孔 圳，鐘華，劉永強，孫永建，楊少錚，紀悅倫，吳偉平

1南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510920；2南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童骨科，廣東 廣州510630

髖部骨折在兒童及青少年各類型骨折中比較少見，占兒童所有骨折的0.3%～0.5%，通常發(fā)生于高能量損傷［1,2］。關(guān)于兒童及青少年髖部骨折分型，目前最常用的是Delbet 分型，由Delbet 首次提出并得到推廣和廣泛認可［3］。Delbet Ⅱ型和Ⅲ型骨折約占所有髖部骨折的3/4以上，是臨床上最常見的骨折類型［4］。此類骨折既往治療方式以牽引、制動等保守治療為主，治療周期長，并發(fā)癥多。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的觀念已成為主流。對于手法復(fù)位可以達到解剖復(fù)位的患者，首選閉合復(fù)位內(nèi)固定，但對于手法復(fù)位效果不確切的患者，選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定還是切開復(fù)位內(nèi)固定更有優(yōu)勢，仍存在較大爭議［5］。通過文獻檢索未見有針對DelbetⅡ、Ⅲ型兒童及青少年髖部骨折手術(shù)效果的比較研究。此二種分型的骨折，占比高、治療難度大，更具有代表性和可比性。

本文通過對42例DelbetⅡ、Ⅲ型兒童及青少年髖部骨折的病例資料進行回顧性研究，對相關(guān)數(shù)據(jù)的匯總分析，評價閉合及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果和相關(guān)并發(fā)癥情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究共納入了南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院2013年1月～2022年1月收治的DelbetⅡ、Ⅲ型兒童及青少年髖部骨折患者42例。年齡2～15歲，平均8.20±3.23歲。其中男24例，女18例；右側(cè)24例，左側(cè)18例；Delbet骨折分型Ⅱ型22例、Ⅲ型20例；35例為高能量損傷（如墜落傷、車禍傷），7例為低能量損傷（如摔傷）；13例合并其他部位損傷，包括顱腦外傷、腹部外傷、同側(cè)股骨下段骨折、對側(cè)股骨干骨折、骨盆骨折、肺挫傷、肝挫傷等。髖部骨折采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療19例，切開復(fù)位內(nèi)固定治療23例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2021-CSGK-K-002），患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤16周歲的兒童及青少年新鮮髖部骨折；DelbetⅡ、Ⅲ型髖部骨折；采用內(nèi)固定術(shù)治療；隨訪時間大于12月。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞16周歲髖部患者；DelbetⅠ、Ⅳ型髖部骨折；采用保守治療的患者；隨訪時間不足12月；病理性骨折的患者；合并其他影響手術(shù)及骨折愈合的內(nèi)科疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下行手術(shù)治療。首先置牽引床上試行閉合復(fù)位?；贾珒?nèi)旋內(nèi)收，C型臂X線機透視，若復(fù)位達到解剖復(fù)位。則予患側(cè)常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)皮自股骨大轉(zhuǎn)子下平行置入2～3枚1.5 mm、2.0 mm克氏針或4.0 mm空心螺釘固定骨折，術(shù)后于內(nèi)收肌旁穿刺抽吸關(guān)節(jié)積血予關(guān)節(jié)腔減壓。若試行閉合復(fù)位1次達不到解剖復(fù)位，則行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

切開復(fù)位采用Watson-Jones入路，于股骨近端前外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，直視下行股骨頸骨折復(fù)位，復(fù)位須達到解剖復(fù)位，然后平行置入2～3枚1.5 mm、2.0 mm克氏針或4.0 mm空心螺釘固定骨折。所有置針或釘盡量不穿過近端骺板，若DelbetⅡ型骨折固定欠牢固，必要時穿過骺板，以達到固定牢固。術(shù)中常規(guī)透視驗證復(fù)位情況。記錄每例患者手術(shù)時間。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)行抗生素預(yù)防感染，所有患者術(shù)后均需行石膏或支具固定患肢4～6周。2～3個月指導(dǎo)患者部分負重行走。術(shù)后1、3、6、12個月返院復(fù)查X片，隨訪時間至少12月。根據(jù)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)記錄愈合時間［6］：①骨折處無壓痛叩痛；②髖關(guān)節(jié)活動無不適感；③骨折線消失，骨小梁通過骨折端；④獨立行走超過3 min，且不少于30步。功能評價采用目前應(yīng)用最為廣泛的Ratliff分級標(biāo)準(zhǔn)［7］：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動基本正常，沒有或微不足道的疼痛，日常活動正常，X線片示股骨頸形態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)活動受限＜50%，偶有輕度疼痛，活動正常。X線片示股骨頸嚴重畸形，股骨頭輕度壞死；差：髖關(guān)節(jié)受限＞50%，持續(xù)疼痛，活動受限，X線片示股骨頭嚴重壞死，關(guān)節(jié)融合及退行性關(guān)節(jié)炎。統(tǒng)計骨骺早閉及股骨頭壞死（AVN）病例數(shù)，并作出比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

