價，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.87。共包括4 個維度，分別為自我概念、自護(hù)知識、自護(hù)責(zé)任感以及自護(hù)技能，共包括43 個條目，每個條目為0～4 分，總分0～172 分，評分與患者的自護(hù)能力呈正比。

⑤生活質(zhì)量：護(hù)理前后以問卷的形式評估生活質(zhì)量，護(hù)理人員使用美國衛(wèi)生研究院提出并由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院漢化的簡明健康調(diào)查量表（SF-36）評估兩組患者的生活質(zhì)量，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.950，包括軀體、心理、角色、社會等方面的功能進(jìn)行評價，共100 分，評分與患者的生活質(zhì)量呈正比。

⑥并發(fā)癥：觀察兩組護(hù)理期間高磷血癥、磷代謝紊亂、腎性骨病等并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（高磷血癥+磷代謝紊亂+腎性骨?。├龜?shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后磷代謝指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組磷代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，研究組iPTH、P 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后磷代謝指標(biāo)比較 （±s，mmol/L）

表2 兩組護(hù)理前后磷代謝指標(biāo)比較 （±s，mmol/L）

?

2.2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較

護(hù)理前，兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組HGB、PA、Alb 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較 （±s）

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較 （±s）

?

2.3 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組BUN、SCr 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

?

2.4 兩組護(hù)理前后自護(hù)能力與生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組ESCA 評分、SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組ESCA 評分、SF-36 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理前后自護(hù)能力與生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表5 兩組護(hù)理前后自護(hù)能力與生活質(zhì)量比較 （±s，分）

?

2.5 兩組護(hù)理期間磷代謝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比

研究組護(hù)理期間磷代謝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組護(hù)理期間磷代謝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

慢性腎衰竭對機(jī)體的危害較為嚴(yán)重，可使機(jī)體細(xì)胞代謝廢物不能正常排出體外，毒素物質(zhì)逐漸累積，導(dǎo)致尿毒癥等疾病的發(fā)生，并且可累及全身組織器官，導(dǎo)致死亡[6]。慢性腎衰竭對健康的危害較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步喪失，促進(jìn)疾病進(jìn)展。目前，血液凈化是慢性腎衰竭的首選治療方案，可減少患者體內(nèi)的毒素物質(zhì)，阻礙尿毒癥的進(jìn)展，減少對身體器官功能造成的損傷[7]。據(jù)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分慢性腎衰竭患者存在對低磷飲食的認(rèn)知缺乏狀況，不注重飲食管理[8]。含磷飲食的攝入可導(dǎo)致患者體內(nèi)的磷含量進(jìn)一步增加，血磷水平過高，進(jìn)而導(dǎo)致病情進(jìn)展、惡化，在血液透析期間引發(fā)磷代謝紊亂，可對血管平滑肌細(xì)胞的鈣化起到促進(jìn)作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[9]。

磷是人體必需的物質(zhì)，磷代謝在機(jī)體活動中具有重要作用，主要由腎臟排出，而慢性腎衰竭患者的腎功能較弱或喪失，體內(nèi)的磷含量也就大量累積，可誘發(fā)腎性骨病、甲亢等并發(fā)癥[10]。有研究表明，低磷飲食可有效控制患者磷攝入量，對血液透析治療以及腎功能均有促進(jìn)作用[11]。但是在慢性腎衰竭患者的常規(guī)管理中，是一種較為單一的隨訪干預(yù)手段，對患者及家屬的認(rèn)知以及依從性的影響不足，從而使低磷飲食的實(shí)施效果不理想。基于四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理是一種新型全面醫(yī)療服務(wù)的護(hù)理管理模式，其中包括了出院計劃、家庭護(hù)理以及個性化服務(wù)等多項(xiàng)內(nèi)容，可顯著增加患者的遵醫(yī)囑行為。本研究結(jié)果中，研究組磷代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示在慢性腎衰竭血液透析患者的低磷飲食管理中實(shí)施四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理能夠顯著改善腎功能，提高磷代謝水平，改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。唐秀[12]研究表明，延伸護(hù)理能夠在極大程度上提高患者的認(rèn)知水平，提高依從性，改善營養(yǎng)狀況，與本研究結(jié)果一致。

四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理主要通過計劃、行動、觀察、反思四個階段的良性循環(huán)，提高患者及家屬的依從性，改善患者身體各方面指標(biāo)，從而緩解不適癥狀。本研究結(jié)果中，研究組的ESCA 評分、SF-36 評分均高于對照組（P＜0.05）。提示應(yīng)用四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理不僅能改善患者腎功能，還能夠顯著提高其自護(hù)能力，提高生活質(zhì)量。石娟娟等[13]研究表明，在慢性腎衰竭患者血液透析的管理中，應(yīng)用四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理可彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理方式的不足，有效確保院外患者保持較高的依從性，改善腎功能，提高生活質(zhì)量，并且患者的認(rèn)可程度較高，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理期間與磷代謝相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示低磷飲食結(jié)合四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理可預(yù)防磷代謝紊亂以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。低磷飲食是慢性腎衰竭患者血液透析護(hù)理的重要內(nèi)容，可減少日常飲食中的磷攝入，從而避免患者體內(nèi)磷含量過高，減少磷代謝異常的發(fā)生，從而預(yù)防多種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。黃夏赟[14]研究表明，對血液透析伴高磷血癥的患者實(shí)施低磷飲食干預(yù)可顯著改善磷代謝紊亂癥狀。而本研究在低磷飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上結(jié)合四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理，可進(jìn)一步增強(qiáng)低磷飲食的效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，低磷飲食結(jié)合四項(xiàng)行動法延伸護(hù)理有利于慢性腎衰竭血液透析患者正常磷代謝，改善腎功能與營養(yǎng)狀態(tài)，提高自護(hù)能力與生活質(zhì)量，同時預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床應(yīng)用價值。