基于實際情況和研究目的，結(jié)合文獻類似研究，根據(jù)前期已有數(shù)據(jù)確定最小樣本量40例，樣本量越大，統(tǒng)計功效越高。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本均數(shù)的t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DelbetⅡ、Ⅲ型兒童及青少年髖部骨折患者42例均獲得隨訪，隨訪時間13～84月，平均36.04±8.23月。所有患者年齡2～15歲，平均8.19±3.23歲。其中男24例，女18例；Delbet骨折分型Ⅱ型22例、Ⅲ型20例。閉合復(fù)位內(nèi)固定治療19例，切開復(fù)位內(nèi)固定治療23例。兩組病例在性別、年齡、患側(cè)、分型、致傷原因方面具有可比性（表1）。閉合復(fù)位內(nèi)固定的時間較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)少（P＜0.05）。所有病例均獲得滿意愈合，兩組病例愈合時間未見明顯差異（P＞0.05）。所有患者髖關(guān)節(jié)功能總體優(yōu)良率92.86%。兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組共發(fā)生骨骺早閉7例，股骨頭壞死病例3例（DelbetⅡ型1例，DelbetⅢ型2例），兩組無明顯差異（P＞0.05，表2）。典型病例（圖1、2）。

表1 兩組兒童及青少年髖部骨折患者在性別、年齡、患側(cè)、Delbet分型、致傷能量方面的比較Tab.1 Comparison of gender,age,affected side,Delbet classification,and injury energy between the two groups

表2 兩組兒童及青少年髖部骨折患者在手術(shù)時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨骺早閉發(fā)生率、股骨頭壞死發(fā)生率方面的比較Tab.2 Comparison of operation time,fracture healing time,rate of excellent and good hip joint function,and incidences of premature epiphyseal closure and femoral head necrosis between two groups

3 討論

3.1 兒童股骨頸骨折的特點

兒童及青少年股骨頸的前傾角、頸干角大，股骨頸光滑致密，有機質(zhì)含量高，不易發(fā)生骨折，因此股骨頸骨折的發(fā)病率較成人低。另外，兒童及青少年股骨頸的血供較成人明顯不同。Kim等［8］研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長股骨頭的血供逐漸減少。骺板在童年到青少年時期將股骨頸與骨骺的血供分開，因此這個時期兒童髖部骨折更容易發(fā)生股骨頭壞死。

骨折分型對于治療有指導(dǎo)意義，目前最常用的兒童及青少年髖部骨折分型為Delbet分型，由Delbet 首次提出并由Colonna 推廣［9］。Delbet Ⅱ型和Ⅲ型骨折約占所有兒童髖部骨折的四分之三以上，是臨床上最常見的骨折類型［4］。因此本研究僅針對DelbetⅡ、Ⅲ型兒童及青少年股骨頸骨折進行了研究。Khatib等［10］的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析納入了231例小兒股骨頸骨折，也報道了超過50%的病例中出現(xiàn)DelbetII型。在本研究中，Delbet II型骨折也是病例最多的骨折類型。

3.2 DelbetⅡ、Ⅲ型兒童及青少年髖部骨折的手術(shù)治療

目前，兒童及青少年骨折的最佳治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是有一點是明確的，即力求穩(wěn)定的解剖復(fù)位對于減少并發(fā)癥具有顯著效果。是否采取保守治療或者手術(shù)治療，應(yīng)該由骨折移位程度及穩(wěn)定性來決定。至于采用閉合復(fù)位內(nèi)固定還是切開復(fù)位內(nèi)固定方案，亦沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有一些研究［5,11］認為，切開復(fù)位內(nèi)固定可以更好的解剖復(fù)位，減少AVN的發(fā)生。AlKhatib［10］對231例兒童及青少年股骨頸骨折的資料進行了Mate分析后認為，閉合復(fù)位與切開復(fù)位的治療效果未見明顯差異。在這一點上與我們研究結(jié)果是相同的。因此，我們認為，在解剖復(fù)位的前提下，切開復(fù)位內(nèi)固定與閉合復(fù)位內(nèi)固定在骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥等方面沒有明顯的差異。Wang［12］回顧性地分析了177名股骨頸骨折兒童接受手術(shù)治療后的效果，認為骨折不愈合等并發(fā)癥的危險因素是嚴重的初始移位、復(fù)位質(zhì)量差以及X線正側(cè)位片上存在內(nèi)側(cè)或后側(cè)粉碎性骨折。因此，我們認為解剖復(fù)位才是兩種手術(shù)方式治療的重點，這也是本研究的意義所在。

不少學(xué)者如Wu［13］、AlKhatib等［10］認為，股骨頸骨折后，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力可達到正常值的5倍以上，嚴重影響骨折愈合及血液供應(yīng)，應(yīng)該及早進行關(guān)節(jié)囊切開或穿刺抽吸以達到減壓的目的。關(guān)節(jié)囊減壓是治療早期AVN最常用的方法之一，然而也有少部分學(xué)者［1］認為，文獻未能顯示早期髖關(guān)節(jié)減壓在減少骨壞死發(fā)生率方面的作用。盡管如此，我們還是在兩組手術(shù)中均進行了關(guān)節(jié)囊減壓治療。對于內(nèi)固定的選擇目前以克氏針及空心螺釘為主?？耸厢樤靸r低、直徑小，對骨及骺板損傷小，但是也更容易退釘及斷裂?？招穆葆斠蛑睆捷^大且具有抗退釘?shù)穆菁y結(jié)構(gòu)，更具穩(wěn)定性及牢固性，但它也更容易損傷骺板、形成骨橋。因此，筆者推薦若骨折穩(wěn)定性較好首選直徑≤2 mm的克氏針固定。若對于穩(wěn)定性較差的骨折建議采用空心螺釘固定。在保證骨折端加壓和穩(wěn)定的前提下，內(nèi)固定物盡量不穿越近端骺板。若需內(nèi)固定物穿過骺板，首選對其損傷較小的克氏針。內(nèi)固定必須通過股骨近端骺板才能獲得初始穩(wěn)定性時，首選保證內(nèi)固定穩(wěn)定性，而不是考慮骺板的生長潛能［14］。

3.3 兒童髖部骨折的并發(fā)癥

兒童髖部骨折的并發(fā)癥包括骨骺早閉、AVN、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮、骨不連、股骨頭骺滑脫等。在本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)主要的并發(fā)癥為骨骺早閉和AVN。據(jù)報道骨骺早閉發(fā)生率可達到20%，可引起雙下肢不等長、股骨頸短縮畸形、髖內(nèi)外翻畸形、股骨頸狹窄及臀中肌無力等繼發(fā)并發(fā)癥，嚴重影響患兒生長發(fā)育和生活質(zhì)量［15］。本組病例骨骺早閉的發(fā)生率為16.7%，嚴格意義上講骨骺早閉均伴有不同程度的下肢短縮，但在本組病例未表現(xiàn)出明顯下肢短縮，可能與發(fā)生骨骺早閉的患者年齡較大有一定的關(guān)系。分析骨骺早閉的原因，有研究認為［16］，骨骺早閉與股骨近端骺板耐低氧缺血環(huán)境的能力和股骨近端骺板血供的不同有關(guān)。也就是說，患者在不同的年齡段骺板的耐缺血缺氧的能力和骺板的血液供應(yīng)情況不同。除此之外，機體遭受暴力時骺板承載的過大應(yīng)力負荷導(dǎo)致軟骨細胞受損，從而導(dǎo)致其凋亡或者壞死也可能是骺板早閉的原因之一［17］。筆者認為，本研究兩組患者在骨骺早閉方面無明顯差異，說明切開復(fù)位并未損傷血運對骺板造成影響，或者暴力造成軟骨細胞受損可能是其產(chǎn)生的最重要原因。

AVN是一種罕見且嚴重的兒童骨科疾病，其發(fā)生的原因是多方面的。有研究認為［7,18］，多種獨立因素可能在兒童AVN的發(fā)生發(fā)展中起作用，預(yù)后不應(yīng)基于單一因素。Ziebarth［19］也認為AVN的發(fā)生是由于創(chuàng)傷本身、反復(fù)閉合復(fù)位或者股骨頭血管繼發(fā)損傷等因素導(dǎo)致的，因此在保證解剖復(fù)位的前提下需盡可能減少術(shù)中損傷。我們兩組病例術(shù)中若一次閉合復(fù)位達不到解剖復(fù)位則行切開復(fù)位，其目的就是盡量減少反復(fù)復(fù)位造成的股骨頭血供的損傷。Schneidmueller［17］同樣認為可以通過術(shù)中保護股骨頸的血管避免AVN的發(fā)生，并建議通過了解可控的風(fēng)險因素來降低AVN的發(fā)生。筆者認為這些可控的風(fēng)險因素包括復(fù)位質(zhì)量、復(fù)位時機、術(shù)中損傷、內(nèi)固定的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)囊減壓等，不可控的風(fēng)險因素包括患者年齡、移位程度、骨折類型及髖關(guān)節(jié)周圍血供損傷情況等。該組病例中我們在遇到AVN發(fā)生時，仍然對保髖治療進行了嘗試。

總之，手術(shù)治療DelbetⅡ、Ⅲ型兒童及青少年髖部骨折的觀念得到普遍認同。本研究閉合復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果相當(dāng)，預(yù)后較好。但在病例數(shù)量、研究方法等方面存在一定的局限性。大規(guī)模的前瞻性隊列研究勢必會增加研究的可信性。